课件：正确使用抗生素.ppt

正确使用抗生素,扬州洪泉医院急诊科 陈国清,2019,-,1,大 纲,一、前言 二、抗生素的分类 三、临床常用抗生素的介绍 四、抗生素常见副作用 五、合理、正确选择抗生素,2019,-,2,无抗生素时代,瘟疫流行（鼠疫、霍乱、伤寒） 伤后感染（金萄、大肠、坏疽） 生命处于自然规律控制之下 感染完全依靠人体自身的免疫能力,2019,-,3,抗生素时代,二战：青霉素的发现，挽救了战场的伤员 抗生素的使用使细菌造成的瘟疫得到控制 疫苗的接种使用病毒等瘟疫得到控制 消毒、灭菌、抗生素的使用使手术更安全 抗生素的使用使感染患者得到有效治疗 医生手中多了有利的武器,2019,-,4,“后抗生素”时代,离我们已不远 资源开发枯竭 细菌广泛耐药 抗生素类药品的滥用 细菌耐药、扩散，最终又回到无抗生素时代， 在面对耐药菌，医生已无药可用，最后只能依靠自身的免疫力 无奈的结果吗？,2019,-,5,如何避免,合理使用抗生素 不该用的不用（不盲目使用） 要用的要正确使用（重症感染重拳出击，一般感染合理使用，预防感染严格控制） 真正的感染我们要求正确使用，有的放矢 实现经验治疗到目标治疗的过程,2019,-,6,责任重于泰山,病人：无奈的、被动的 社会 ：有责任的 医生：主动的、 有义务的 可选择的,责任,2019,-,7,合理使用抗生素,医务人员是关键（端正态度、有效监管） 管理是保障（正确引导、严格培训） 医学知识是基本： 微生物特性、抗菌药物的活性、患者感染的特点、正确的选择 治疗有效性的评价、细菌耐药性、细菌菌群和耐药性的监测、抗菌药物的副作用,2019,-,8,按作用部位抗生素的分类,2019,-,9,抗生素按抗菌活性分类,2019,-,10,抗菌药物的药效与药代动力学（PK/PD）,2019,-,11,临床使用最广泛的抗生素（-内酰胺类）,天 然：PG、PV 青霉素类 耐酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林 广谱青霉素：氨基青霉素：氨苄、阿莫西林 -内酰胺类 广谱青霉素：哌拉、替卡、羧苄、磺苄 一 代：头孢唑啉、头孢拉定 头孢菌素 二 代：头孢呋辛、头孢克洛 三 代：头孢噻肟、曲松、哌酮、他啶 四 代：头孢吡肟、头孢匹罗 头霉素类： 头孢西丁、先锋美他醇、拉氧头孢 非典型 碳青霉烯类： 亚胺培南（西司它汀）、美洛培南、 比阿培南 -内酰胺类 单环类： 氨曲南 哌拉西林/他唑巴坦 、舒巴坦 酶抑制剂复合制剂 头孢哌酮/他唑巴坦、舒巴坦 阿莫西林/克拉维酸钾,2019,-,12,青霉素类,2019,-,13,头孢菌素类,2019,-,14,其它-内酰胺类,2019,-,15,碳青酶烯类,2019,-,16,氨基糖苷类,链霉素、庆大霉素、阿米卡星、奈替米星、依替米星、妥布霉素、大观霉素等 主要抗需氧和兼性厌氧的G-杆菌及葡萄球菌 链霉素 结核、波浪热及某些心内膜炎 庆大霉素 肠道感染的G-杆菌感染（口服不吸收） 妥布霉素 抗铜绿假单胞菌 阿米卡星 抗铜绿、金萄、粪（屎）肠球菌，协同作用 奈替米星 抗菌活性与庆大相似，抗铜绿假单胞菌略差， 但耳、毒性较低 细菌对不同品种之间有部分或完全性交叉耐药,2019,-,17,喹诺酮类,2019,-,18,大环内酯类,红霉素、罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素、麦迪霉素、交沙霉素、 地红霉素、乙酰螺旋霉素等。 红霉素 抗菌谱窄（G+、厌氧菌）等与青霉素相似 非典型致病菌！ 罗红霉素 抗菌活性强，（为红霉素的4-6倍） 组织分布广泛，胃肠道反应少 克拉霉素 抗菌活性优于红霉素 地红霉素 抗菌活性与红霉素相似，半衰期30h 阿齐霉素 抗菌谱较广，组织中浓度高，半衰期41h （肺、扁桃体、前列腺、中性粒细胞） 免疫调节作用，抗铜绿假单孢菌被膜形成，抗定植能力,2019,-,19,林可霉素与克林霉素,克林霉素的体外抗菌活性比林可霉素强 48倍 用于葡萄球菌等G+球菌感染和厌氧菌感染。 在骨组织中浓度较高，用于金葡菌引起的骨髓炎、化脓性关节炎。 适用于对青霉素类和头孢菌素类过敏者的 各组链球菌所致的咽峡炎、中耳炎、肺炎等感染。 细菌对林可霉素与克林霉素呈完全性交叉耐药， 林可霉素类不宜与大环内酯类合用。,2019,-,20,多肽类,2019,-,21,磺胺类及甲氧苄啶(TMP),抗菌谱广，对G+球菌和肠杆菌科细菌作用好。 MRSA、嗜麦芽窄食单胞菌和肺孢子菌感染。,2019,-,22,甲硝唑,抗菌谱：厌氧菌和寄生虫感染 对厌氧菌有良好抗菌活性，包括难辨梭菌，尤其对脆弱类杆菌有优势 可选择性用于滴虫病、阿米巴病治疗 联合治疗幽门螺杆菌,2019,-,23,四环素类,四环素(Tetracylin)， 甲烯土霉素(Methacycline)， 米诺环素(Minocylin)， 金霉素(Chlortetracyline)， 强力霉素(Doxycyline)， 土霉素(Oxytetracyline) 替加环素（Tiggercyline) 米诺环素：抗PDRAB、嗜麦芽窄食单孢菌,2019,-,24,甘氨环素类(替加环素),首个被批准用于静脉内给药的甘氨酰环素类抗生素，超级广谱（老虎霉素），国内已上市销售。 18岁及18岁以上：复杂皮肤和皮肤结构感染、复杂的肺部感染或者复杂腹腔内感染患者的治疗。 包括：复杂阑尾炎、烧伤感染、腹内脓肿、深部软组织感染及溃疡感染。 替加环素：大肠埃希氏杆菌，粪肠球菌 (仅万古霉素敏感株)，金葡菌 (甲氧西林敏感和耐药株)，无乳链球菌， 咽峡链球菌属 (包括咽峡链球菌，咽峡链球菌中间型和星群链球菌)，脓性链球菌和脆弱拟杆菌，费氏柠檬酸杆菌， 阴沟肠杆菌，大肠埃希氏杆菌，产酸克雷伯菌，肺炎克雷白菌，粪肠球菌 (仅万古霉素敏感株)，金黄色葡萄球菌 (仅甲氧西林敏感株)，咽峡链球菌属 (包括咽峡链球菌，链球菌中间型和星群链球菌)，脆弱拟杆菌，多形拟杆菌,单形拟杆菌，普通拟杆菌，产气荚膜梭菌，微小消化链球菌等引起的成人腹内感染（cIAI）和复杂皮肤及其软组织感染（cSSSI）。 耐药：绿脓杆菌（天然耐药），变形杆菌,2019,-,25,抗菌药物的不良反应,1毒性反应： （1） 神经系统： 脑病：青G、氨基糖苷类、INH、甲硝唑、氯霉素等； 听神经损害：氨基糖苷类； 周围神经病变：INH、EMB、氨基糖苷、氯霉素、青、磺胺类； N-M接头阻滞：氨基糖苷、多黏菌素类； 精神症状：喹诺酮、 INH、普卡青霉素、氯霉素。 （2）肝脏：大环内酯类、 INH、RFP、两性霉素B、四环素类等 （3）肾脏：氨基糖苷类、1代头孢、万古霉素、二性霉素B、多黏菌 （4）胃肠道：大环内酯类、喹诺酮类等,2019,-,26,抗菌药物的不良反应,2、血液系统毒性反应 ： 溶血性贫血或粒细胞缺乏：氯霉素、青霉素类、两性霉素B、喹诺酮类及磺胺药。 凝血功能障碍：头孢孟多、头孢哌酮、利奈唑胺 抑制肠道细菌产生VitK的作用而影响凝血功能，减少血小板。 具有甲基四氮唑侧链的头孢菌素：干扰VitK吸收；在7位碳原子上有COOH基团的头孢菌素可阻抑血小板的凝聚；杀灭肠道菌群，减少VitK合成。 3、“醉酒样”反应： 甲基四氮唑基团的头孢菌素：抑制乙醇脱氢酶。 4、其他： 血栓性静脉炎、灰婴综合征等,2019,-,27,过敏反应,(1)过敏性休克：青霉素最易发生， 氨基糖苷类、大环内酯类、磺胺类、四环素类、 氯霉素、林可霉素、利福平等也可能发生。 (2)皮疹： 各种皮疹均可能发生（迟发性），严重者可出现剥脱性皮炎。 青霉素类、磺胺类和氯霉素较为多见。 (3)药物热： 用药后712天，弛张热或稽留热。 内酰胺类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类较易发生。 应用抗生素后感染控制、体温下降后又升高； 虽有发热，但一般情况好，难以用感染来解释； 伴有皮疹或嗜酸性粒细胞增多等变态反应； 停用抗生素后12天内体温迅速恢复正常。,2019,-,28,过敏反应,(4)光敏反应： 由于所有喹诺酮类药物的光过敏产物的细胞毒性。 比原药增高10倍以上，因此用药后应避免阳光直接照射。 （5）血清病样反应及血管神经性水肿： 多见于应用长效青霉素后，可表现为发热、关节痛、荨麻疹、淋巴结肿大及嗜酸粒细胞增多等，一般并不严重，但如发生在脑部或呼吸道则可危及生命。,2019,-,29,肠道菌群失调,二重感染： 抗菌药物应用过程中出现的新的病原菌感染，多为耐药金葡菌、表葡菌，某些G-杆菌（铜绿假单胞菌、产气杆菌、变形杆菌等）、真菌和厌氧菌。严重时可引起伪膜性肠炎。,2019,-,30,抗生素使用理想目标,1.有效控制感染，达到最佳疗效； 2.有效预防和减少抗生素的毒副作用； 3.剂量和疗程合理，防止产生耐药菌株； 避免导致病人体内正常菌群失调； 选药、给药途径、给药方式合理。,2019,-,31,目前临床抗生素使用现状,普遍、大量、长时间、不规范地预防性使用抗菌药物，药物资源浪费巨大 不重视、不了解抗生素药物的药动学/药效学，随意制订给药剂量、途径、分配方案和疗程，使很多抗菌药物没有发挥应有的作用 抗菌药物滥用，不但是造成医药费用增加的重要原因，同时还可引发大量耐药菌产生，对社会造成危害,2019,-,32,临床常见细菌特性,G+球菌：葡萄球菌属 链球菌属 肠球菌属 G+杆菌：棒状杆菌属 产单核李斯特菌 枯草杆菌属 阴道加特纳菌,G-球菌：奈瑟菌属 莫拉菌属 G-杆菌： 肠杆菌科 （22属） 埃希菌属 克雷伯菌属 沙门菌属 志贺菌属 肠杆菌属 非发酵菌 -假单胞菌属 不动杆菌属 产碱杆菌属 黄杆菌属 军团杆菌属 莫拉菌属,2019,-,33,临床常见耐药菌变迁,A耐甲氧西林金葡菌（MRSA）感染率增高； 凝固酶阴性葡萄球菌（MRSCN）引起感染增多； B耐青霉素肺炎球菌（PRSP）在世界范围传播； C耐万古霉素肠球菌（VRE）感染出现； D超广谱-内酰胺酶（ESBL）耐药细菌显著增多 肺炎克雷白菌和大肠埃希菌等 E头孢菌素酶（AmpC酶）耐药细菌感染出现。 阴沟、产气肠杆菌和弗劳地枸椽酸杆菌等。 FMDR铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、不动杆菌。,2019,-,34,耐甲氧西林金葡菌（MRSA）,MRSA,免疫功能低下 入住ICU 激素的使用 侵入性操作 MV 基础疾病 人口老齡化 天然耐药菌株,抗生素滥用或 不合理联合使用 青霉素类药物 头孢菌素类药物 喹诺酮类药物,万古霉素 替考拉宁 或（联合） 环丙沙星 氨基糖苷类,利奈唑胺 大托霉素 替加霉素,2019,-,35,耐青霉素的肺炎链球菌（PRSP）,有并发症 三个月内使用过抗生素 年龄65岁 CAP患者 推荐首选呼吸喹诺酮类 必要时莫西沙星+头孢曲松 联合大环内酯类要考虑本地区耐药性,2019,-,36,产ESBL的肺克、大肠埃希菌,青霉素、第1、2、3、4头孢菌素、单环菌素的使用 诱导肺炎克雷伯、大肠埃希菌 产超广谱-内酰胺酶（ESBL) 水解青霉素、头孢菌素、单环菌素 对氨基糖苷类、喹诺酮类多重耐药 敏感抗生素：头霉素类、头孢哌酮/舒巴坦、碳青酶烯类,2019,-,37,铜绿假单孢菌（PA）,头孢菌素的广泛使用、天然存在的PA泛滥 天然耐药机制：产-内酰胺酶、外膜通透性障碍、主动外排泵机制、抗菌药物靶位的改变、生物膜形成、外膜蛋白D2的缺失 敏感药物： 哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、头头孢他啶、头孢吡肟、碳青霉烯、单环菌素（氨曲南） 必要时可联合氨基糖苷类或呼吸喹诺酮类（环丙沙星）,2019,-,38,耐亚胺培南的铜绿假单孢菌（MRPA),碳青霉烯类抗生素使用 碳青霉素耐药 ？ ？? ？ 机制：金属-内酰胺酶产生、PA特异性外膜通透蛋白OprD2丢失、生物膜形成 治疗策略：使用敏感抗生素多黏菌素B； 联合使用：替卡西林+妥布霉素+利福平、 大环内酯+妥布霉素+甲氧苄啶+利福平、 头孢菌素+喹诺酮、 多黏菌素+利福平 长期使用大环内酯类抗生物膜形成，提高药物渗透性,2019,-,39,鲍曼不动杆菌（AB）,碳青霉烯类抗生素的使用 鲍曼不动杆菌（AB) 天然耐药：多重耐药（MDR 5/7）、泛耐药（PDR 全部） 耐药：青霉素、头孢、单环、碳青霉烯、氨基糖苷、喹诺酮、其它（四环素、氯霉素、利福平） 敏感：舒普深、米诺环素、替加环素 经验组合：碳青霉烯+舒巴坦/妥布霉素、 多黏菌素+利福平/多西环素、 头孢哌酮/舒巴坦+妥布霉素,2019,-,40,正确选择抗生素,是否感染 感染部位 是何病原菌感染、是否为耐药菌 选择适用的抗生素 是否能适合机体需要 是否需要联合使用 使用的剂量与频次 疗效与副作用的观察与评价 经验性治疗到目标性治疗 合理降阶梯治疗,2019,-,41,不同部位感染分离不同病原体,2019,-,42,经验性选择抗生素,2019,-,43,终极目标,细菌培养，明确感染病原菌 药敏试验 结合临床 合理选择 参照指南 终极目标：控制感染，治愈疾病,2019,-,44,分 享 病 例,2019,-,45,基本情况,耿某、男、71岁 4月20日因结肠癌在中国医学科学院肿瘤医院行Dixon手术，术后5月10日出院，出院20天后发热，体温38左右，住院检查发现左下肺片状影，考虑局限性肺不张，给予莫西沙星治疗，好转出院，回家后间断发热，体温3839之间，反复抗生素治疗（先锋类），间断发热，似乎有效，8月10日高热40度收入院 入院治疗： 头孢拉氧 2.0 Bid 一周 二天后体温正常 第七天再次发热，伴小鱼际肌肿痛 全身PETCT未发现转移 比阿培南 2.0 Q12h 体温仍波动 三天后加用莫西沙星 体温好转， 血培养结果（屎肠球菌）,2019,-,46,治疗情况,B超发现前列腺低回声影，追问病史，术中损伤前列腺，考虑前列腺感染 治疗上改万古，二天后体温正常，但五天后体温再次上升，万古改替考拉宁 用药二天后体温正常，但出现血小析下降、皮疹，考虑莫西沙星药物过敏，停用莫西沙星，大