课件：直肠癌切除术式.ppt

,直肠位于盆腔的后部，平第3 骶椎,上接乙状结肠，下穿盆膈至尾骨平面与肛管相连并开口于肛门，全长12 15 cm，其中肛管3 3.5 cm，直肠9 12 cm。临床以腹膜返折为界，分上段直肠和下段直肠。,2019,-,1,直肠及肛管的动、静脉血供均以齿状线为界。动脉: 直肠上动脉(肠系膜下动脉发出) 直肠中动脉(髂内动脉发出) 骶中动脉(腹主动脉下段发出) 肛门动脉(直肠下动脉以及由阴部内动脉发出)。 静脉: 以齿状线为界线, 分直肠上静脉丛和直肠下静脉丛。,2019,-,2,直肠周围的自主神经包括交感神经和副交感神经。术中剥离直肠侧韧带过于广泛可损伤盆神经丛，引起排尿、勃起等功能障碍（紧贴直肠侧壁外1 2 cm 的范围内剥离相对安全)。术中切断直肠中动脉出血过多可造成造成术后患者排尿及性功能障碍(术野模糊，很难辨认及保留骨盆神经丛) 。,2019,-,3,直肠系膜包绕直肠周围的脏、壁腹膜之间，包括供应直肠的血管、盆腔的自主神经、淋巴系统的淋巴管和淋巴结以及脂肪结缔组织。直肠系膜的存在使盆腔的脏层和壁层之间构成了一个外科平面，且直肠癌浸润通常局限于此范围内。,2019,-,4,直肠癌浸润扩散的三个方向，肠壁的深层，环状浸润，纵轴浸润。研究证实沿纵轴向直肠远侧浸润发生概率极小（保肛理由）。环状浸润的速度约为每半年浸润管壁1/4 周，约1 2 年/ 周。研究显示直肠癌向远侧肠壁浸润距离超过2 cm 的概率约低于3%, 因此，目前国际上将直肠癌根治术时远侧肠段切缘最小范围限定在距癌灶下缘2 cm。,2019,-,5,直肠癌的淋巴转移三个方向：向上、向侧方和向下。研究显示腹膜返折以上的直肠癌淋巴扩散只向上，而不向下和侧方；位于腹膜折返以下的直肠癌淋巴扩散也只有极少数向下扩散（保肛手术理论基础）。研究显示如无临床可疑转移的淋巴结，不推荐扩大的淋巴结清扫术。并且，NCCN 专家组一般也不建议淋巴结的清扫范围超出切除区域（如至髂血管旁淋巴结分布区），除非临床怀疑有转移。,2019,-,6,2019,-,手术方式,低位-距肛门5cm以内,中位-距肛门5cm10cm,高位-距肛门10cm以上,直肠癌,7,2019,-,术式选择,（1）局部切除,（2）腹会阴联合直肠癌根治术（Miles）,（4）经腹直肠切除、近端造口、远端 封闭手术（Hartmann),（3）经腹直肠癌切除术（Dixon）,8,1.局部切除术 完整切除肿瘤及周围1cm的全层肠壁。 切除条件： 组织学类型为高、中分化腺癌； 分期为T1或T2； 肿瘤距肛缘8cm以内；肿瘤直径小于2.5cm；占肠壁周径小于30%； 无血管淋巴管神经浸润；无淋巴结肿大。 切除癌肿邻近和在此平面以上的淋巴组织,即可达到根治目的,手术有保留肛括约肌的可能。直肠下段癌的淋巴转移虽主要也是向上,但同时尚有横向转移至髂内淋巴结和闭孔淋巴结的可能,根治性手术需包括直肠肛管周围组织和肛提肌,故无法保留肛括约肌。,2019,-,9,2019,-,2. Mile氏手术(Abdominal Peritonium Resection,APR)： 1908年mile提出经腹会阴术式切除直肠癌,多用 于肿瘤下缘距肛缘 6cm者、腹膜反折以下的直肠癌。切除范围：乙状结肠远端、全部直肠、肛提肌、坐骨直肠窝内脂肪、肛管及肛门周围约5cm直径的皮肤、皮下组织及全部肛管括约肌。于左下腹性永久性结肠造口。 （1）优点：彻底切除原发灶和区域淋巴结 （2）缺点：永久性腹壁人工肛门,10,3. Dixon手术( Lower Anterior Resection, AR) 1939年Dixon提出骶前吻合保肛手术, 主要依据： (1) 直肠癌横向转移较少, 特别腹膜反折以上区域 (2) 向下转移也较少, 故可选择性保留肛门括约肌 一般要求肿瘤距齿状线5cm以上（距肛缘12cm以上），远端切缘距肿瘤下缘2cm以上。 切除乙状结肠和直肠大部,游离腹膜反折部下方的直肠,在腹膜外吻合乙状结肠和直肠切端。可保留部分下段直肠和完整的肛管、肛门内外括约肌及其支配神经和肛提肌，是目前各种直肠癌根治术中保留肛门后控制排便功能最为满意的手术。但若癌肿体积较大,并已浸润周围组织,则不宜采用。,2019,-,11,2019,-,12,2019,-,血供,13,Dixon手术主要流程,分离乙状结肠系膜根部 分离、结扎肠系膜血管 分离直肠前、后间隙 切断乙状结肠系膜 切除病变肠段 乙状结肠直肠端端吻合,2019,-,14,4.Hartmann手术 经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭的手术。进行上段拉出体外造口，中段（肿瘤所在部位）切除，下段（肿瘤以下至肛门处）封闭的手术方式。 因创伤较小、病人容易耐受而适用于因全身一般情况差，不能耐受Miles手术或一般条件较差如急性梗阻不宜进行Dixon手术的直肠癌病人。,2019,-,15,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 资料仅供参考，实际情况实际分析,感谢您的观看和下载,The user can demonstrate on a projector or