课件：诊断学体格检查.ppt

体 格 检 查,1,2019,-,一般检查,2,2019,-,全身状态检查 （一）性别（sexual) （二）年龄(age) （三)生命征(vital sign) 1.体温 三种体温测量方法及正常值 误差原因：水银未甩到36以下；未夹紧； 附近有热源；测前热水漱口。,3,2019,-,三种体温测量方法及正常值,4,2019,-,全身状态检查 （四）发育与体型 1.判断成人发育正常的指标 胸围1/2身高；两手距身高；坐高下肢长度 2.体型：无力型(瘦长型); 超力型(矮胖型); 正力型(均称型） 3.发育异常：巨人症；侏儒症；呆小症；佝偻病 （五）营养 1.营养状态分三个等级：良好、中等、不良 2.异常：营养不良；肥胖,5,2019,-,全身状态检查 （六)意识状态 1.正常：清楚 2.意识障碍程度分为： 嗜睡持续睡眠状态，能唤醒，很快又入睡 意识模糊定向障碍（时间、颠倒、人物） 昏睡熟睡状态,不易唤醒,醒时答话含糊或答非所问,6,2019,-,全身状态检查,昏迷 (1)轻度昏迷: 无自主运动，对疼痛刺激有防御反射，角膜反射、瞳孔对光反射、吞咽反射、眼球运动等存在。 (2)中度昏迷：对各种刺激均无反应，角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动，强烈刺激可能出现防御反射。 (3)深昏迷：全身肌肉松弛，各种刺激全无反射 谵妄意识模糊、定向力丧失、感觉错乱(幻觉,错觉)躁 动不安，言语杂乱,7,2019,-,全身状态检查 （七）语调与语态 （八）面容与表情 1.急性病容:潮红.不安.呼吸急促 2.慢性病容:憔悴.灰暗或苍白.目光黯淡 3.贫血病容:苍白.无力 4.二尖瓣面容:两颊及口唇发绀 5.甲亢面容:面容惊愕.眼裂大.突眼.目光闪闪有 神.不安烦躁易怒 6.粘液性水肿面容：面色苍白，浮肿，脸厚面宽， 目光呆滞, 反应迟钝，眉毛稀疏,8,2019,-,全身状态检查,7.满月脸：面如满月，皮肤发红，伴痤疮和 8.肢端肥大症面容：头颅增大，面长颌大，眉弓及 两颧隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大 （九）体位指患者在卧位时所处的状态 1.自主体位：身体活动自如，不受限制 2.被动体位：患者不能自己调整或变换身体的位置 3.强迫体位：为减轻痛苦，被迫采取某种体位 如强迫坐位（端坐呼吸）、强迫侧卧位、强 迫仰卧位等。,9,2019,-,皮肤粘膜检查 （一）颜色:苍白、发红、发绀、黄疸、色素沉着 (二）弹性: 正常:食指及拇指捏起手背内侧或上臂内侧的 皮肤，松手后皮肤能很快平展、减弱，松手后皮肤不能很快平展，见于严重脱水、长期消耗性疾病、老年人。 （三）皮疹 1.斑诊:不隆起皮面，只有颜色的改变 2.丘诊: 隆起皮面，且有颜色改变 3.斑丘诊：丘诊周围皮肤发红,10,2019,-,皮肤粘膜检查 （四）出血点与紫癜皮肤粘膜下出血 出血点(瘀点）:直径5mm 血肿：高出皮肤，大片出血 （五）蜘蛛痣：皮肤小动脉末端分枝性扩张所形成的血 管痣，形似蜘蛛。 1.检查方法及分布 2.原因：雌激素,11,2019,-,皮肤粘膜检查 （六）水肿 轻度水肿: 见于疏松组织如眼睑、胫前、 踝部， 指压后轻度凹陷 中度水肿: 全身水肿，指压下陷较深，平复较慢 重度水肿: 全身明显水肿，皮肤发亮甚至有液体 渗出或体腔积液,12,2019,-,浅表淋巴结检查 （一）正常：很小，不易触及，直径0.2-0.5cm，质软， 表面光滑，无粘连，无压痛 （二）浅表淋巴结分组及引流范围 （三）检查顺序:耳前耳后乳突区枕骨下区颌下 颏下颈后三角颈前三角锁骨上窝 腋窝滑车腹股沟腘窝 （四）检查内容（记录内容）及方法 (1)部位 (2)大小 (3)数目 (4)硬度 (5)压痛 (6)活动度 (7)红肿 (8)瘘管 (9)疤痕,13,2019,-,14,2019,-,浅表淋巴结检查 (五）淋巴结肿大的意义: 1.局部肿大 非特异性淋巴结炎 淋巴结结核 恶性肿瘤淋巴结转移 2.全身淋巴结肿大： 急、慢性淋巴结炎 传染性单核细胞增多症 淋巴瘤 各种白血病,15,2019,-,淋巴结检查方法,耳前,颌下,耳后,锁骨上,16,2019,-,淋巴结检查方法,腹股沟,颈前,颏下,滑车上,17,2019,-,淋巴结检查方法,腋窝,腋窝,枕骨下,回上页,18,2019,-,头部检查 （Head Examination),19,2019,-,头颅 1.大小：正常:新生儿头围34cm,18岁达53cm 异常: 小颅，巨颅 2.形态：方颅，尖颅 3.运动：正常：运动自如 异常：见于颈椎病、震颤麻痹、Musset征,20,2019,-,头部器官 （一）眼: 1.眉毛: 稀疏脱落 外1/3稀疏或脱落 2.眼睑: 水肿 上眼睑下垂眼裂增宽 3.结合膜:充血水肿；颗粒与滤泡；出血点 4.巩膜:黄疸 5.角膜: 正常:透明. 异常:角膜云翳，白斑，溃疡 6.眼球： （1）突出：单侧局部炎症或眶内占位性病变 双侧甲亢,21,2019,-,头部器官 （2）眼球运动 （3）眼球震颤：双侧眼球发生有规律、快速来回运动 7.瞳孔： （1）正常:直径3-4mm,圆形，两侧对称，等大 对光反射：直间接对光反射存在 调节反射、辐辏反射正常 （2）异常: 缩小 扩大 双侧大小不等,22,2019,-,头部器官 （二）耳：1.外耳:耳廓，外耳道 2.乳突 3.听力 （三）鼻: 1.外形：蛙鼻，鼻翼扇动 2.鼻腔：鼻中隔偏曲，鼻衄，鼻粘膜充血、肿胀、萎 缩，分泌物 3.鼻窦压痛： 上 颌 窦：左右颧部 额 窦：眼眶上缘内侧 筛 窦：鼻根部与眼内眦之间,23,2019,-,头部器官 （四）口腔： 1.口唇：颜色，口角溃疡、疱诊 2.口腔粘膜: 正常 异常:出血,溃疡, 色素沉着, 麻诊粘膜斑, 鹅口疮 3.牙齿：龋齿、缺牙、义牙 4.牙龈: 正常 异常：出血，牙槽溢脓（慢性牙周炎、牙龈瘘 管）、铅线 5.舌：正常；偏斜；异常：震颤、肿大等,24,2019,-,头部器官 6.咽及扁桃体 检查方法 咽部：粘膜充血、肿胀，淋巴滤泡增生 扁桃体肿大 I度：舌腭弓与咽腭弓之间 II度：超出咽腭弓 III度：达咽后壁中线 （五）腮腺 位置:位于耳屏、下颌角、颧弓所构成的三角区内 腮腺肿大见于：1.急性腮腺炎 2.急性化脓性腮腺炎 3.腮腺肿瘤,25,2019,-,颈部检查 （Neck Examination),26,2019,-,颈部血管检查 （一）颈静脉 1.正常：立位或坐位颈静脉不显露，平卧时可稍见充 盈，充盈水平仅限于锁骨上缘至下颌角距离 的下2/3以内 2.颈静脉充盈：30-45的半卧时静脉充盈度超过正常 水平，见于右心衰、心包积液、缩窄性心包 炎，上腔静脉阻塞综合征 3.颈静脉搏动：见于三尖瓣关闭不全,27,2019,-,颈部血管检查 （二）颈动脉搏动： 1.正常：正常安静时不明显 2.搏动增强：主动脉关闭不全，高血压，甲亢，严重贫血,28,2019,-,甲状腺,（一）正常甲状腺 （二）检查内容 1.视诊 2.触诊：大小，质地，表面，形态，压痛，震颤 肿大程度:I度： 能触不能见 II度： 能触又能见，在胸锁乳突肌以内 III度：超过胸锁乳突肌外缘 3.听诊：血管杂音，见于甲亢,29,2019,-,甲状腺 （三）甲状腺肿大的意义： 1.甲亢 2.单纯性甲状腺肿 3.甲状腺癌 4.慢性淋巴性甲状腺炎 5.甲状旁腺腺癌,30,2019,-,气管,1.正常：居中 2.检查方法： 3.气管移位： 偏向健侧:见于胸腔积液、积气、纵隔肿瘤， 单侧甲状腺肿大 偏向患侧：见于肺不张、肺硬化、胸膜粘连,31,2019,-,胸部检查,32,2019,-,肺部视诊 一胸壁 二胸廓 （一）正常胸廓：前后径：横径=1：1.5,两侧对称。 （二）病理胸廓： 1.扁平胸：前后径横径1/2 2.桶状胸：前后径=横径 胸廓呈圆桶形。 3.佝偻病胸 （1） 鸡胸：前后径横径 （2） 佝偻病串珠：前胸壁各肋骨与肋骨交界处隆 起，形成串珠状；,33,2019,-,肺部视诊 (3）肋膈沟（Harrisons groove）:自剑突向两侧外下 方凹陷成的沟； (4）漏斗胸；肋骨下部剑突处显著内陷。 4.侧或局限性胸廓变形 (1)一侧膨隆，肋间隙饱满：见于一侧胸腔积液.气胸； （2）胸壁局限性隆起：A.心前区隆起 B.胸壁肿瘤 C.肋软 （3）胸廓一侧或局限性凹陷：见于肺不张.肺纤维化. 胸膜粘连。 5胸廓畸形,34,2019,-,肺部视诊 三.呼吸运动 （一）正常呼吸运动 （二）异常呼吸 1.呼吸类型的改变 （1）胸式呼吸一见与肺.膜炎.胸壁病变。 （2）腹式呼吸一见与腹部疾病：腹膜炎.腹 水.肝脾高度肿大.腹腔内瘤. 2.呼吸困难 （1）吸气困难 （2）呼气性呼吸困难 (3) 混合性呼吸困难,35,2019,-,肺部视诊 3.呼吸频率及深度的改变: （1）呼吸增快 （2）呼吸深度受限： 见于：A.呼吸肌麻痹 B腹部病变一如腹水 C肺.胸病变一如肺炎.胸膜炎.气胸】 D肥胖 （3）呼吸浅.慢：见与麻醉剂或镇静剂过量.颅内高压等 （4）呼吸深长（Kussmaul breathing）:见于酸中毒 （5）呼吸深快（过度换气）：见于瘾病.神经紧张。,36,2019,-,肺部视诊 4节律改变 （1）潮式呼吸（Chegne一stokess respiration） 特点：呼吸浅慢深快浅慢暂停，周而复始 （2）间停呼吸（Biots respiration） 特点：规律呼吸几次后，突然停止，间断一个短时 间又开始 机理：呼吸中枢兴奋性降低所致 临床意义： A.中枢系统神经疾病：如脑炎,脑膜炎,颅内高压 B.某些中毒，如糖尿病酮中毒。巴比妥中毒等 C.毕奥氏呼吸更为严重。预后差 (3)叹气呼吸,37,2019,-,肺部触诊 一.胸廓扩张度（检查胸廓的扩张力） (一)检查方法： (二)临床意义：1.一侧活动度减弱：见与 胸腔积 液、气 胸、肺炎、肺不张等 2.双侧减弱：见与肺气肿.支气管炎等 二. 触觉语颤（语颤） (一)原理：被检查者发音声波沿气管.支气管.肺泡 传到胸壁.用手触及的振动感。 (二)检查方法：,38,2019,-,肺部触诊 (三)影响语颤的因素（声波传导的影响因素） 1.声音的传导与管道的畅通和阻塞有关：支气管阻塞.语颤 2. 发音的强弱.音调的高低与语颤有关:音强.调低.语颤 3. 支气管与胸壁间肺组织的多少有关:肺组织愈少.语颤愈强 4. 脏层胸膜与壁层胸膜是否贴近:胸腔积液. 积气.语颤 5. 胸壁的厚薄有关:愈薄愈强 (四)正常语颤强弱分布及个体差异 1.男女 成人儿童 2.瘦胖 3.不同部位的异常: 前胸上比下强、右比左强、前部下比上强,39,2019,-,肺部触诊 (五)语颤的病理变化 1. 语颤减弱及消失 (1)肺部变化:A.肺泡内含气量过多 如肺气肿 B.支气管阻塞 如 阻塞性肺不张 (2)胸腔病变:胸腔积液.气胸.胸膜增厚粘连 (3)胸壁病变:水肿.皮下肿 2.语颤增强 (1)肺实变:如大叶性肺炎 (2)肺空洞:如结核空洞 (3)肺组织受压:如胸腔积液上方,40,2019,-,肺部触诊 三.胸膜摩擦感 (一)原理:胸膜上有纤维蛋白沉着.而变深粗糙 (二)特点:(1)呼气.吸气均可触到 (2)腋下部最清楚 (3)屏气消失 (三)意义:胸膜炎、肺梗塞、胸膜肿瘤、尿毒症等,41,2019,-,肺部叩诊 一.叩诊方法: 间接叩诊: (1)左手中指做扳指 (2)右手中指叩指锤.叩击左手中指第二指节前端 (3)叩诊时应以腕.掌关节的活动为主 (4)叩击动作要灵活.下迅速.富有弹性 (5)每次扣击23下,在同一部位可叩打23次 直接叩诊: 二.叩诊注意事项 1.病人的体位: 2.对医生的要求(1)扳指放法(2)检查顺序 (3)对比检查,42,2019,-,肺部叩诊 三.正常叩诊音 (1) 正常胸部有四种叩诊音 (2) 正常肺部的叩诊音及分布:正常肺部的叩诊音呈 清音,肺组织合气量的多少.胸壁厚薄及邻近 器官均可影响叩诊音. 上比下浊 前胸:右肺上部比左肺上部浊,左前3.4肋间比右则浊 背比前浊 背部: 背上部比背下部浊 右腋下部较浊 腋部: 左腋前线下部:为鼓音(Traube区),43,2019,-,肺部叩诊 三.肺部定界叩诊 1. 肺上界一肺尖宽度 (1)检查方法:自斜方肌前缘中央部开始,先向外.后向 内均标记从清音至浊音的那一点,清音带的长度为 肺尖的宽度. (2)正常值:46cm (3)意义:缩小:见于肺结核 增宽见于肺气肿 2 .肺下界 (1)检查方法及正常值:平静呼吸时,于锁骨中线.腋中 线.肩胛线从上向下叩,由清音叩至浊音的点:分别 为6.8肋间及第10肋骨. (2)意义:A.肺下界降低:见于肺气肿.腹腔内脏下垂,44,2019,-,肺部叩诊 B.肺下界上升:见于胸腔积液.隔肌上升 3.肺下界移动一深几吸气与深呼气时肺下界移动的范围 (1)方法:深吸气后屏气与深呼气后屏气各再叩一次肺 下界.记下从清音至浊音的那一点 (2)正常值:深吸气与深呼气两点间距为68cm (3)意义: 肺下界移动度正常：胸膜无粘连.肺组织弹性好 肺下界移动减弱:A.肺组织弹性减弱.(肺气肿)肺炎 B.肺萎缩:肺不张.肺纤维化 肺下界移动度叩不出:胸腔积液.积气.胸膜粘连,45,2019,-,肺部听诊 一.概述： （一）听诊方法： 体位：坐位或卧位 顺序：肺尖上肺下肺，前胸侧胸背部 强调两侧对比听诊。 （二）听诊内容：正常呼吸音，病理性呼吸音，附加音， 听觉语音，胸膜摩擦音。,46,2019,-,二.正常呼吸音： （一）正常三种呼吸音：,47,2019,-,肺部听诊 （二）影响肺泡呼吸音强弱的因素： 1.呼吸的深浅： 2.肺组织弹性： 3.胸壁厚度： 4.年龄：儿童老年人 5.性别：男女， 6.部位：乳房下部及肩胛下部最强，其次为腋 窝，肺尖及肺下缘区域较弱。,48,2019,-,肺部听诊 三.异常呼吸音： 1.异常肺泡呼吸音： （1）肺泡呼吸音减弱或消失： (2) 肺泡呼吸音增强： （3）呼气音延长： （4）断续性呼吸音： （5）粗糙性呼吸音： 2.异常支气管呼吸音： （1）肺组织实 （2）肺内大空洞 （3）压迫性肺不张,49,2019,-,肺部听诊 3.异常支气管肺泡呼吸音： 四.啰音（rale） (一)湿啰音（moist rale） 1.产生机理：吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物形 成水泡破裂所产生的声音，或由于小支气 管因分泌物粘着而闭陷，当吸气时突然张 开重新充气所产生的爆裂音。 2.特点：断续而短暂，一次常连续多个出现，于吸气时 或吸气终末较明显，部位恒定，性质不易变， 咳嗽后可减轻或消失。 3.分类：粗湿啰音、中湿啰音、细湿啰音、捻发音； 4.意义：见于支气管炎、支气管肺炎、肺泡炎、肺淤血 肺水肿、支气管扩张、肺梗塞等。,50,2019,-,肺部听诊 (二)干啰音：（rhonchi） 1.产生机理：由于气管、支气管或细支气管狭窄或部 分阻塞，空气吸入或呼出时发生湍流所 产生的声音。 2.特点：音调较高，持续时间长，于呼气时明显， 部位不恒定，性质易变。 3.分类：高调干啰音(哨笛音)、低调干啰音（鼾音）； 4.意义：双侧支气管哮喘，慢支炎，心源性哮喘 单侧支气管结核或肿瘤,51,2019,-,肺部听诊 五.听觉语音（vocal resonance）： 1.原理：同语颤 2.检查方法：嘱被检查者用一般的声音强度重复发“yi” 长音，喉部发音产生的振动经气管、支 气管、肺泡传至胸壁，由听诊器听及。 3.分类：支气管语音，胸语音，羊鸣音，耳语音。 4.意义：同语颤 六.胸膜摩擦音： 1.原理：胸膜炎症纤维蛋白渗出沉积于胸膜胸膜 变粗糙深呼吸，出现胸膜摩擦音。 2.检查方法：深呼吸动作，在前下侧胸壁和腋窝下部 听诊。 3.意义：胸膜炎，肺梗塞，胸膜肿瘤，尿毒症等,52,2019,-,肺与胸膜常见病变的体征表,53,2019,-,胸廓扩张度,返回,54,2019,-,触觉语颤,返回,55,2019,-,肺部叩诊,返回,56,2019,-,肺部听诊,返回,57,2019,-,肺部检查录像,肺部视触叩听 录像1,肺部视触叩听 录像2,58,2019,-,心脏检查（一）,59,2019,-,心脏检查,视诊、 触诊、 叩诊、 听诊 心脏检查的基础训练,60,2019,-,注意事项,1、一般采取仰卧位或坐位，检查者站在病人右侧，病人充分坦露胸部； 2、环境要安静，温暖； 3、手法要规范，认真作好记录； 4、要关心、体贴病人。,61,2019,-,一 视诊Inspection,（一）、心前区隆起与凹陷 正常人心前区与右侧相应部位对称，无异常隆起及凹陷。 异常情况： 1、先心病或儿童时期风心病，心脏扩大时，左侧前胸壁向外隆起； 2、大量心包积液，心前区胸壁显得饱满； 3、鸡胸和漏斗胸。,62,2019,-,心脏视诊,（二）心尖搏动（apical impulse） 心脏收缩时，心尖冲击心前区胸壁对应部位，使局部肋间组织向外搏动。 1、正常心尖搏动 位置在胸骨左缘第5肋间锁骨中线内0.5-1.0cm处，范围直径为2.0-2.5cm.一般可见，肥胖者或女性乳房垂悬时不易见到。 2、心尖搏动的改变： （1）位置改变：,63,2019,-,心脏视诊,1）生理情况下，位置可因体位改变和体形不同有所变 2）心脏疾病： 左室大-左下移位， 右室大-左移，可稍向上，但不向下移位， 左右室大-左下移位，伴心界向两侧扩大， 右位心-正常心尖搏动的镜相位置； 3）胸部疾病：可向健侧或患侧移位； 4）腹部疾病：可使膈肌位置升高，心尖搏动上移。,64,2019,-,心脏视诊,（2）心尖搏动强度及范围变化 1）生理条件下可增强或减弱 2）病理条件下变化： 增强：左室肥大、发热、贫血、甲亢， 减弱：心肌病变、心包积液、肺气肿， 负性心尖搏动：心脏收缩时，心尖搏动内陷，见于粘连性心包炎、右室明显肥大 。,65,2019,-,心脏视诊,（三）心前区异常搏动 1、胸骨左缘第2肋间搏动：肺动脉高压，也可见于正常青年人； 2、胸骨左缘第3-4肋间：右室肥大； 3、剑突下搏动：右室肥大，腹主动脉瘤； 4、胸骨右缘第2肋间：升主动脉瘤或主动脉瘤。,66,2019,-,二、触诊palpation,检查者用右手，以全手掌、手掌尺侧或示指、中指和环指并拢以指腹触诊。 （一）心尖搏动及心前区搏动 1、确定心尖搏动的位置，强弱和范围； 2、心尖搏动外向运动标志着心室收缩期，内向运动为 舒张期； 3、可确定心前区其他部位的搏动,67,2019,-,二、触诊palpation,抬举性心尖搏动： 当左室肥大时，用手指触诊，被强有力的心尖搏动抬起，这种较大范围增强的外向运动，称抬举性心尖搏动。,68,2019,-,二、触诊palpation,（二）震颤（thrill）触诊时感觉到的一种细小振动，又称“猫喘”。 震颤产生机制与杂音相同，震颤的强弱与病变狭窄程度、血流速度和压力阶差呈正比；但过度狭窄则无震颤。 有震颤一定可听到杂音，但听到杂音不一定能触到震颤。 如触到震颤可肯定心脏有器质性病变，常见于某些先心病及心脏瓣膜狭窄时；瓣膜关闭不全时，震颤较少见。,69,2019,-,二、触诊palpation,（三）心包摩擦感 心前区摩擦振动感，胸壁触诊可感知，见于心包膜发 生炎症时。 触诊部位在心前区，以胸骨左缘第4肋间明显；收缩期 和舒张期皆可触知，收缩期更易触及，坐位前倾或呼气末明显；如心包渗液增多，摩擦感可消失。,70,2019,-,三 叩诊（percussion）,叩心界是指叩诊心脏相对浊界 心脏叩诊要领： 1、遵循一定顺序：先叩左界，后叩右界，由下而上， 由外向内； 2、采取适当手法：病人坐位时，检查者左手叩诊板 指与心缘平行（即与肋间垂直）；病人仰卧时，左手 叩诊板指与心缘垂直（即与肋间平行）； 3、叩诊力度适中。,71,2019,-,三 叩诊（percussion）,心界叩诊的具体方法： 心左界叩诊：从心尖搏动最强点外2-3cm处开始，由外向内，叩至由清音变为浊音时作一标记，如此向上逐一肋间进行，直至第二肋间； 心右界叩诊：先叩出肝上界，于其上一肋间由外向内叩出浊音界，逐一肋间向上，抵第二肋间，分别作标记。测量前正中线至各标记点的垂直距离。,72,2019,-,三 叩诊（percussion),（一） 正常心相对浊音界（cm） 右 肋间 左 - 2-3 二 2-3 2-3 三 3.5-4.5 3-4 四 5-6 五 7-9 -,左锁骨中线距前正中线8-10cm,73,2019,-,三 叩诊（percussion）,（二）心浊音界的改变 1、心脏本身因素： （1）左室大-心左界向左下扩大，靴形心； （2）右室大-心界向左右扩大，向左明显； （3）双室大-心界向两侧扩大，且左界向下扩大，普大 心； （4）左房及肺动脉扩大-梨形心； （5）心包积液-烧瓶心。,74,2019,-,主动脉型心（靴形心）,75,2019,-,二尖瓣型心（梨形心）,76,2019,-,三 叩诊（percussion）,2、心外因素 （1）大量胸腔积液、积气-健侧心界向外移，患侧叩不 出； （2）肺实变、肿瘤-如与心界重叠，则心界叩不出； （3）肺气肿-心浊音变小，甚至叩不出； （4）大量腹水或腹腔巨大肿瘤-膈肌升高，心脏横位，叩诊时心界扩大。,77,2019,-,心脏检查（听诊）,78,2019,-,心脏听诊,注意事项 1、听诊心脏时，环境应安静，医生的思想要高度集中，按照规范的方法，仔细而认真地听诊。 2、病人多采取仰卧位，医生站在病床的右侧。如在门诊，也可采取坐位。 3、为了更好地听清和辨别心音或杂音，有时需让病人改变体位，作深吸气或深呼气，或作适当运动(在病人情况允许时,79,2019,-,心脏听诊,一、心脏瓣膜听诊区 1、二尖瓣区 位于心尖部，即左侧第5肋问锁骨中线稍内 侧。 2、肺动脉瓣区 在胸骨左缘第2肋间。 3、主动脉瓣区 在胸骨右缘第2肋间。 4、主动脉瓣第二听诊区 在胸骨左缘第3助间 主动脉辨关闭不全时舒张期叹气样杂音在此听诊较清 晰。 5、三尖瓣区 在胸骨体下端左缘，即胸骨左缘第4、5肋间。,80,2019,-,心脏听诊,二、听诊顺序 规范顺序是按逆时钟方向依次听诊， 二尖瓣区(心尖部)开始 肺动脉瓣区 主动脉瓣区 主动脉瓣第二听诊区 三尖瓣区。,81,2019,-,心脏听诊,三、听诊内容 、心率 、心律 、心音 、额外心音 、杂音 、心包摩擦音,82,2019,-,心率,每分钟心跳的次数。 正常人心率范围为60一100次/min， 3岁以下儿童多在100次min以上。 心动过速：成人心率超过100次min， 婴幼儿心率超过150次min， 心动过缓：心率低于60次min,83,2019,-,心律,指心脏跳动的节律。正常成人心律规整，青年和儿童心律稍有不齐，吸气时心率增快呼气时心率减慢，这种随呼吸出现的心律不齐称为窦性心律不齐，一般无临床意义。 听诊能发现的心律失常的是过早博动和心房颤动。 房颤听诊持点： 心律绝对不规则；第一心音强弱不等；脉率少于心率，这种脉搏脱漏现象称为脉搏短绌细或短绌脉。,84,2019,-,听 心音,一、第一心音 1、产生机制 2、听诊特点 3、临床意义 二、第二心音 1、产生机制 2、听诊特点 3、临床意义,85,2019,-,心音,三、第三心音 1、产生机制 2、听诊特点 3、临床意义 四、第四心音 1、产生机制 2、听诊特点 3、临床意义,86,2019,-,心音强度改变,一、第一心音强度改变 1、增强 2、减弱 二、第二心音强度改变 1、主动脉瓣区第二音增强 2、肺动脉瓣区第二音增强 3、主动脉瓣区第二音减弱 4、肺动脉瓣区第二音减弱,87,2019,-,心音强度改变,三、第一、二心音同时改变 1、S1、S2同时增强 2、S1、S2同时减弱 四、心音性质改变 胎心律 五、心音分裂 1、S1分裂 2、S2分裂 六、额外心音 、舒张期额外心音及临床意义 奔马律 舒张早期奔马律 舒张晚期奔马律 重叠奔马律,88,2019,-,心音强度改变,开瓣音 心包叩击音 肿瘤扑落音 、收缩期额外心律 收缩早期喷射音 收缩中、晚期喀喇音 、医源性额外心音,89,2019,-,杂音,一、产生机制 1、杂音听诊要点 部位 时期 性质 传导 强度 体位、呼吸、运动对杂音的影响 2、杂音的临床意义,90,2019,-,杂音,、收缩期杂音 二尖瓣区 ：功能性，相对性，器质性。 三尖瓣区 主动脉瓣区 器质性，相对性 肺动脉瓣区 其他部位: 3,4肋间。 、舒张期杂音 二尖瓣区 三尖瓣区 肺动脉瓣区 、连续性杂音,91,2019,-,心包摩擦音,1、产生机理 2、听诊特点 3、临床意义,92,2019,-,心脏视触叩听录像,93,2019,-,血压检查,94,2019,-,血压检查,血压 动脉血压简称血压（Blood Pressure,BP）,95,2019,-,血压的测量方法,直接测量法：将特制导管经皮穿刺置于主动脉内，通过 换能器读取数据 间接测量法：即袖带加压法 血压计：成人标准气袖宽约12-13cm，手臂过于粗大或 测下肢血压气袖增宽至20cm，儿童气袖宽7-8cm。,96,2019,-,间接测量方法及步骤,1、病人仰卧位，右上肢裸露并伸直轻度外展，肘部与心 脏同一水平。 2、袖带缚于上臂，袖带下缘距肘弯横纹上约2-3cm。 3、听诊器胸件置于肘窝肱动脉上（不能压在袖带下面）。 4、最高充气压的确定向袖带内充气，边充气边听诊，待肱动脉搏动消失，再将汞柱升高20-30mmHg。,97,2019,-,间接测量方法及步骤,5、收缩压的确定：缓慢放气，两眼平视汞柱缓慢下降，按Korotkoff分期法，听到第一声响的汞柱数值为收缩压（第一期）。 6、舒张压的确定：最终声响消失时的汞柱数值为舒张压（第五期）。 7、记录：收缩压/舒张压 mmHg 如126/88mmHg。 8、脉压差：收缩压-舒张压 9、平均动脉压：舒张压加1/3脉压。,98,2019,-,血压标准,根据1999年10月中国高血压联盟参照了WHO/ISH指南 （1999）公布的中国高血压防治指南新标准，规定如下,99,2019,-,下肢血压测量方法,与上肢测量血压方法基本相同 不同点 病人采取俯卧位 选用较宽的袖带 袖带缚于腘窝上34cm处 听诊器胸件置于腘窝处腘动脉上。,100,2019,-,血压测量方法,101,2019,-,血压变动的临床意义,1、高血压：至少3次非同日血压值收缩压140mmhg和（或）舒张压90 mmHg为高血压，如仅收缩压增高为收缩期高血压。主要见于高血压病，占95%，其次见于继发性高血压如肾脏疾病，肾上腺皮质和髓质肿瘤，肢端肥大症，甲状腺功能亢进症，颅内压增高等。 2、低血压： 血压低于90/6050mmHg时称为低血压,常见于休克，急性心肌梗塞，心 ，心包填塞等。也可有体质的原因。 3、两上肢血压不对称：相差10mmhg. 见于多发性大动脉炎，先天性动脉畸形，血栓闭塞性脉管炎等。,102,2019,-,血压变动的临床意义,4、上下肢血压差异常：正常下肢血压高于上肢血压20-40mmHg。如下肢血压等于或低于上肢血压见于主动脉缩窄，胸腹主动脉型大动脉炎，闭塞性动脉硬化，髂动脉或股动脉栓塞等。 5、脉压改变：脉压40mmHg为脉压增大，见于主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、动静脉瘘、甲亢和严重贫血，老年主动脉硬化症。若脉压30mmHg为脉压减少，见于主动脉瓣狭窄，心衷，低血压，心包积液，缩窄性心包炎等。,103,2019,-,动态血压监测,两种方法：袖带麦克风感知柯氏音法和振荡法 设定间期24小时记录血压，白天每（6am-10pm）每15分钟测血压一次，晚上（10pm-次晨6am）每30分钟记录一次。 正常上限参考标准： 24小时平均血压10%是杓型，为正常昼夜节律。,104,2019,-,血管杂音,静脉杂音 临床多见于： 颈静脉营营音：听诊在颈根部近锁骨处，甚至在锁骨下， 特点为低调柔和的连续性杂音，坐位和立位明显 腹壁静脉营营音：肝硬化时，由于门静脉高压，腹壁侧枝循 环静脉曲张，血流增快所致腹部连续性杂音 动脉杂音 多见于周围动脉 甲状腺功能亢进： 颈部血管杂音，为连续性。 多发性大动脉炎： 根据累及部位不同，杂音部位不同。 肾动脉狭窄： 上腹部和腰背部听到收缩期杂音。 周围动静脉瘘： 病变相应部位听到连续性杂音 肺内动静脉瘘： 胸部相应部位听到连续性杂音,105,2019,-,周围血管征,定义：由于脉压差增大所致，主要见于主动脉瓣关闭不 全、甲状腺功能亢进、严重贫血等 方法： （1）枪击音（pistol shot sound)：，将听诊器胸件轻放于股 动脉表面，听到与心跳一致短促如同射枪的声音 （2）Duroziez双重杂音：将听诊器胸件置于股动脉上，稍 加压力，可听到收缩期和舒张期双期吹风样杂音。 （3）毛细血管搏动（capillary pulsation)征：用手指轻压病 人的指甲末端或用玻片轻压病人口唇粘膜，可看到局 部红白交替现象 （4）水冲脉：,106,2019,-,脉搏检查,107,2019,-,脉 搏（1）,检测方法： 触诊：主要方法 脉搏计描记波形 床边监护仪 检测血管：浅表的动脉 桡动脉：常用 其他： 颞动脉、颈动脉、肱动脉、 股动脉、 足背动脉,108,2019,-,脉搏（2）,触诊方法：检查者手指并拢，以示指、中指和环指指腹平放于桡动脉近手腕处，仔细感觉脉搏搏动情况。 注意：两侧对比、上肢与下肢对比,109,2019,-,脉 率,正常成人：60-100次/分，平均72次/分 儿童较快，约90次/分，婴幼儿达130次/分 老年人较慢，50-60次/分 影响因素：年龄、性别、体力活动、精神情绪等 病理情况： 增快：发热，贫血，疼痛，甲亢，心衰、休克、心肌炎 减慢：颅高压，阻塞性黄疸，伤寒，病窦，以上房室传导阻滞，甲低，服某些药物（地高辛、利血平，心得安等） 注意：脉率与心率是否一致,110,2019,-,脉 律,是心搏节律的反应 正常人：规整或稍有不整（吸气时增快，呼气时减慢窦律不齐） 病理：心律失常，如房颤、早搏、IIAVB 脉搏短绌：见于房颤、频发早搏 脱落脉：见于IIAVB,111,2019,-,紧张度,与血压高低（主要是收缩压）有关 检查方法： 检查者以食指、中指、环指置于桡动脉上，以近端手指按压桡动脉，此时所施的压力及感知的血管壁弹性情况，即为脉搏的紧张度,112,2019,-,动脉壁的状态,正常人光滑、柔软，有一定弹性 动脉硬化程度不同，动脉壁改变也不同早期硬化仅可能触知动脉壁弹性消失，呈索条状， 严重时动脉壁有钙质沉着，动脉壁硬、迂曲、呈结节状,113,2019,-,强弱,决定于心输出量、脉压和周围血管阻力大小 洪脉或跳脉：见于高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全 细脉或丝脉：见于心衰、主动脉瓣狭窄、休克,114,2019,-,波形(1),正常脉搏：见图a 水冲脉：脉搏骤起骤落,有如潮水冲涌.（见图b） 检查方法：握紧患者手腕掌面，将其前擘高举超过头部，可明显感知犹如水冲的脉搏。 见于：主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、甲亢、严重贫血 迟脉：见图c。见于：主动脉瓣狭窄 重搏脉：见图d。见于：伤寒、长期发热,、,115,2019,-,波形(2),交替脉：节律正常而强弱交替出现的脉搏。（见图e） 意义：左室衰竭的重要体征。见于：高血压心脏病、急性心肌梗塞、主动脉瓣关闭不全等 奇脉：平静吸气时脉搏明显减弱甚至消失的现象.（见图f）见于：心包积液、缩窄性心包炎、心包填塞 脉搏消失：见于 严重休克、多发性大动脉炎,116,2019,-,腹 部 检 查,117,2019,-,腹部检查,一、腹部分区及标志 二、视诊 三、触诊 四：叩诊 五：听诊 六：腹部常见病变的主要症状和体征,118,2019,-,、体表标志,119,2019,-,、体表分区：四分法、九分法,120,2019,-,视诊,、注意事项： 1、室内温暧，光线宜充足而柔和。 2、被检查者取仰卧位，暴露全腹。 3、医师常位于患者右侧。 、视诊内容 1、腹部外形 正常： 对称、 平坦，可表现为低平、饱满。 异常：全腹膨隆：可见于腹腔积液，胃肠积气，腹 腔内巨大包块，气腹，妊娠，肥胖等。,121,2019,-,蛙腹,122,2019,-,视诊,局部膨隆：可见脏器肿大，腹内肿瘤，腹内炎性包 块，胃或肠胀气，腹壁肿块，疝等。 全腹凹陷（舟状腹）：见于显著消瘦，严重脱水，恶 病质者。 局部凹陷：多见于手术后腹壁疤痕收缩。 2、呼吸运动 腹式呼吸减弱常因腹膜炎症、腹水、急性腹痛、腹腔内巨大肿物或妊辰。腹式呼吸消失常见于胃肠穿孔所致急性腹膜炎或膈肌麻痹等。腹式呼吸增强常为癔或胸腔疾病（积液等）。 3、腹壁静脉 正常：一般不显露。少数正常人可表现为静脉显露,123,2019,-,视诊,异常：扩张、曲张，常见于门脉高压或上、下腔静脉梗阻等。 检查静脉血流方向方法。指压法 门静脉阻塞时静脉血流方向分布。 下腔静脉阻塞时静脉血流方向分布。 4、胃肠型及蠕动波：正常时看不出，胃肠梗阻时可见。 5、腹壁其他情况：皮疹、色素腹纹斑痕、疝、脐部、腹部体毛，上腹部蠕动情况。 如下图,124,2019,-,血流方向的检查,125,2019,-,触诊,、触诊注意事项 1、低枕，两腿屈曲，张口作腹式呼吸。 2、医师立于患者右侧，两手温暧，动作轻柔。 3、转移注意力，减少腹肌紧张。 4、检查顺序：健侧患侧、左右、下上、浅深 5、触诊可在听诊后进行。,126,2019,-,触诊,触诊方法 1、浅部触诊法 2、深部触诊法,深部滑行触诊 双手触诊 深压触诊 冲击触诊,127,2019,-,触诊,128,2019,-,触诊,、触诊内容 1、 紧张度 正常时柔软。 增 加：因腹膜受刺激而痉挛。 板状腹：急性胃肠道穿孔或脏器破裂所致急性弥漫性腹膜炎，腹膜刺激而引起腹肌痉挛，腹壁常有明显紧张，甚至强直硬如木板。 柔面感：腹壁柔软而具抵抗力，不易压陷，见于结核性腹膜炎，癌性腹膜炎。 局部腹肌紧张：急性胆囊炎，急性阑尾炎。 减低或消失：见于慢性消耗性疾病，大量放腹水后，腹肌瘫痪等。,129,2019,-,触诊,2、压痛及反跳痛（腹部常见部位的压痛点）。 3、脏器触诊 ：肝脏触诊 方法：双手触诊法 正常时肋下1cm，剑突下5cm，质软，表面光 滑，无压痛。 注意：大小，质地，表面状态和边缘，压痛，博动等情况。,130,2019,-,腹部常见压痛点,131,2019,-,肝脏触诊,132,2019,-,触诊,：脾脏触诊 方法：双手触诊法 脾大者应注意其形态，大小，质地，表 面情况，有无压痛及摩擦感，切迹等。 脾脏大小测量： 轻度肿大：肋下2cm，见于慢性肝炎， 伤寒，粟粒性结核，败血症等。 中度：肋下2cm，但在脐水平以上，见于 肝硬化，虐疾后遗症，慢性溶血性黄疸。 高度：超过脐水平线或前正中线，见于慢性粒细 胞性白血病，骨髓纤维化等。,133,2019,-,脾脏触诊及大小测量,134,2019,-,触诊,：胆囊触诊： 方法：单手滑行触诊法或钩指触诊法 肿大时见于急性胆囊炎，壶腹周围癌，胆囊结石， 胆囊癌。 Murphy征检查方法。 ：肾脏触诊： 方法：双手触诊法 正常肾一般不能触及，有时可触及右肾下 极，肾肿大见于肾积水或积脓，肾肿瘤，多囊肾。 （5）：输尿管点压痛,135,2019,-,Murphy征检查,136,2019,-,输尿管压痛点,137,2019,-,触诊,4、 腹部包块： 注意：形态，大小，质地，压痛，博动，移动度与邻 近的关系。 正常腹部可触及的包块有： ：腹直肌肌腹和腱划 ：腰椎椎体和骶骨岬 ：乙状结肠粪块 ：横结肠 ：盲肠 ：右肾下极 ：腹主动脉,138,2019,-,触诊,5、 液波震颤：冲击触诊法 方法： 常见于大量腹水者（3000-4000ml左右） 6、 振水音：冲击触诊法 正常人在餐后或饮大量液体后可有振水 音。 清晨空腹或餐后6-8小时后仍有振水音则提示幽门 梗阻或胃扩张。,139,2019,-,液波震颤,140,2019,-,叩诊,方法： 常用间接叩诊法 正常： 鼓音（除肝、脾等所在位置外） 肝上界： 右锁骨中线第5肋间，矮胖者可高1肋 间，瘦长型可低1肋间。 肝下界：不易叩准。多以触诊确定 肝浊音界：扩大肝癌，肝脓肿，肝炎，多囊肝。 缩小：暴发性肝炎，急性肝坏死，肝硬化，胃肠 胀气等。 消失：急性胃肠穿孔。 ：胃泡鼓音区,141,2019,-,叩诊,明显扩大见于胃扩张及幽门梗阻。 明显缩小见于心包积液，左侧胸腔积液。 ：移动性浊音 腹腔游离腹水1000ml 卵巢囊肿与腹水叩诊音鉴别示意图 ：肋脊角叩诊 1、方法： 2、主要检查肾脏病变，肋脊角叩痛见于肾炎、 肾结石、肾结核、肾周围炎等。 ：膀胱叩诊：尿液充盈时，耻骨上方呈浊音区，排 尿后转为鼓音。,142,2019,-,移动性浊音检查,143,2019,-,肋脊角叩诊,144,2019,-,卵巢囊肿与腹水叩诊音鉴别示意图,145,2019,-,听诊,1、 肠鸣音 正常：4-5次/分 肠鸣音活跃：10次/分，见于急性胃肠炎，胃 肠道大出血。 肠鸣音亢进：次数多且响亮、高亢或金属音，见于机械性肠梗阻。 肠鸣音减弱：肠鸣音少于正常或数分钟才听到一次，见于低钾，老年性便秘等。 肠音消失：3-5分钟未听到一次肠鸣音，见于急 性腹膜炎，麻痹性肠梗阻等,146,2019,-,听诊,2、血管杂音 主动脉杂音：腹主动脉瘤，腹主动脉狭窄，肾动 脉狭窄等。 静脉杂音：见于肝癌，门静脉高压有侧支循环形 成时。 3、摩擦音 正常：无 异常：脾梗塞，脾周围炎，肝周围炎等，可于深 呼吸时在相应部位吸到。 4、搔弹音,147,2019,-,腹部检查录像,148,2019,-,肛门和直肠检查,149,2019,-,一、检查体位,根据检查的目的不同及患者的病情，让患者采取不同的体位，以便达到检查目的 . .膝胸位 适用于检查直肠前部，精囊、前列 腺。 .左侧卧位 适用于女性或衰弱患者。 3.截石位(仰卧位) 适用于重症体弱患者和膀胱 直肠窝的检查，也可进行直肠双合诊，即右手食指在直肠内，左手在下腹部双手配合，检查盆腔器官及病变。 4.蹲位 以观察脱肛、内痔及直肠息肉等。,150,2019,-,151,2019,-,视诊、直肠指诊发现的病变部位，一般用时钟定位法予以记录。,152,2019,-,二、肛门视诊,用手分开患者臀部，观察肛门及其周围皮肤颜色和皱折。正常肛门皮肤颜色较深，皱折呈放射状，作排便动作时皱折变浅。检查者首先应查看肛门周围有无血、脓、粪便、粘液、肿块、息肉脱出，有否外痔、瘘管外口及湿疹等，以便判断病变性质。然后嘱患者象解大便一样下挣，用双手的食、中指将肛门轻轻地自然向两边分开，使肛门外翻，观察有无病变，如内痔位、数目、大小、色泽，有无出血点，有无肛裂等情况。,153,2019,-,三、直肠指诊,（一）直肠指诊 对肛门或直肠的触诊称为直肠指诊或肛诊。 直肠指诊注意事项：食指应全部插入，环形扪诊，必要时作蹲位检查；对高位的肿块可改用胸膝位或截石位作直肠指诊，使肿瘤下移，可扪及较高部位的直肠癌肿块；注意指套上有无血渍及血渍的颜色性质。,154,2019,-,直肠指诊,155,2019,-,直肠指诊异常发现有： 有剧烈触痛见于肛裂；触痛伴有波动感见于肛门、直肠周围脓肿；触及坚硬、表凹凸不平的包块，应考虑直肠癌；触及表面光滑、柔软有弹性的小肿物，多为直肠息肉；指诊后指套表面带有粘液、脓液或血液，说明有炎症或伴有组织破坏，必要时应取其涂片作镜检或细菌学检查。,156,2019,-,（二）前列腺触诊及按摩,前列腺位于膀胱下方，正常成年人前列腺距肛门4cm，耻骨联合后约2cm处，尿道从前列腺中纵行穿过，前列腺排泄口开口于尿道前列腺部。检查时应注意前列腺的大小、形状、硬度，有无结节、触痛、波动感以及正中沟的情况等。若怀疑为慢性前列腺炎，则需进行前列腺按摩以取得前列腺液作细菌培养和实验室检查。,157,2019,-,前列腺触诊及按摩,158,2019,-,前列腺按摩注意事项：前列腺按摩指征要明确，一般用于慢性前列腺炎症，如怀疑结核、脓肿或肿瘤则禁忌按摩；按摩时用力要均匀适当，太轻时不能使前列腺液驱出，太重则会引起疼痛；按摩时要按一定方向进行，不应往返按摩，不合理的手法往往会使检查失败；一次按摩失败或检查阴性，如有临床指征，需隔35天再重复进行。,159,2019,-,脊柱与四肢，神经反射检查,160,2019,-,要求,1、熟悉脊柱、四肢的检查方法及病理改变的临床意义 2、掌握神经反射的检查方法及临床意义,161,2019,-,脊柱(Spine),脊柱是支持体重，保持正常的立位及坐位姿势的重要支柱。脊柱的椎管可容纳并保护脊髓。脊柱的病变主要表现为疼痛、姿势或形态异常以及活动度受限等，检查时应注意其弯曲度及有无畸形、活动度是否受限、有无压痛及叩击痛。,162,2019,-,脊柱弯曲度,(一) 生理弯曲度 立位：侧面观察四个弯曲，似“S” 生理弯曲。 背后观察：有无侧弯。 方法：患者立位或坐位，检查者用手指沿脊椎的棘突尖以适当的压力从上往下划压，划压后皮肤出现一条红色充血线，以此线为标准，观察脊柱有无侧弯。正常人无侧弯,163,2019,-,脊柱弯曲度,(二) 病理性变形： 1. 脊柱后凸：脊柱过度后弯称为脊柱后凸(kyphosis)， 也称为驼背(gibbus ) 脊柱后凸多发生于胸段脊柱。脊柱后凸时前胸凹陷，头颈部前倾。,164,2019,-,脊柱弯曲度,常见原因 佝偻病： 多在小儿或儿童期发病，坐位时胸段呈明显均 匀性向后弯曲，仰卧位时弯曲可消失。 结核病：多在青少年时期发病，病变常见部位为胸椎下段。由于椎体被破坏、压缩，棘突明显向后突出，形成特征性的成角畸形。常伴有全身其它脏器的结核病变如肺结核、肠结核、淋巴结核。 强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis AS)：多见于青壮年男性， 高峰2030岁，男：女5:1，常发生在胸段上半部，脊柱胸段成弧形(或弓形)后凸，常