课件：支气管肺癌课件.ppt

创伤外科 匡如,原发性支气管肺癌,2019,-,1,概念,原发性支气管肺癌 （primarybronchogenic carcinoma） 简称肺癌（lung cancer），肿瘤细胞源于支气管粘膜上皮，常有区域性淋巴结和血行转移，早期常有刺激性咳嗽、痰中带血等呼吸道症状，病情进展速度与细胞的生物学特性有关。,2019,-,2,一、概述,肺癌是最常见的恶性肿瘤之一 癌症死亡第一位 全世界每年有138万新病例：女性：39万 男性：99万 每年98.9万人死于肺癌 芬兰、英国、美国发病率下降 我国：肺癌死亡率第三位 发病年龄4575岁；男：女=2.3：1， 平均五年生存率1020%，最好可达40%,2019,-,3,二、病因和发病机理,2019,-,4,二、病因和发病机理,2019,-,5,二、病因和发病机理,2019,-,6,二、病因和发病机理,2019,-,7,三、病理和分类,按部位分:,2019,-,8,三、病理和分类,2019,-,9,三、病理和分类,1.鳞状上皮细胞癌（鳞癌）： 最常见，占40%50%； 多见于老年男性，与吸烟关系 密切； 2/3为中央型；痰检易于阳性。 生长缓慢，转移晚，手术机会多 5年存活率较高 对放疗化疗较敏感,2019,-,10,鳞状上皮细胞癌（鳞癌）,2019,-,11,三、病理和分类,2.腺癌： 发病率增加。 年龄较小，女性多见。 多为周边型。 早期一般没有症状，多为X线发现（球型病变）。 生长较缓慢。 血行转移早，淋巴转移晚。 对放疗、化疗敏感性低,2019,-,12,三、病理和分类,3.大细胞未分化癌（大细胞癌） 恶性度较高，占10% 转移比小细胞癌晚， 手术机会相对较大,2019,-,13,发病率15-20%。 年龄较轻，40左右。 男性多，与吸烟有关。 大多为中央型。 恶性程度高，生长快。淋巴和血行转移早且广泛。 对放疗、化疗较敏感。 预后最差。,4.小细胞未分化癌（小细胞癌） Small cell lung cancer,2019,-,14,小细胞未分化癌（小细胞癌）,2019,-,15,四 临床分型,1. 小细胞肺癌 2. 非小细胞肺癌,2019,-,16,转移途径,2019,-,17,转移途径,直接扩散 Direct spread 癌肿沿支气管壁向支气管腔内生长管腔部分或完全阻塞。 癌肿向外侵及临近肺组织穿越叶间裂侵及其它肺叶。 癌肿不断生长侵及胸内其它组织和器官。,2019,-,18,转移途径,淋巴转移 癌细胞-淋巴道段、叶支气管周围淋巴结肺门、隆突下淋巴结纵隔支气管旁锁骨上前斜角肌和颈部淋巴结。 淋巴道转移多发生在同侧也可在对侧（称交叉转移） 癌肿侵及胸壁、膈肌 a: 腋下淋巴结；b: 腹主动脉旁淋巴结,2019,-,19,转移途径,血行转移 是肺癌的晚期表现,病人预后差。 腺癌，小细胞癌血行转移较鳞癌更为常见。 癌细胞肺V左心大循环全身（肝、骨骼、脑、肾上腺多见）,2019,-,20,临床表现 Clinical Presentation,肺癌的临床表现与其部位、大小、类型、发展的阶段、有无并发症或转移有密切关系。有515的患者于发现肺癌时无症状。主要症状包括以下几方面。,2019,-,21,（一）由原发肿瘤引起的症状,1.咳嗽（45%75%） 常见的早期症状 肿瘤在气管内 刺激性干咳或少量粘液痰 肺泡癌 大量粘液痰 远端支气管狭窄 咳嗽加重， 多为持续性，高音调金属音，特征性的阻塞性咳嗽。 继发感染 痰量增加，粘液脓性,2019,-,22,（一）由原发肿瘤引起的症状,2.咯血（27%57%） 中央型癌多见，痰中带血或间断 血痰。 3.喘鸣：约有2%患者出现。 4.胸闷、气急 5.体重下降 6.发热,2019,-,23,（二）肿瘤局部扩散引起的症状,1.胸痛 25%50%患者可有胸痛。 2.呼吸困难：吸气性呼吸困难 3.咽下困难 4.声音嘶哑（2%18%）,2019,-,24,（二）肿瘤局部扩散引起的症状,5.上腔静脉压迫综合征 头面部、颈部和上肢水肿，胸前部淤血、静脉曲张，可有头痛、 头昏、眩晕。,2019,-,25,（二）肿瘤局部扩散引起的症状,6.Horner综合征 位于肺尖部的肺癌称上沟癌，可压迫颈部交感 神经引起。患侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内 陷、同侧额部与胸壁无汗或少汗。,2019,-,26,（二）肿瘤局部扩散引起的症状,Horner综合征,2019,-,27,（二）肿瘤局部扩散引起的症状,Horner综合征,2019,-,28,（二）肿瘤局部扩散引起的症状,7.臂丛神经压迫综合征 肿瘤压迫臂丛交感神经引起。患侧上肢 麻木、无力、火灼样疼痛、夜间重。,2019,-,29,（三）远处转移引起的症状,肺癌转移至脑、中枢神经系统时，可发生头痛、呕吐、眩晕、复视、共济失调、脑神经麻痹、一侧肢体无力甚至半身不遂等神经系统症状。严重时可出现颅内高压的症状。 转移至骨骼，特别是肋骨、脊椎骨、骨盆时，则有局部疼痛和压痛。 转移至肝时，可有厌食，肝区疼痛，肝肿大、黄疸和腹水等。 肺癌转移至远处淋巴结。锁骨上淋巴结常是肺癌转移的部位，可以毫无症状，病人自已发现而来就诊。典型的多位于前斜角肌区，固定而坚硬，逐渐增大、增多，可以融合。淋巴结大小不一定反映病程的早晚，多无痛感，皮下转移时可触及皮下结节。,2019,-,30,（四）癌作用于其他系统引起的肺外表现,杵状指趾和肥大性骨关节 内分泌紊乱的症状：（多见于燕麦细胞癌） 神经肌肉综合症：（多见于燕麦细胞癌）,2019,-,31,（四）癌作用于其他系统引起的肺外表现,1.肥大性肺性骨关节病 多侵犯上下肢长骨远端，发生杵状指， 肥大性骨关节病。多见于鳞癌。,2019,-,32,杵状指趾 发生快、疼痛剧烈、甲床周围出现红晕为特点。,（四）癌作用于其他系统引起的肺外表现,2019,-,33,（四）癌作用于其他系统引起的肺外表现,杵状指趾,2019,-,34,（四）癌作用于其他系统引起的肺外表现,2.异位内分泌综合征 （1）分泌促肾上腺激素样物cushing综合征：表现为肌力减弱、浮肿、高血压、尿糖增高等。 （2）分泌抗利尿激素：稀释性低钠血症：食欲不佳、恶心、呕吐、乏力、嗜睡、定向障碍等（抗利尿激素分泌失调综合征）。,满月脸,2019,-,35,（四）癌作用于其他系统引起的肺外表现,3.分泌促性激素 男性乳房发育,2019,-,36,（五）神经肌肉综合征,包括小脑皮质变性、脊髓小脑变性、周围神经病变、重症肌无力和肌病等。发生原因不明确。这些症状与肿瘤的部位和有无转移无关。它可以发生于肿瘤出现前数年，也可作为一症状与肿瘤同时发生；在手术切除后尚可发生，或原有的症状无改变。它可发生于各型肺癌，但多见于小细胞未分化癌。,2019,-,37,（六）高血钙症,肺癌可因转移而致骨骼破坏，或由异生 性甲状旁腺样激素引起。高血钙可与呕 吐、恶心、嗜睡、烦渴、多尿和精神紊 乱等症状同时发生，多见于鳞癌。肺癌 手术切除后，血钙可恢复正常，肿瘤复 发又可引起血钙增高。,2019,-,38,（七）其他,此外在燕麦细胞癌和腺癌中还可见到因5羟色胺分泌过多所造成的类癌综合征，表现为哮鸣样支气管痉挛、阵发性心动过速、水样腹泻、皮肤潮红等。 还可有黑色棘皮症及皮肤炎、掌跖皮肤过度角化症、硬皮症、以及栓塞性心内膜炎、血小板减少性紫癜、毛细血管病性渗血性贫血等肺外表现。,2019,-,39,影像学及其他检查,2019,-,40,影像学及其他检查 X 线检查,2019,-,41,右上叶中心型肺癌，右肺上叶体积缩小，密度增高，右肺门增大，肺门肿块与右肺上叶成典型的“S”型征象,2019,-,42,CT诊断：右肺上叶占位，考虑中央型肺癌，并右肺上叶肺不张。,2019,-,43,周围型肺癌 局限性小斑片影、结节状、球形影、网状阴影、肿块-毛剌，分叶、切迹、胸膜皱缩征，癌空洞 胸水、肋骨侵犯,影像学及其他检查 X 线检查,2019,-,44,周围型肺癌伴肋骨转移，右肺下叶背段见一较大肿块，其内可见一偏心小空洞，伴有液平，病变边缘较清晰，病变与侧后胸壁相连，右第7后肋骨质破坏。,2019,-,45,【影像表现】：CT平扫（A）、增强（B）及MPR重建（C、D）显示左肺上叶周围型肺癌（鳞癌），肿瘤呈浅分叶（D，）边缘见短毛刺（D ）。 【影像诊断】： 左肺上叶周围型肺癌(鳞癌)。,2019,-,46,腺癌,CT平扫表现：左肺下叶近脊柱旁显示境界不清不规则空洞影，空洞内壁不规则，可见壁结节。纤维支气管镜检、手术病理：腺癌,2019,-,47,右肺下叶小细胞癌,CT图像特点：右肺下叶前基底段可见一软组织肿块影，大小36mmx39mm，密度均匀，CT值35HU，形态不规则、分叶状，边缘毛糙，并可见胸膜凹陷征，气管主支气管通畅，纵隔内未见明显肿大淋巴结影。余肺野内未见异常密度影。,2019,-,48,影像学及其他检查 X 线检查,2019,-,49,细支气管肺泡癌：双肺可见弥漫性大小不等的片状影,2019,-,50,腺癌-肺泡癌,【影像表现】： A、B为同一病例，CT肺窗像（A）示双肺弥漫分布结节影，左侧肺野变小；纵隔窗像（B）示淋巴结肿大及左侧胸腔积液。另一病例肺窗像（C）示两肺肺外缘小片状影。又一病例肺窗像（D）示两肺弥漫分布结节影。 【影像诊断】：肺泡癌。,2019,-,51,CT的优点在于能发现普通X线检查不能显示的解剖结构，特别对于位在心脏后、脊柱旁沟和在肺尖、近膈面下及肋骨头部位极有帮助。 CT还可以辨认有无肺门和纵隔淋巴结肿大。如纵隔淋巴结直径大于20mm，肿瘤侵入纵隔脂肪间隙或包绕大血管，则基本不能手术。CT还能显示肿瘤有无直接侵犯邻近器官，CT对病灶大于3mm的多能发现。CT对转移癌的发现率比普通断层高。,影像学及其他检查 电子计算机体层扫描（CT）,2019,-,52,多层螺旋CT导引下经皮肺穿刺活检,CT引导下经皮肺内肿块穿刺活检术，对部分难以确诊的肺内病变无需开胸探查便可取得精准病理诊断，时间短、有利医生及时为肿瘤患者进行针对性治疗。,2019,-,53,MRI在肺癌的诊断价值基本与CT相似，在某些方面优于CT。 MRI在明确肿瘤与大血管之间关系方面明显优于CT，在发现小病灶（5mm）方面又远不如薄层CT。 MRI只适用于如下几种情况：临床上确诊为肺癌，需进一步了解肿瘤部位、范围，特别是了解肺癌与心脏大血管、支气管胸壁的关系，评估手术切除可能性者；疑为肺癌而胸片及CT均为阴性者；了解肺癌放疗后肿瘤复发与肺纤维化的情况。,影像学及其他检查 磁共振（magnetic resonance imaging,MRI）,2019,-,54,反复多次送检-80%，尤其是中心型肺癌 痰的质量非常重要,影像学及其他检查 痰脱落细胞检查,2019,-,55,对明确肿瘤的存在和获取组织供组织学诊断均具有重要的意义。 对位于近端气道内的肿瘤经纤支镜刷检结合钳夹活检阳性率为9093。对位于远端气道内而不能直接窥视的病变，可在荧光屏透视指导下作纤支镜活检。 有肺动脉高压、低氧血症伴有二氧化碳潴留和出血体质应列为肺活检禁忌证。,影像学及其他检查 纤维支气管镜检查（简称纤支镜检）,2019,-,56,影像学及其他检查 纤维支气管镜检查（简称纤支镜检）,2019,-,57,若经痰细胞学检查、支气管镜检查和针刺活检均未能确立细胞学诊断，则考虑开胸手术探查，但必须根据病人年龄、肺功能、手术并发症等仔细权衡利弊后决定。,影像学及其他检查 开胸手术探查,2019,-,58,癌相关抗原，如癌胚抗原，神经肽类和神经原类等检查对于发现肺癌均缺乏特异性，对判断转移或复发均无肯定的应用价值。,影像学及其他检查 其他检查,2019,-,59,诊断,肺癌的治疗效果取决于肺癌的早期明确诊断，一般依靠详细的病史询问、体格检查和有关的辅助检查，进行综合判断，约8090的病人可以得到确诊。,2019,-,60,诊 断 肺癌的早期诊断包括两方面的重要因素.,2019,-,61,诊 断,2019,-,62,诊 断,2019,-,63,诊 断,2019,-,64,诊 断,2019,-,65,鉴别诊断,肺结核 肺结核球 肺门淋巴结结核 急性粟粒型肺结核 肺炎 肺脓肿 结核性渗出性胸膜炎,2019,-,66,鉴别诊断 一、肺结核,（一）肺结核球 多见于年轻患者，多无症状，多位于结核好发部位（上叶后段和下叶背段）。病灶边界清楚，可有包膜，内容密度高，有时含有钙化点，周围有纤维结核灶，在随访观察中多无明显改变。如有空洞形成，多为中心性空洞，洞壁规则、较薄，直径很少超过3cm，常需与周围型肺癌相鉴别。,2019,-,67,鉴别诊断 一、肺结核,（二）肺门淋巴结结核 易与中央型肺癌相混淆，应加以鉴别。 肺门淋巴结结核多见于儿童或老年，多 有发热等结核中毒症状，结核真菌试验 多呈强阳性。抗结核药物治疗有效。中 央型肺癌其特殊的X线征象，可通过体层 摄片、CT、MRI和纤支镜检查等加以鉴 别。,2019,-,68,鉴别诊断 一、肺结核,（三）急性粟粒性肺结核应与弥漫性肺泡癌相鉴别。 粟粒性肺结核发病年龄相对较轻，有发热等全身中毒症状。X胸片上病灶为大小一致，分布均匀，密度较淡的粟粒结节。而肺泡癌两肺多有大小不等的结节状播散病灶，边界清楚、密度较深、进行性发展和扩大，且有进行性呼吸困难。根据临床、实验室等资料进行综合判断可以鉴别。,2019,-,69,鉴别诊断 二、肺炎,应与癌性阻塞性肺炎相鉴别。肺炎起病急骤，先有寒战、高热等毒血症状，然后出现呼吸道症状，抗菌药物治疗多有效，病灶吸收迅速而完全，而癌性阻塞性肺炎炎症吸收较缓慢，或炎症吸收后出现块状阴影，且多为中央型肺癌表现，纤支镜检查、细胞学检查等有助于鉴别。,2019,-,70,鉴别诊断 三、肺脓肿,应与癌性空洞继发感染相鉴别。原发性肺脓肿起病急，中毒症状明显，常有寒战、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰，周围血象白细胞总数和中性粒细胞分类计数增高。X线胸片上空洞壁薄，内有液平，周围有炎症改变。癌性空洞常先有咳嗽，咯血等肿瘤症状，然后出现咳脓痰、发热等继发感染的症状。胸片可见癌肿块影有偏心空洞，壁厚，内壁凹凸不平。结合纤支镜检查和痰脱落细胞检查可以鉴别。,2019,-,71,鉴别诊断 四、结核性渗出性胸膜炎,结核性渗出性胸膜炎应与癌性胸水相鉴别，参见本篇第十一章胸腔积液,2019,-,72,临床分期 肺癌TNM分期标准,2019,-,73,临床分期,2019,-,74,临床分期,2019,-,75,治疗,方法,2019,-,76,治疗 一、手术治疗,局限性肿瘤切除手术可取得相当于广泛切除者的疗效。一般推荐肺叶切除术。肺段切除术和楔形切除等范围更小的手术，一般仅用于外周性病变患者或肺功能不良者，因此，有所谓扩大手术治疗的适应证，缩小手术切除的范围以及袖式切除术、气管隆凸成形术视为当今手术治疗的新进展。,2019,-,77,治疗 二、化学药物治疗（简称化疗）,小细胞肺癌对于化疗有高度的反应性，有较多的化疗药物能提高小细胞肺癌的缓解率，因此，化疗成为治疗小细胞肺癌的主要方法，尤其对期小细胞肺癌的价值更大。,2019,-,78,治疗 三、放射治疗（简称放疗）,2019,-,79,治疗 四、其他局部治疗方法,近几年来用许多局部治疗方法来缓解病人的症状和控制肿瘤的发展。如经支气管动脉和（或）肋间动脉灌注