课件：第三章问诊详解.ppt

第三章 问 诊,概述,1 概念 2 教学目的与要求 了解问诊在四诊中的意义 熟悉问诊的方法 掌握一般问诊的内容和意义 掌握问现在症状临床表现与机理,3,第一节 问诊的意义及方法,一、问诊的意义 获取病情资料：如疾病的发生变化 治疗经过是分析病情、辨证论治的可靠依据。 为早期诊断和进一步检查提供线索。 便于了解病人思想动态、及时解说开导。,4,二、问诊的方法 选择安静的环境 医生态度严肃、和蔼 问诊语言通俗易懂 医生有目的询问，避免诱导 重视、围绕主诉 危重患者扼要询问，抢救为先,5,第二节 问诊的内容,一、 一般情况 姓名 性别 年龄 职业 婚否 现住址 民族 籍贯 工作单位 临床意义 1、便于书写病历及与病人联系 2、便于掌握与疾病有关的资料,7,二、 主诉 是病人就诊时感到最痛苦的症状、体征及其持续时间。 特点： 是疾病的主要矛盾 是医生认识分析疾病的重要线索 简明扼要（一般不超过20个字） 突出四要素：部位、性质、程度、时间 如： 恶寒发热头痛三天，伴咳嗽痰黄一天 反复胃脘隐痛一年，加重伴呕血、黑便两天,三、 现病史 围绕主诉，从起病到此次就诊时，疾病 的发生、发展及诊治经过。 1 发病情况：原因、诱因、症状、体征等。 2 病变过程：按先后顺序问症状的程度与变化、 主症出现、加重、发展的时间。 3 诊治经过：做过哪些诊断和哪些治疗，效果 怎样？ 4 现在症状：本章之重点，另述,四、既往史 是病人平素健康状况和曾患过的主要疾病，可作为诊断现有疾病的参考。 1.平素健康状况： 素体健壮；素体阴虚；素体阳虚；易感寒湿等。 2.既往患病情况： 如素体肝阳上亢者，易患中风病。 如患有癫狂病者，常因受到精神刺激而复发。 问明既往史，对诊断当前病证很有帮助。,五. 个人生活史 1.生活经历 出生地，居住地，经历地；地方病、传染病。 2.精神情志 性急易怒者，常致肝阳上亢。 3.饮食嗜好 烟酒、肥甘、辛辣、生冷，烟酒记录每 日量及持续时间，如吸烟20支/日，共20年。 4.生活起居 5.婚姻生育 早婚多育易致肾精亏损。 6.生长发育 小儿分娩 喂养 发育 早产儿,在生活经历方面，劳动性质（体力或脑力）、经济状况等对疾病的发生有一定的影响。 如心情愉快，则气血调和，多为健康无病。 经历曲折，心情苦闷则多患肝郁气滞等病。 在饮食方面，偏食方面，偏食五味，常致脏气的偏盛偏衰。 喜热恶凉者，多属阴气偏盛； 喜凉恶热者，多属阳气偏盛。 生活艰苦，劳倦太过，则多见劳伤病证。 生活富裕或好逸恶劳，脾不健运，多生痰湿。 起居失常亦可导致疾病的发生。,13,六、婚育史 女性患者应记录经带胎产情况。 月经史：初潮、行经期/周期、绝经年龄； 如为生育期妇女记录末次月经时间 如： 6 1205.5.28(或48岁) 30 婚姻史：何时结婚？配偶情况； 生育史：孕、胎、产及子女健康情况。,七、过敏手术史 药物、食物及其它过敏情况； 曾经接受过的手术情况。,八、家族史 家族病史是病人直系亲属和与病人密切接触人的健康状况。 曾患何种疾病？可帮助诊断某些传染病和遗传性疾病。 如： 肺痨、肝病、癫狂病等； 贫血、蚕豆病、肿瘤、糖尿病等。,16,第三节 问现在症状,问现在症 是对病人就诊时所感到的痛苦、不适以及与疾病相关的全身情况进行询问。 明代医学家张景岳十问歌： 一问寒热二问汗，三问头身四问便， 五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨， 九问旧病十问因，再兼服药参机变， 妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见， 再添片语告儿科，天花麻疹全占验。,一、问寒热 （一）寒热的产生 阴阳偏盛偏衰 （二）临床意义 辨病邪性质 辨阴阳盛衰,18,（三）寒热的概念： 寒怕冷 恶寒：自觉寒冷，加衣覆被或近火取暖， 不能缓解者 外邪束表，卫阳被遏 畏寒：自觉寒冷，加衣覆被或近火取暖， 能缓解者 阳气虚衰，失其温煦,热发热 体温高：正气抗邪的一种防御性反应 体温不高：自觉发热或五心烦热 壮热：高热不退，不恶寒反恶热，体温在39度以上 阳热内盛，正邪相争 潮热：按时发热或热甚，如潮汐之有时。 微热：病人自觉发热， 热度较低，体温不超过38度 正气不足,20,（四） 问寒热的注意事项 寒热的轻重； 出现的时间； 持续时间的长短； 兼症情况。,（五）问寒热的内容 1、恶寒发热 概念 病人恶寒发热同时出现，多见于外感表证 内容 根据恶寒发热的程度及伴有症状不同， 常见三种表证： 表寒证外感寒邪，恶寒重发热轻 表热证外感热邪，恶寒轻发热重 表虚证外感风邪，发热轻而恶风,22,2、但寒不热 病人只觉寒冷而不觉发热的症状， 见于里寒证。 根据病势的缓急和病程的长久，可见两种： 新病但寒不热寒邪直中（实） 久病但寒不热阳气虚衰（虚）,3、寒热往来 恶寒与发热交替而作的症状， 见于半表半里证 根据有无规律，可见两种 寒热往来，发无定时少阳证 寒热往来，发有定时疟疾,24,4、但热不寒 只觉发热不觉寒冷，或反恶热者， 见于里热证 根据热势的不同，可分三种 壮热：即高热阳热内盛，正气不衰 见于里实热证 微热：即低热，根据临床表现、年龄的不同 有三种微热阴虚微热 气虚微热 小儿夏季热 （或气郁、血瘀、血虚） 潮热：按时发热，或定时热盛，如潮汐之有时,潮 热 ,根据发热的时间、发热的特点及伴有症 状不同，有三种潮热： 阳明潮热日晡潮热-阳明腑实证 湿温潮热身热不扬-湿温病 阴虚潮热夜间潮热-阴虚火旺,日晡潮热 特点: 热势较高，日晡时更甚（下午3-5时）， 兼腹满硬痛，便秘。 机制：邪热入里与燥热内结。 意义：胃肠燥热内结证(阳明腑实证), 湿温潮热 特点:身热不扬，午后热盛 机制： 外感湿热，湿遏热伏，郁蒸于内身热不扬 外感湿热，午后阳衰，阴长遏甚午后热盛 意义：湿温病, 阴虚潮热 特点: “骨蒸发热”：久热不退，气血不荣，形体消瘦，热似骨髓蒸发而出者。 机制：阴虚，阴不制阳，阳亢而热。 意义：阴虚证,29,小 结,1 问诊在四诊中的地位及意义 2 问诊方法及注意事项 3 一般问诊的内容及临床意义 4 三种表证的鉴别 5 三种潮热的鉴别,30,复习思考题,1 问诊的临床意义是什么？ 2 问诊的方法有哪些？ 3 问诊的内容有哪些？ 4 何谓恶寒、畏寒、壮热、潮热、低热、 恶寒发热、寒热往来？ 5 寒热的种类有哪些？ 其临床表现与病机各是什么？ 6 如何根据寒热的种类判断病位？,31,二、问 汗,（一）汗产生机理 素问.阴阳别论：“阳加于阴谓之汗。” （二）注意事项 汗之有无 汗出时间 汗出部位 汗量多少 伴有症状,32,（三） 问汗内容 1 里证辨汗： 自汗：昼间汗出，动则尤甚-气虚、阳虚 盗汗：睡时汗出，醒时汗止-阴虚、气阴两虚 大汗：汗出蒸蒸，汗出量多- 里热炽盛 绝汗：病情危重，汗出不止 - 亡阴、亡阳 战汗：病情严重，全身战栗，继之汗出 - 疾病转折点 无汗：身无汗出 - 阳虚 津亏,33,2 表证辨汗： 表证有汗 - 外感风邪 表证无汗 - 外感寒邪 3 局部辨汗 头汗：汗出仅见头部 虚阳上越、湿热、热邪 半身汗：汗出仅见身之上、下、左、右一侧 邪气阻络 心胸汗：心胸部汗出过多 心肾不交、心脾两虚 手足心汗：汗出仅见手足心 阴经郁热 阳明热盛 中焦湿热,（二）特殊汗出,1.自汗 特点：经常汗出，动则更甚 机理:阳气亏虚,卫外不固汗液自出 动则耗气,卫表更虚汗出动则更甚 意义：阳气亏虚 2.盗汗 特点：睡则汗出，醒则汗自止 机理：阴虚内热，虚热内蒸 意义：阴虚证,3.绝汗,特点：病危之时，大汗不止，导致亡阳亡阴，又称脱汗。 亡阴之汗：汗出如油，热而粘手 亡阳之汗：大汗淋漓，汗稀质清,兼身凉肢,阳热过亢 阴液煎熬,亡阴证,厥 脉微欲绝,亡阳证,分类,4.战汗,含义：病势沉重时，先见全身战栗抖动而后汗出。 机制： 正气集聚,邪正剧争战栗 病重之中 迫使邪气,随汗而解汗出 意义：是疾病发展的转折点 汗出热退,脉静身凉邪去正复 汗出烦躁,脉疾身热邪胜正衰, 危候,（三）局部出汗,1.头汗： 但头汗出 上焦热盛/中焦湿热 湿郁热蒸 逼津上越 虚阳上越 津随阳泄 进食辛辣，热汤、饮酒 阳气旺盛 热蒸于上。 2.半身汗出： 无汗的半身是病变的部位。“汗出偏沮，使人偏枯” 中风偏瘫、截瘫风痰、瘀痰、风湿阻滞经络， 营卫不得周流，气血失于和利。,3.手足心汗:,阴经郁热（心肾）：兼五心烦热，脉细数。 阳明热盛（胃肠）：兼烦渴饮冷,手足濈然汗出，脉洪数。 中焦湿热（脾胃）：兼头汗身重，胸闷，苔黄腻，身热不 扬。 4.心胸汗： 多见于虚证 心脾两虚:心悸失眠,食少神疲。 心肾不交:心悸心烦,失眠,腰膝酸软 5.阴 汗： 多因下焦湿热郁蒸所致。,三、问 疼 痛,40,（一） 疼痛产生的病因病机 感受外邪 痰浊凝滞 邪气阻络 气滞血瘀 不通则痛 实证 食积虫积 砂石积滞 阳气不足 经络失养 阴血亏虚 不荣则痛 虚证,（二）问疼痛的性质,42,胀 痛：疼痛作胀-气滞 走窜痛：痛势走窜-气滞 刺 痛：痛如锥刺-血瘀 固定通：痛处固定-血瘀、寒湿 隐 痛：痛势绵绵-正气不足 空 痛：痛而空虚-气血阴精不足 冷 痛：疼痛伴有寒冷感-寒邪、阳虚 灼 痛：疼痛伴有灼热感-热邪、阴虚 绞 痛：疼痛剧烈，痛如刀绞-有形实邪、寒凝 重 痛：疼痛伴有沉重感-湿邪 掣 痛：抽掣牵扯而痛-筋脉失养、邪气阻络,43,（三）问疼痛的部位,1 头痛 根据头痛部位，确定病在何经： 项背痛 太阳经 两侧头痛 少阳经 前额痛 阳明经 巅顶痛 厥阴经,44,根据头痛的性质，确定病之虚实： 头部胀痛、刺痛、绞痛实证 六淫、痰浊、瘀血 头部空痛、隐痛虚证 精血亏虚,45,2、胸痛,属心的病变 胸痹 真心痛 属肺的病变 支饮 肺热 肺痈 肺痨,46,3、胁痛,与肝胆病变有关： -肝郁气滞 肝胆湿热 肝胆火盛 悬 饮,47,4、脘腹疼痛,部位划分 大腹 小腹 少腹 胃脘 临床病证 虚证：气、血、阴、阳虚 实证：寒邪、热邪、食积、 气滞、 瘀血、虫积等,48,5 背痛 督脉损伤 感受风寒 风湿阻络 6 腰痛 肾虚、瘀血、寒湿 7 四肢痛行痹 - 风 邪偏胜 着痹 - 湿 邪偏胜 痛痹 - 寒 邪偏胜 热痹 - 热 邪偏胜 8 周身疼痛 根据病程 新病 -感受外邪 久病 - 气血亏虚,49,（四）问疼痛的鉴别要点,寒 虚 实 热,50,四、问头身胸胁脘腹,（一） 头晕：自觉旋转，重者感受自身或景物旋转 肝火上炎 肝阳上亢 痰湿内阻 瘀血阻络 （二） 胸闷： 胸中有痞塞满闷之感，亦称 胸痞 心血不足 心血瘀阻 痰湿阻肺,51,（三） 心悸： 患者经常自觉心跳、心慌、惊动不安，不 能自主的症状. 区别-惊悸：由惊而致心悸易惊，恐惧不安者 怔忡：心跳剧烈上至心胸，下至脐腹者 常见病证 营血亏虚 阴虚火旺 心阳虚 心气虚 水气凌心 心血瘀阻 （四） 胁胀：胁一侧或两侧胀满不舒 常见病证 肝气郁结 肝胆湿热,52,（五） 脘痞： 胃脘胀闷不舒 饮食伤胃 脾胃虚弱 （六） 腹胀： 自觉腹部痞塞不舒，如物支撑 脾胃虚弱 食积胃肠、鼓胀,（七）身重： 身体沉重酸困 风水、湿热蕴脾 脾虚湿盛 （八）麻木： 患者肌肤感觉减退甚则消失， 亦称 “不仁” 气血亏虚 肝风内动 痰瘀阻络,54,五、问耳目,（一） 问耳 耳鸣：自觉耳内鸣响如潮 - 实证 如蝉 - 虚证 耳聋：不同程度听力减退，甚则听觉丧失 肾精亏虚 肝胆火盛 热阻清窍 重听：听力减退，声音重复肾精亏虚 痰浊上蒙 风袭耳窍,55,（二） 问目 目痒 肝经风火上扰 血虚目失濡养 目痛 肝火上炎、风热上扰 天行赤眼、阴虚火旺 目眩 视物旋转动荡，如坐舟船，或眼 前有蚊蝇飞动 虚、实 目昏 视物昏暗模糊 雀盲 每至黄昏视物不清 肝肾阴精 歧视 视物成二模糊不清 不足,56,六、问睡眠,睡眠产生的机理 灵枢.口问： “阳气尽，阴气盛，则目暝； 阴气尽而阳气盛，则寤矣。”,57,（一）失眠（不寐）,概念：不易入睡，睡而易醒，甚则 彻夜不眠者称之失眠. 病证： 虚证 心肾不交 心脾两虚 实证 胆郁痰扰 食滞胃脘,58,（二） 嗜 睡 概念：睡意浓浓，不由自主入睡 病证： 虚证 心肾阳虚 中气不足 正气未复 实证 痰湿困脾,59,七、问饮食口味,临床意义 ：了解后天之本盛衰 （一） 口渴与饮水 口不渴 津液未伤 寒证、湿证 口渴欲饮 外感温热初期 阳明经证 消渴病,60,（二）口渴不欲饮 痰湿内停 湿热内蕴 热入营分 水饮内停 瘀血内阻,61,（二） 食欲与食量 食欲减退 新病 正气抗邪 久病 脾胃虚弱 湿邪困脾 厌食：厌恶食物或恶闻食气 生理 妊娠 冲脉之气上逆，胃失和降 病理 食滞胃脘 脾胃湿热 肝胆湿热,62,消谷善饥：食欲过旺，多食易饥 胃火炽盛 胃强脾弱 饥不欲食：患者虽感饥饿，但不欲食 或进食不多 胃阴不足 偏嗜食物： 生理 偏嗜食物 病理 偏嗜异物,63,（三）口味： 口中异常的味觉和气味。 口淡 - 脾胃气虚 口苦 - 火热之证 口甜 - 湿热之邪 口咸 - 肾虚 口涩 - 阳热偏盛 口粘腻 - 湿邪 口酸 - 消化不良 肝胃不和,64,小 结,1 掌握里证汗出的表现和病机 2 掌握疼痛的特点与病机 3 了解疼痛的鉴别要点 4 问头身胸胁脘腹不同部位所主病证 5 问耳目常见病证 6 寤寐产生的机理及内容 7 问饮食口味在临床上的意义及病证,65,复习思考题,1 何谓自汗、盗汗、绝汗、战汗？ 2 汗出的特点与病机各有哪些？ 3 疼痛产生的病因与病机是什麽？ 4 头晕、腹胀、胸闷、耳鸣、目眩、雀盲、心悸、麻木、目痛常见的病证有哪些？ 5 何谓失眠、嗜睡、消谷善饥、饥不欲食、便秘、泄泻？ 6 睡眠异常常见哪些病证？ 7 饮与食异常常见病证有哪些？ 8 不同口味各主何证？,66,八、问 二 便,大便的形成 - 大肠所司 - 脾 与排泄 胃 肝 肾 小便的形成 与排泄 - 膀胱所司 - 肺 脾 肾,67,（一） 问大便,正常大便： 便次 一日一次 便质 成形不燥 便感 排便通畅,68,1、便次异常,便秘：便质坚硬，排便时间长， 排便艰涩不畅。 冷秘 阳虚寒凝 热秘 热结肠道 阴虚便秘 肠失濡润 气阴两虚便秘 大肠传导失司,69,泄泻：便次增多，便质稀薄，甚者 如水样便。 从临床表现和病机可常见： 寒泄 热泄 痛泄 滑泄 食积泄 五更泄,70,2、便质异常,完谷不化：大便中含有较多未消化的食物。 脾胃虚寒 命门火衰 溏结不调：大便干稀相兼。 肝郁脾虚 脾胃虚弱 脓血便：大便中夹有脓汁或血液。 痢疾 远血 近血,71,3、便感异常,肛门灼热：排便时肛门有灼热感 湿热内阻 里急后重：腹痛窘迫，时时欲便，肛门重坠 排便不爽痢疾、湿热下注 排便不爽：排便滞涩，有难尽之感 湿热内蕴 肝脾不和 伤食泄泻 滑泄失禁：大便滑出，不能控制-脾肾虚衰 肛门气坠：肛门下坠，甚则脱肛中气下陷,72,（二）问小便,正常小便 便次 3-5次/昼 0-1次/夜 便量 1000-1800ml/昼夜 便色 微黄 便质 澄清,73,1、尿量异常,尿量增多 下焦虚寒 消渴病 尿量减少 热盛伤津 水湿内停,74,2、尿次异常,小便频数 下焦湿热 下焦虚寒 癃闭 癃：小便点滴而出谓之癃 闭：小便全无谓之闭 病证 虚 - 肾阳不足 实 - 湿热 结石 瘀血,75,3、便感异常,小便涩痛：小便排出不畅而痛，或 伴有急迫灼热感 湿热下注 余沥不尽：小便排出后仍有点滴而出 肾气不固 小便失禁：小便自溢不能随意控制 肾气不足 遗尿 ：睡时小便自行流出 肾气不充,76,九.问经带,（一） 月 经 正常月经： 初潮 14岁左右 周期 28天左右 经期 3 - 5天 经量 50 -100 ml 经色 色红无块,77,异常月经,1 经期异常 月经先期：月经周期提前7天以上。 病证 - 气虚 热盛 阴虚 月经后期：月经周期错后7天以上。 病证 - 血虚 阳虚 气滞 寒凝 月经不定期 - 月经周期时而提前， 时而错后，无规律可循。 病证 - 肝郁气滞 脾肾不足 瘀血内阻,78,2 经量异常 （1）月经量多 - 血热 气虚 瘀血 （2）月经量少 - 血虚 寒凝 血瘀 痰湿,79,（3）崩漏： 概念 - 月经大下不止谓之崩。 月经淋漓不断谓之漏。 临床病证 气虚 瘀血 热盛,80,（4）闭经 虚证 血虚 气