课件：子宫内膜异位症(1).ppt

子宫内膜异位症 清远市人民医院妇科 黄华仪,2019,-,1,子宫内膜异位症（内异症）是一个让您痛苦，折磨您又不让您死的魔鬼。,2019,-,2,流行病学,一般见于生育年龄妇女，以2545岁妇女多见，发病率为10%-15%。近年来，其发病率有明显升高趋势。 最近的流行病学研究提示，月经周期短（27日）和经期长（1周）的妇女患病危险性较周期长而经期短的妇女高2倍。,2019,-,3,概 念,当具有生长功能的子宫内膜组织（腺体或间质）出现在子宫腔被覆内膜及宫体肌层以外的其它部位称子宫内膜异位症（Endometriosis，简称内异症）。,2019,-,4,内异症易发部位,2019,-,5,内异症好发部位及形态,异位子宫内膜可以侵犯全身任何部位，但绝大多数位于盆腔内，其中宫骶韧带、子宫直肠陷凹及卵巢为最常见的受侵犯部位，其次为子宫浆膜、输卵管、乙状结肠、腹膜脏层、阴道直肠隔 根据腺体和间质的病变程度，病损深浅、血管形成、出血及疤痕化等不同，病变形态与表现类型众多不一,2019,-,6,红色火焰型,紫点腹膜型,结节浸润型,血管赘生型,2019,-,7,卵巢子宫内膜异位症,卵巢：最易被侵犯，80%单侧，50%双侧。微小病变型、典型病变型/囊肿型（卵巢巧克力囊肿：异位内膜在卵巢皮质内生长、反复周期性出血，形成单个或多个囊肿，陈旧性血液聚集在囊内形成咖啡色黏稠液体，似巧克力样）,卵巢巧克力囊肿异位,2019,-,8,腹膜子宫内膜异位症,宫骶韧带、子宫直肠陷凹和子宫后壁下段浆膜最为常见。紫褐色出血点或颗粒状结节子宫后壁与直肠前壁粘连，陷凹变浅、消失阴道直肠隔侵润,2019,-,9,腹膜子宫内膜异位症,色素沉着型：典型的蓝紫色或褐色腹膜异位结节 无色素沉着型：更常见，更具生长活血。红色病变、白色病变,热色试验 可疑部位加热棕褐色,2019,-,10,深部浸润型内异症,指病灶浸润深度5mm的内异症，常见于宫骶韧带、直肠子宫陷凹、阴道穹窿、直肠阴道膈等。 分两种情况：一种为假性阴道直肠膈内异症，即病灶位于粘连下方；另一种为真性阴道直肠膈内异症，即病灶位于腹膜外。,2019,-,11,其他特殊部位子宫内膜异位症,宫颈子宫内膜异位症,腹壁疤痕处子宫内膜异位症,会阴部子宫内膜异位症,阴道子宫内膜异位症,2019,-,12,左主支气管 可见血迹,左上下肺叶开口,左下肺叶基底段,肺子宫内膜异位症,膀胱子宫内膜异位症,特殊部位子宫内膜异位症,2019,-,13,子宫内膜异位症恶变,有以下情况警惕恶变： 囊肿直径或有明显增大趋势； 绝经后又有复发； 疼痛节律改变，痛经进展或呈持续性； 影像检查有实性或乳头状结构，病灶血流丰富； 血清CA125明显升高,恶变 主要在卵巢，其他部位较少,2019,-,14,临 床 特 点,1.常见病，发病率高。 2.良性病变，恶性行为。 3.无处不在，易复发。 三大临床特点,2019,-,15,发 病 机 理,1.子宫内膜种植学说 （1）经血逆流 （2）医源性种植 （3）淋巴及静脉播散 2.体腔上皮化生学说 3.诱导学说 4.遗传因素 5.免疫因素 6.炎症 7.在位内膜的特性,三大学说,2019,-,16,临 床 表 现,1.痛经和慢性盆腔痛 2.性交痛 3.月经异常 4.不孕 5.急腹痛 6.其他特殊部位症状,五大临床表现,2019,-,17,卵巢巧克力囊肿,2019,-,18,临床病理特点,紧 密 粘 连,2019,-,19,紧 密 粘 连,2019,-,20,患者的痛苦,83%经期疼痛，其中4%是剧痛。 30%性生活时出现疼痛。 60%出现不规则疼痛。 83%正常生活如工作、社交，受到了负面影响。 不孕与异位症有相关性。不育妇女中有近40%患子宫内膜异位症。,2019,-,21,诊 断,1.病史。 2.妇科检查。 3.腹腔镜检查。 4.其他辅助检查：（1）影像学检查：B超等。（2）实验室检查：CA125。（3）抗子宫内膜抗体。（4）其他：如静脉肾盂造影、膀胱镜、结肠镜等。 四大诊断方法,2019,-,22,子宫内膜异位症的分期（修正的AFS分期法）,2019,-,23,子宫内膜异位症的分期（修正的AFS分期法）,1.若输卵管全部包入应改为16分 2. 期（微型）15分；期（轻型）615分；期（中型）1640分；期（重型）40分,2019,-,24,鉴别诊断,1.卵巢恶性肿瘤：妇科检查（多伴有腹水）、B超（肿瘤为囊实性或实性包块）、CA-125（显著升高）。腹腔镜探查或剖腹探查鉴别。 2.盆腔炎性包块：疼痛无周期性。可伴发热和白细胞增高等，抗生素治疗有效。 3.子宫腺肌病：本病常与内异症合并存在。但痛经通常更剧烈，且多位于下腹正中；妇科检查（子宫多均匀性增大，呈球形，质硬，经期检查子宫触痛明显）。,2019,-,25,治 疗 原 则,根据患者年龄、症状、病变部位、病情严重程度和范围以及患者对生育的要求等情况全面考虑，做到治疗的个体化。,2019,-,26,治 疗 目 的,减缩及去除病灶 减轻及控制疼痛 治疗及促进生育 预防及减少复发,2019,-,27,治 疗 方 法,1.期待治疗。 2.药物治疗。 3.手术治疗。 4.手术联合药物治疗。 5.不孕的治疗。,2019,-,28,内异症治疗的“三好”原则,以手术为主，腹腔镜手术是最好的手术治疗方法； 药物为重要的辅助治疗，抑制卵巢功能是最好的药物治疗方法； 妊娠是最好的期待疗法。,2019,-,29,药物治疗,1.对症药物治疗：多采用非甾体类抗炎药缓解慢性盆腔疼痛及痛经。不能阻止病情进展。 2.激素抑制治疗：主要原理是造成体内低雌激素环境，使患者形成假孕，或假绝经，或药物性卵巢切除状态，导致异位内膜萎缩、退化、坏死而达到治疗目的。,2019,-,30,药物治疗的必要性,手术治疗前先用药物治疗可以使子宫内膜异位病灶缩小、软化，利于手术顺利进行。手术后应用药物治疗可减少术后复发及手术后粘连的发生。,2019,-,31,激素抑制治疗机理,降低雌激素水平,2019,-,32,药物治疗原则,应用于临床确诊的病例,2019,-,33,治疗药物,1.假孕治疗（pseudopregnancy therapy）：口服避孕药（妈富隆）、孕激素类（醋酸甲孕酮、甲地孕酮、炔诺酮）。 2.假绝经治疗（pseudomenopause therapy）：促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a) 、达那唑、孕三烯酮。 3. 其他治疗：米非司酮。 三大类药物,2019,-,34,治疗机制与副作用,常用药物 作用机制 E2水平 主要副反应 孕激素 假孕疗法 早卵泡期 突破出血 孕三烯酮 假绝经疗法 早卵泡期 男性化 肝损 GnRH-a 垂体降调节 绝经期 血管运动综合 征、绝经症状 骨质疏松,2019,-,35,药物疗效的比较,各种药物疗效相似，不同是 副作用不同。,2019,-,36,促性腺激素释放激素类似物 （GnRH-analogues）,包括： GnRH激动剂(GnRH-agonist，GnRH-a) GnRH拮抗剂(GnRH-antagonist，GnRH- anta未上市) GnRH-a是有效的垂体功能下调剂，使卵巢甾体激素生成减少，抑制内异灶生长； 同时减少与内异症相关的细胞因子释放，加速内异灶细胞的凋亡。,2019,-,37,GnRH-a,GnRH-a为人工合成的10肽类化合物，其作用与天然的GnRH相同，但其与垂体细胞GnRH受体的亲和力强，长期应用将产生降调作用，降低垂体分泌促性腺激素水平。,2019,-,38,GnRH-a,使促性腺激素分泌减少，卵巢功能明显受抑制而闭经。体内雌激素水平极低，故一般称之为“药物性垂体（卵巢）切除”,2019,-,39,GnRHa是目前公认的治疗内异症 最有效的药物,循证医学资料表明 GnRHa是目前公认的治疗内异症最有效的药物，疗程为6个月,现代妇产科进展，2006年3月第15卷第3期 子宫内膜异位症临床热点问题与讨论,2019,-,40,常用GnRHa种类,化学名 商品名 半衰期 相对生物强度 戈那瑞林 高乐肽 24分钟 1 Gonadorelin 阿拉瑞林 丙乐肽 23小时 15 Alaelin 戈舍瑞林 诺雷德 12小时 100 Goserelin (长效) 醋酸亮丙瑞林 抑那通 3小时 5080 Leuprorelin (长效) 曲普瑞林 达必佳(长效) 50分钟 70100 Tryptorelin 达菲林 那法瑞林 4小时 200 Natarelin 布舍瑞林 75分钟 100 Baserelin,2019,-,41,GnRH-a抑制雌激素的临床证据,在第一次注射植入剂21天后， GnRH-a可以抑制血清雌二醇浓度，使其平均血清浓度在绝经期后的水平范围内,2019,-,42,GnRHa治疗内异症的不良反应,血管运动综合征 包括潮热、盗汗、烦躁、失眠、阴道干燥、性欲减退和行为改变等 一般在GnRHa应用4-8周出现，4个月达高峰 降低患者的生活质量 骨质丢失 长期应用GnRHa可影响骨代谢、骨吸收与形成指标、升高骨钙素、导致骨密度降低与骨微结构改变 与GnRHa不同制剂、剂量、应用时间及所致低雌激素状态有关 应用6个月以上的GnRH-a，平均骨量丢失达4% 6 %,汪倩，许燕雪. 国外医学妇产科分册 2001; 28(2):74-77.,2019,-,43,GnRH-a注意事项,成人：排除妊娠，每28天一次，不超过六个月。监测骨密度。 儿童：不推荐使用（除非医学适应症）。 月经恢复: 大多数病人在最后1次注射后第23到第142天之间（中位数47.4天）重新恢复月经。,2019,-,44,GnRH-a禁忌症,已知对药过敏的病人 哺乳 妊娠,2019,-,45,反加治疗的方法,治疗药物主要有利维爱和倍美力。 治疗方法： 1倍美力 0.3mg0.625mg/d 和安宫黄体酮 2mg5mg/天。 2利维爱 1.25mg 2.5mg/d。 根据患者症状及骨质监测情况从能缓解症状的最小剂量开始。,2019,-,46,反向添加方案的理论依据 (Add-back),“雌激素窗口剂量理论” 不同组织对雌激素敏感性不同，将体内雌激素水平维持在不刺激异位内膜生长而又不引起更年期症状及骨质丢失范围(雌二醇水平在110-146pmol/L/30-40pg/ml)，既不影响疗效又可减轻副作用，延长治疗时间。 各组织生理过程对雌激素的反应因雌激素浓度而有所不同。治疗窗口(Therapeutic-window) 血清雌激素水平为30-40pg/ml（内异症），20-30pg/ml（宫肌瘤）。,2019,-,47,反减疗法,反减疗法（draw-back therapy):头2个周期全量注射GnRHa，后面半量注射，以期达到治疗效果而又不造成骨质过量丢失。,2019,-,48,反加治疗,反向添加治疗（add-back therapy): 使用GnRH-a类药物的同时补充小剂量雌激素和孕激素主要为雌激素。 作用：减少低雌激素导致的副反应如防止骨质丢失等，同时又不降低对子宫内膜异位症的治疗效果。,2019,-,49,手术治疗目的,1.明确诊断及进行临床分期 2.清除异位内膜病灶及囊肿 3.分离粘连及恢复正常解剖结构 4.治疗不孕 5.缓解和治疗疼痛等症状,2019,-,50,手术治疗适应症及指征,适应症：药物治疗后症状不缓解、局部病变加剧或生育功能未恢复者；较大的卵巢内膜异位囊肿且迫切希望生育者。 指征：附件包块、盆腔疼痛、不孕。,2019,-,51,手术方式,开腹手术和经腹腔镜手术 （1）保留生育功能的手术：目的是明确诊断并去除或破坏肉眼所能见到的异位内膜病灶，分离粘连，恢复正常解剖结构。适用于年轻患者和有生育要求的患者，特别是、期内异症患者。 （2）保留卵巢功能的手术：指去除盆腔内病灶，切除子宫，保留至少一侧或部分卵巢的手术，又称为半根治手术。适用于、期患者、症状明显且无生育要求的45岁以下患者。 （3）根治性手术：包括去势手术（腹腔镜下完成），全子宫、双附件切除术（适用于重症患者，特别是盆腔粘连严重和45岁的患者）。 （4）缓解疼痛的手术：包块宫骶神经切断术（LUNA）和骶前神经离断术（PSN）。,2019,-,52,手术治疗,腹腔镜手术是本病最佳处理方法。 目前认为以腹腔镜确诊、手术+药物为内异症治疗的金标准。,2019,-,53,联合治疗,手术+药物治疗 药物+手术+药物治疗,2019,-,54,助孕治疗,子宫内膜异位伴不孕症不论其病情发展程度，都须积极治疗。最佳的治疗方法是两阶段复合治疗。即先破坏子宫内膜异位病灶，切除卵巢囊肿，分离粘连；再用药物治疗6个月。最佳助孕时间为12个月。,2019,-,55,助孕治疗,提倡手术或药物治疗后短期内尽早怀孕，可行期待疗法，人工授精，体外受精-胚胎移植等方法，妊娠和哺乳期闭经对异位病灶有抑制作用。可延缓其复发，但不能阻止复发。,2019,-,56,关于术后复发,子宫内膜异位症具有浸润、转移、复发的恶性生物学行为，术后复发率高等特点: 术中往往异位囊肿破裂流出巧克力样液体难清除 残存病灶在卵巢激素刺激作用下可继续生长复发 肉眼正常的覆膜