课件：辨少阳病脉证并治.ppt

第四章 辨少阳病脉证并治,目的要求： 1、明确少阳病发生、发展、变化的规律和治疗的规律。 2、重点掌握少阳病的主证及兼太阳、阳明的辨证施治。,概说,（一）少阳的生理,经脉起于无名指（尺侧）关穴布胸中， 散络心包，下膈，属三焦 功能主决渎，通水道，为水火（阴阳气 血）运行之道路。（三焦，中渎之,经脉起于目外眦，上头角，下耳后肩入缺盆，下胸贯膈络肝属胆。直行者行身之两侧，出于足第四趾外侧端窍阴穴。 功能（胆，中精之腑）藏精汁，主疏泄胆和则肝气条达，脾胃功能键运,手三焦,足胆,少阳,胆经受病：耳聋，目赤，胸胁满 胆腑清利： 肝气条达，脾胃自无贼邪之患。 胆气疏泄正常，则枢机转运正常，三焦 通畅，水火气机得以正常升降 上焦如雾 故 中焦如沤 下焦如渎 表里： 三焦手 手心包 少阳厥阴 胆足 足肝,各有所司,（二）病因 太阳病传来 1、来路（途径） 本经自受 厥阴转属 正气不足 2、发病因素 外邪侵袭：风寒、风热 （三）主证 口苦，咽干，目眩，脉弦 往来寒热，胸胁苦满 四大主证 嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕,（四）病机和病性 病机：少阳经腑受邪，正邪分争，枢机不利 病性：半表半里之热证 （五）治则和方药 和里解表？ 治则：和解少阳 通调三焦，助正达邪,和解枢机 方药：小柴胡汤 少阳位为半表半里，故病情常兼挾有太阳、阳 明。,一、少阳病纲要 263条（少阳病提纲）：少阳之为病，口苦，咽干目 眩也。 口苦胆火上炎，胆气上逆 咽干热伤津液 目眩火热上扰 （风火上扰，肝开窍于目）,胆火上炎 热伤津液,二、少阳病本证 96条：伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满， 嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不 呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下 悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳 者，小柴胡汤主之。 提要：少阳病的一个病因（从太阳病传来）、主 证、或然证和主方。 97条：血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相 搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作 有时，嘿嘿不欲饮食，脏腑相连，其痛必 下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。 服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之。,提示：少阳病的另一个病因直中及主证的病 机及其一个转归转属阳明 101条：伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必 悉具。凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢 者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗 出而解。 提要：小柴胡汤的使用法少阳病误下，柴胡证 仍在的治发 以上三条分别论述了少阳病的成因，主证， 或然证，病机，主方，柴胡汤使用法，少阳 传阳明的特征，及少阳病误下后柴胡证仍在 的治法。,分述如下： 太阳病传来96条，伤寒五六 日，中风，往来寒热 1、成因 本经自受97条，血弱尽，腠 理开，邪气入，与 正气搏，结于胁下 厥阴转属,2、主证及病机 往来寒热正邪分争，一进一退 胸胁苦满（少阳经脉下胸贯膈） 邪阻少阳经脉 嘿嘿不欲饮食，胆热横逆犯心胃 心烦喜呕,少阳经腑受病 正邪相争 胆热横逆犯心胃 枢机不利,3、或然证及其病机分析 胸中烦而不呕热郁胸中，胃气尚和（胃气强） 渴风热较盛，津液受伤 腹中痛木邪乘土，其痛必下（脾津不布，脾经脉失养，挛急而痛） 胁下痞硬热郁胸胁，水饮内结（热郁影响三焦 水道通调） 心下悸，小便不利水停心下，蓄而不利 不渴，身有微热表热尚存，里热不甚，津未伤 咳痰（水）饮阻肺，肺气不宣,4、或然证加减法 去半夏人参加全 蒌，清胸中实热 去半夏加人参花粉（清热生津） 去芩加芍泻木止 痛，防苦寒伤脾 去枣（甘益满），加牡蛎软坚 去芩（寒滞）加苓利水 去参（碍邪）加桂解表 去参枣加干姜五味温肺敛气逆,少阳病主证有七 邪气六淫不同 或然证亦有七 体质各有强弱不同 5、治则和主方 治则：和解少阳 和里解表？ 助正达邪，和解枢机,主方：小柴胡汤 柴胡轻清散邪治往来寒热， 胸胁苦满之经络证 黄芩苦寒清热治心烦，嘿嘿不 欲饮食等胆热证 半夏、生姜和胃降逆止呕 参、枣、草益气和中，助正达邪 6、小柴胡汤的使用法 少阳病（提纲证）有柴胡证，但见一证（四大主证之一）便是，不必悉具。,里解和表？ 疏利三焦 通达上下内外 （和解枢机 助正达邪）,7、少阳病误下，柴胡证仍在的治法 101条，凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与 柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。 柴胡汤证仍在虽下，不为逆，仍小柴胡 少阳病 误下 心下满而硬痛结胸大陷胸汤 心下满而不痛痞半夏泻心汤 伤正气 少阳病误下 再服小柴胡汤 正气较强，少阳病仍在 服药后，正气振奋，正邪剧争，必寒战，战汗而解。,8、少阳转阳明的特征 97条，服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之 （少阳病） 身热 外 服柴胡汤已 汗出 证 不恶寒 口渴 少阳证罢 反恶热 （热盛伤津） 经证清热白虎汤 以法治之 腑证通下承气汤 以上三条包括了上述八个问题,邪重转阳明,9、三阳合病少阳偏重证治 99条：伤寒四五日，身热，恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。 举方略证笔法，省略少阳提纲证。 提示：三阳合病少阳偏重，治从少阳 伤 身热，恶风，颈项强太阳未罢 寒 胁下满 四 口苦，咽干，目眩 五 （身热）手足温而渴阳明经证 日,少阳偏重,三阳合病 少阳偏重 小柴胡汤,发汗解表则碍阳明，内热更盛 若 小柴胡汤和之 清阳明内热则碍太阳之表 （要加减） 太阳证未罢去人参加桂枝 口渴去半夏加蒌根 胁下满（痞硬）加牡蛎？ 10、少阳传阳明证治,加减,10、少阳传阳明证（少阳阳明并病）,229条：阳明病，发潮热，大便溏，小便自 可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。 提要：少阳阳明并病的治法 潮热，大便溏，小便自可津伤未 甚，里实轻 胸胁满不去（少阳提纲）少阳证未罢 阳明兼少阳 先解表后攻里,230条:阳明病，胁下硬满，不大便而呕， 舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦 得通，津液得下，胃气因和，身濈 然汗出而解。 提要：补充上条（阳明兼少阳证治）即使 不便溏，而不大便，仍当和解少 阳。,不大便阳明腑证（较轻）（无潮热，谵语，腹满痛等） 胁下硬满，呕吐，苔白（提纲证）少阳偏重 阳明（轻）兼少阳（重） 先解表，小柴胡汤,11、太阳传少阳证,266条：本太阳病不解，转入少阳者，胁下 硬满，干呕不能食，往来寒热，尚 未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。 提要：太阳转入少阴的脉证治法,本太阳病不解 胁下硬满少阳经脉受阻 尚未吐下 往来寒热正邪分争，一进一退 干呕不能食胆热上蒸，胃 失和降，气上逆 自然传经 脉沉紧伤寒传入少阳（沉入 里。中风传入少阳，脉弦 数。弦甚如紧）,12、少阳兼里虚寒证,100条（此条可放入兼变证）：伤寒，阳脉 涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与 小建中汤；不差者，小柴胡汤主 之。 提要：少阳兼里虚寒证，先温里后和解。,阳（浮）涩气血不足 中寒兼气血不足 阴（沉）弦主痛 中寒， 腹中急痛 拘急绞痛 先温里，小建中汤 弦又主少阳 即有少阳提纲证 少阳证后用小柴胡汤和解 （去芩加芍药）,13、辨少阳阳微结与少阴纯阴结之证治,148条：伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手 足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细 者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉 沉，亦在里也。汗出，为阳微。假令纯阴 结，不得复有外证，悉入在里，此为半在 里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病。 所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知 非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者， 得屎而解。,提要：辨少阳阳微结的脉证治法及其与少阴纯阴结之鉴别。,畏寒，伴恶寒 表未全解 微热（伴发热） 阳虚不运，气机不畅 心下满热结于胸胁 脾不运，胃不纳 口不饮食胃气失和 寒实结 大便硬津液不下达 阳虚不达 手足冷热邪内结，阳郁不达 无或冷汗（热） 头汗出热邪内结（枢机不利），热不得外透而上蒸 里寒重 脉沉紧细（脉虽沉紧，不得为少阴病）热结阳郁，气血不畅，脉道不利,表未解“必有表” 邪结于胸胁“复有里” 阳气被郁（阳微结） 小柴胡汤,清少阳（胸胁）郁热 使上焦得通 津液得下 用小柴胡汤 疏通少阳枢机 胃气因和 濈然汗出而解则表里皆除。若里气未和（病尚不了了），微通其便，得屎而解。,（二）小柴胡汤禁例（又称为小柴胡汤疑 疑 证） 98条：得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足 温，医二三下之，不能食而胁下满痛，面 目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡 汤，后必下重。本渴饮水而呕者，柴胡汤 不中与也，食谷者哕。,1、 脉浮，恶风寒太阳表证 得病 太阴里虚 兼表 六七日 脉迟弱里虚寒 手足温系在太阴（非少阴虚寒） 先用理中汤，再用桂枝汤。或用桂枝汤 加人参汤亦可。,2、 不能食下后更伤脾胃 太阳里虚 脾不运胃不纳 脾虚湿阻 兼表证 胁下满痛脾虚不运， 寒湿反黄 寒湿阻滞 耳目身黄寒湿困阻， 土壅木郁， 肝胆疏泄失常 理中汤 胆汁外溢发黄 合 茵陈 医二三 小便难脾失转输， 术附汤 下之 水不下行 数下伤津 颈项强表仍未解 失于濡润 （伴恶风寒）,3、若因胁下满痛误为少阳枢机不利 误用小柴胡汤 苦寒伤中 脾虚气陷下利后重补中益气汤、升陷汤,4、 本证若 渴饮水（热饮量少）脾虚不运， 津不 出现 上承 寒饮上逆 呕（清水样）脾虚不运 不可误认为少阳之口渴与呕吐 若再次误用苦寒之小柴胡汤，再次重伤脾胃； 胃气衰败，食谷者哕。,四、少阳病兼变证,一、变证治则 267条：若已吐下发汗温针，谵语，柴胡汤 证罢，此为坏病，知犯何逆，以法 治之。 二、柴胡桂枝汤证 少阳兼表证（较重）的证治 146条：伤寒六七日，发热，微恶寒，肢节 烦疼，微呕，心下支结，外证未去 者，柴胡桂枝汤主之。,发热，微恶寒 太阳伤寒未解 伤寒 肢节烦疼 （表较重） 六七日 微呕 初传 心下支结 初入少阳 少阳 （胸胁苦满） （较重） 应有提纲证（口苦咽干目眩）,【266条，太阳（轻）传少阳（重）证治：先治少阳】 治疗：和解少阳兼散表邪 方药： 小柴胡汤，和解少阳 柴胡桂枝汤 桂枝汤，解表邪,临床：1、为何不用小柴胡汤合麻黄汤呢？ 病已传少阳，开始入里化热 故用桂枝 用麻黄汤发汗太过 汤解表 伤阴化燥，使里热更甚。 而脉已不浮紧，表寒已轻 2、太阳中风（重）传入少阳者，亦用此法 3、太阳温病（重）传入少阳者，则用柴胡银翘散加减,（三）大柴胡汤证（少阳兼阳明腑实，后者偏重） 103、 103条：太阳病，过经十余日，反二三 165条 下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与 结合 小柴胡汤；呕不止，心下急，郁郁微烦 参考 者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。 165条：伤寒发热，汗出不解，心中痞硬， 呕吐而下利者，大柴胡汤主之。,少阳提纲证 少阳证（较轻） 呕不止 郁烦热扰心神 心下支结邪结胃脘 心中痞硬邪结胃脘，气机壅阻 阳明腑实 腹胀满 （偏重） 邪结肠胃，腑气不通 便秘 下利腹痛热迫大肠（或热结旁流）,此二条为少阳兼阳明腑实，少阳轻阳明较重。 先解表后攻里 原则 结合 急治标缓治本 故少阳阳明同治，用大柴胡汤。,小柴胡汤和解少阳 大 去参草阳明里实，故去补中益邪之品 柴 白芍和营缓腹痛 胡 枳实理气行滞除满（治心下支结、心 汤 中痞硬、腹胀） 大黄泄热通便,229条，便溏 里实热结不甚 虽为少阳兼阳明但 热不甚 230条，苔白 故可先治少阳（先解表）后治阳明（后攻里）， 与103、165二条阳明腑实轻重不同。,（四）（104条） 柴胡 少阳证 加芒硝 潮热 大柴胡汤证 汤证 热结旁流 误下后 （五）（147条）柴胡桂枝干姜汤证 （六）（107条）柴胡加龙骨牡蛎汤证,附：热入血室少阳热入血室（143、144条） 143条：妇人中风，发热恶寒，经水时来，得之 七八日，热除而脉迟，身凉，胸胁下 满，如结胸状，谵语者，此为热入血室 也。当刺期门，随其实而取之。 144条：妇人中风，七八日续得寒热，发作有 时，经水时断者，此为热入血室。其血 必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡 汤主之。,口苦咽干目眩 少阳证 往来寒热 胸胁满痛 经水时来 下血紫，里有块热与血结 经水时断 谵语热入血分，扰心神 少腹壅胀或痛肝经