落实好国家基本公共卫生服务项目中的中医药服务.doc

在国家基本公共卫生服务中更好地发挥中医药作用孙伟毅2013年10月21日一、基层医疗卫生服务机构开展中医药服务工作的政策和条件中医药是中华民族的宝贵财富。随着医改逐步推进，社区、农村医疗卫生工作的重要性日趋凸显。中医药体系因其特性的天然切合，必将成为社区、农村医疗卫生前进的内生驱动器。随着中国人口老龄化进程的加快（联合国统计的标准是7%以上人口超过65岁或者10%以上人口超过60岁），老年医疗市场需求越来越大。老年人群除了医疗需求，还有护理、照料、康复等更多相关的其他特殊服务，在这方面中医药由于“简、便、廉、验”，作用温和，尤其对体虚、老年人的治疗保健作用独特。所以中医药进社区、农村可以在饮食治疗、养生保健、运动治疗、治未病等方面为居民提供廉价有效的健康服务。让中医药进社区、进农村，对于充分发挥中医药的优势，为社区居民和广大农民提供方便、优质、价廉、可及性的基本卫生服务，促进国民体质的提高，具有积极而又深远的意义。为了充分发挥中医药的优势和作用，指导各级卫生、中医药行政管理部门和社区、乡镇卫生服务机构更好地开展中医药服务，国家中医药管理局分别于2009年8月5日制定下发了社区中医药服务工作指南（试行）和2011年6月30日制定下发了农村中医药工作指南（试行），有中医药科室建设、中医药人员配备及培训、中医预防与养生保健、中医医疗、中医康复、中医健康教育共7个部分，涵盖了中医药服务政策、管理、网络、队伍、服务功能等内容，对指导基层卫生服务机构如何规范地开展中医药服务做了详尽的介绍。为了进一步发挥中医药在基本公共卫生服务中的作用，2013年6月5日国家卫生和计划生育委员会、财政部、国家中医药管理局联合下发了关于做好2013年国家基本公共卫生服务项目工作的通知，要求从2013年起，我国将中医药健康管理服务纳入国家基本公共卫生服务项目范围，开展对老年人中医体质辨识和儿童中医调养服务。到2013年底，各省（区、市）老年人和儿童中医药健康管理服务目标人群覆盖率都要达到30%。同时要求注重服务效果，避免单纯追求服务数量而忽视了视服务质量。二、服务现状近年来，本人参与了示范社区卫生服务中心建设考核这项工作，初步了解了一些实际情况。从中发现确实有一些基层医疗卫生服务机构在这方面做了很多工作，下了很大功夫，取得了良好的效果，为今后如何在基层卫生服务机构更好地开展中医药服务提供了许多宝贵的经验。但也存在着一些问题。1.开展中医药服务的基础条件不足。中医科室不健全，没有中药房，中药饮片数量不足。要求社区卫生服务中心，中医科作为一级临床科室，根据需要设中医诊室、针灸室、推拿室、理疗室、康复室、养生保健室等作为中医科的临床科室，设置中药房和煎药室；社区卫生服务站设置1个以上中医诊室，设置中药房和煎药室，或者由社区卫生服务中心（或上级单位）统一配送和代煎。设立中药房，中药饮片柜（药斗）、药架（药品柜）、调剂台、药戥、电子秤、消毒锅、标准筛、煎药机、包装机、冷藏柜等。配置必要的中医设备，如针灸治疗床、推拿治疗床、推拿治疗凳、针灸器具、火罐、神灯、刮痧板、电针仪、艾灸仪、颈腰椎牵引设备、中药熏蒸设备等。2.中医药专业技术人员不足。多半兼职中医、针灸、推拿、康复工作。3.中医药服务功能发展不平衡。注重医疗、康复等功能发挥，而预防、保健等功能相对较弱，注重“坐堂接诊”、弱化主动往诊的“上门服务”。4.“治未病”等中医预防保健理念和规范服务未能深入。对开展的内容、方法掌握不足，工作不规范。5.开展中医药健康宣传不够。不能建立机构与居民的良性互动，居民不了解项目的服务对象、服务内容、服务方式和免费政策。6.不能够规范开展对慢性病和重点人群的健康管理和体质辨识。7.不注重积累痕迹资料。健康档案中没有服务记录，医疗文书书写不规范。8.人员培训不足，中医药服务项目不多，对项目实施情况的督导检查与考核困难。三、规范开展中医药健康管理服务（一）、健康教育方面1.健康教育的形式。要针对社区居民的主要健康问题及疾病的流行趋势应用中医理论和方法，开展多种形式的中医药预防、养生保健科普活动，宣传普及中医药养生保健、防病治病的知识，推广使用有中医药特色的健康处方，引导社区居民建立健康的生活方式。形式多种多样，如利用图书、音像、网络、健康咨询、专题讲座、医患（或群众）座谈、宣传单、宣传画、宣传册、宣传专栏、医药报刊、墙报、健康教育处方、运动处方等，指导开展食疗药膳、情志调摄、运动功法、体质调养等养生保健活动。2. 健康教育的内容（1）中医药基本知识：包括中医对生命的认识，中医对人与自然、社会关系的认识，中医对健康的认识，中医对疾病的认识，中医学的诊治手段，中医学治未病的思想等。（2）养生保健的理念和方法：包括养生保健的理念和基本原则，养生保健常用方法（如体质养生、四季养生、情志养生、饮食养生、运动养生、经穴养生等）。（3）常见疾病的中医药防治：重点介绍中医药对冠心病、高血压、高血脂、糖尿病等疾病的认识，辨证论治，预防保健方法和辅助治疗方法，如饮食、情志、运动、穴位按摩、药枕、敷贴、足浴、气功等方法。（4）重点人群的中医药养生保健：包括对老年人、妇女、儿童的生理、病理、常见疾病基本特点及养生保健（5）中医药常识：如政策法规，针灸、火罐、足浴、刮痧等特色疗法，了解中药“四气、五味”及中药简单的加工炮制，中药的煎煮方法以及服用中药的注意事项等中药的基本知识，家庭常备中成药，中医药应急处置的知识和技能等。3.中医药健康教育处方的说明：针对某一疾病，在疾病的表现、中医诊断、中医药治疗的方法优势；预防与保健：膳食方面、起居方面、运动方面、心理、精神、发病季节的注意事项和预防用药、方法。（见示例1）4.中医特色保健方案的说明：针对某些特定人群，如老人、儿童、妇女等，根据他们的生理、体质特点，在运动、精神、心理、起居、饮食等方面提出的保健指导。（见示例2）（二）慢性病管理方面。针对高血压、2型糖尿病等慢性病，运用中医四诊合参方法进行证候辨识、饮食调养、起居活动等指导；传授四季养生、穴位按摩、足浴等适宜居民自行操作的中医技术；有针对性地提供中医干预方案或给予转诊建议。要求每年至少1次中医健康指导和1次有中医内容的随访，有记录，（三）重点人群管理方面。2013年国家基本公共卫生服务项目要求以老年人和儿童为重点开展中医药健康管理服务。1.针对老年人提供中医药调养服务开展中医体质辨识。按照老年人体质辨识服务记录表采集信息，根据体质判定标准进行体质辨识，并将辨识结果告知服务对象。开展中医药保健指导。根据不同体质从情志调摄、饮食调养、起居调摄、运动保健、穴位保健等方面进行相应的中医药保健指导，记录在规范的服务记录表格中并纳入健康档案。2.针对儿童提供中医药调养服务针对0-36个月儿童的生理特点和发病机理，指导儿童监护人开展起居活动指导、饮食调养已及常见穴位的按揉，以达增强儿童身体健康的目的。儿童中医药调养服务由四部分组成：预约儿童监护人，儿童中医药调养指导，传授穴位按揉方法，记录在规范的服务记录表格中并纳入健康档案。按照不同月龄实施，参照规范开展相应的工作。具体的服务规范国家中医药管理局已经下发执行，另行安排讲座。（四）中医体质辨识的开展1.什么是中医体质？ 体质现象是人类生命活动的一种重要表现形式，是指人体生命过程中，在先天禀赋和后天获得的基础上所形成的形态结构、生理功能和心理状态方面综合的、相对稳定的固有特质，体现于人的形态、结构、功能、心性、伦理和适应环境（自然和社会）的能力等方面。在人生的胎儿、童年、青少年、成年、中老年等阶段，它是相对稳定的，但又具有动态可调性。2.中医体质辨识的意义： （1）中医体质是实施个人健康管理的重要依据。通过健康评价对个体及人群进行筛选分类，然后根据其不同的健康问题和危险因素制定健康改善目标和干预措施，最终达到有效降低危险因素的目的。从健康到亚健康再到疾病，体质因素的影响不可忽视。各种偏颇体质是疾病发生、发展与转归的内在依据。临床上通过客观地评价个人的中医体质类型，可以更加全面地了解其健康状况，获得预测个人未来发病风险的资料；通过全面调整偏颇体质的方法，可以改善个人的健康水平，实现健康管理的目标。 （2）以中医体质辨识为基础的健康计划是健康管理的重要内容按照中医体质学理论，根据四诊合参所收集的全面资料，对个人进行综合分析，辨定其体质类型。在此基础上，给出相应的中医健康改善计划，主要包括：中医辨体膳食(药膳)指导、情志调节指导、锻炼指导、生活方式调整指导等。这对于改善个人健康水平，实现健康管理的目标，无疑具有重要的意义。 （3）体质辨识在亚健康人群健康管理中的应用体质可以分为正常体质和偏颇体质，正常体质相当于健康，偏颇体质相当于亚健康。这两个人群，经临床现代医学体检，一般没有异常指标，或者某些指标仅有轻微的变化，但又尚未达到临床疾病的诊断标准。对于这部分人群，我们不可能给出疾病诊断和中医证型，只能结合中医体质辨识对其进行健康干预，使其少得病或不得病，从而降低个人健康风险和疾病发生率，减少医疗开支。3.如何进行中医体质辨识 （1）包含的内容： 形体特征：如人的高、矮、胖、瘦等； 神气状态：如神情、神态，有否精神、有否气魄等； 心理特征：如观察敏锐还是粗枝大叶，反应敏捷还是行动迟缓，思维敏锐还是呆板，意志坚强还是脆弱，决策果断还是优柔寡断等等。 （2）辨识的原则：整体性原则、形神结合原则和舌脉合参原则。 （3）辨识的依据：2009年4月9日正式发布的中医体质分类与判定标准，该标准将体质分为平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、气郁质、特禀质九个类型，归纳出的这九种类型体质在形体特征、生理特征、心理特征、病理反应状态和发病倾向等方面各有特点，是中医体质辨识的标准化工具，是2013老年版中医体质分类与判定的蓝本。4.中医体质分类的判定 （1）判定方法：回答中医体质分类与判定表中的全部问题，每一问题按5级评分，计算原始分及转化分，依标准判定体质类型。 原始分=各个条目分值相加。转化分数=(原始分条目数) /(条目数 4 )100平和质为正常体质，其他8种体质为偏颇体质。平和质与偏颇体质判定标准表（略）中医体质分类与判定表（略） （2）体质状态特征 平和质：是指阴阳气血调和，以体态适中、面色红润、精力充沛等为主要特征的体质状态。 气虚质：是指元气不足，以疲乏、气短、自汗等气虚表现为主要特征的体质状态。 阳虚质：是指阳气不足，以畏寒怕冷、手足不温等虚寒表现为主要特征的体质状态。 阴虚质：是指阴液亏少，以口燥咽干、手足心热等虚热表现为主要特征的体质状态。 痰湿质：是指痰湿凝聚，以体型肥胖、腹部肥满、口黏苔腻等痰湿表现为主要特征的体质状态。 湿热质：是指湿热内蕴，以面垢油光、口苦苔黄腻等湿热表现为主要特征的体质状态。 血瘀质：是指血行不畅，以肤色晦暗、舌质紫暗等血瘀表现为主要特征的体质状态。 气郁质：是指气机郁滞，以神情抑郁、忧虑脆弱等气郁表现为主要特征的体质状态。 特禀质：是指先天失常，以生理缺陷、过敏反应等为主要特征的体质状态。5.判断出体质后如何调理？ 体质是可以调整的。体质既禀成于先天，亦关系于后天。体质的稳定性由相似的遗传背景形成，年龄、性别等因素也可使体质表现出一定的稳定性。体质只具有相对的稳定性，同时具有动态可变性。这种特征是体质可调的基础。 药物及有关治疗方法可纠正机体阴阳、气血、津液失衡。根据9种不同体质类型或状态，或益气，或补阴，或温阳，或利湿，或开郁，或疏血，以调整机体的阴阳动静、失衡倾向，体现“以人为本”、“治病求本”的治疗原则；及早发现、干预体质的偏颇状态，进行病因预防、临床前期预防、临床预防，实现调质拒邪、调质防病及调质防变的中医“治未病”目的。6.当代人群中医体质的主要趋向研究显示：平和质在9种体质类型的构成中占32.75%，8种偏颇体质中居于前4位的体质类型是：气虚质、湿热质、阴虚质、气郁质，分别占12.71%、9.88%、8.89%和8.73%，合计占40.23%，是当代人群中主要的偏颇体质类型。7.饮食不当不可忽视营养过剩：促生气虚或痰湿体质营养不足：促生气虚或阳虚体质饮食过咸：促生阳虚间夹痰湿、瘀血体质长期吃辣：加重湿热和阴虚体质常食寒凉：促生阳虚或瘀血体质常吃夜宵：促生痰湿体质不吃早餐：促生气郁或痰湿体质食速过快：加重气虚或痰湿体质8.生活起居不当转化体质 身体过劳：转化为气虚体质精神过劳：转化为气虚体质房事过度：促生为阳虚体质身体过逸：转化为郁滞性体质常用空调：易生痰湿体质常用电脑：加重体质偏颇示例1： 中医药健康教育处方上呼吸道感染(中医属感冒范畴)1上呼吸道感染具有不同程度的全身症状以及鼻、咽、喉炎等局部症状，应与流感相区别。 2上呼吸道感染属中医感冒范畴。中医认为感冒之疾，四季可患，在治疗上应因人、因时、因地的不同，灵活多变，不拘一格，标本兼顾，每每收到针对性强，立竿见影的效果。【预防与保健】1、膳食方面：多喝水，宜食清淡，易消化食物及新鲜蔬莱、瓜果。同时常用葱、大蒜、姜、食醋亦有预防作用。2、起居方面：注意气候变化，随时增减衣服，避免受凉：保持居室空气流通、新鲜，勤晒被褥；室内温度不要过低过高，最好保持在16。左右；不要让空调冷风口吹身体不要开着空调睡觉。3、运动方面：加强运动及锻炼，经常用冷水洗脸，增强体质。4、注意和患者保持距离，减少感染机会。 5、上感高发季节适当服用预防药物。据研究口服用预防药物后可使感冒发病率降低50左右。主要药物有贯众、大青叶、板蓝根、鸭跖草、藿香、佩兰、薄荷、芥穗。不过随着季节变化药物亦有区别如冬春季用贯众、紫苏、荆芥。夏季用藿香、佩兰、薄荷。时邪毒盛，流行广泛用板蓝根，大青叶，款冬花，金银花。另外，上呼吸道感染与其它许多传染病的前期症状极其相似，故应早期鉴别。流行季节应做好预防工作，保持室内空气新鲜，加强耐寒锻炼。自我预防：可擦耳轮(擦热为止)，每日2次，点按迎香、合谷，每穴35分钟，以局部酸胀、皮肤微红为度，每日2次。示例2： 中医特色保健方案老年人中医保健方案老年保健，就是通过适当运动、养性修身、定期体检、防病治病、以调和脏腑、益津养血、平衡阴阳，达到延缓衰老、增年益寿之目的。制定保健方案如下： 1、指导老年参加体育锻炼，但要因人而异、适时适量、循序渐进和持之以恒。 2、做好老年人精神保健工作，指导保持稳定情绪，怡情养性，面对现实，正确处理好家庭、社会和疾病等方面的关系，保持心身平衡，一达到健康长寿的目的。 3、为退休职工体检，让老年人了解自己身体各主要脏腑功能状态，全面评估自身的健康状况，评估一下生理年龄与时代年龄是否相符，从而判断自己的衰老程度，为制定预防保健计划提供重要依据。 4、据每个退休职工的个体情况，提供中医保健、运动和食疗小处方，使其脏腑强盛、阴阳协调、精气神旺，以达到健康长寿之目的。 妇女中医保健方案由于妇女在解剖上有胞宫，在生理上有月经、胎孕、生产、哺育等特点，所以在脏腑经络气血活动的某些方面，与男子有些不同。妇女保健，对于增强妇女体质，提高人口素质及促进中华民族的繁衍昌盛都具有重要意义。制定保健方案如下： 指导妇女做好月经期保健。在经期注意个人清洁，宜淋浴，不宜坐浴；保持心情平静和充足睡眠，以利于脏腑安合，气血调匀；经期不宜过劳和过逸，劳则伤气耗力，过逸则致气血运行不畅；经期还要注意保暖防寒，以免影响气血运行，引起经行异常。 1、在孕期指导孕妇保持安闲、宁静，不大喜大怒和思虑过度；增营养、禁房事、宽衣着、适劳逸、常检查；特别是慎用药，如：有毒、攻下、峻下、利水通淋、活血祛淤和大辛大热的药物。 2、在产褥期指导孕妇休息静养，保证充足的睡眠时间；还要清淡饮食，以免损伤脾胃。 3、在哺乳期指导母亲定时哺乳，注意哺乳卫生；采取正确避孕措施，防止怀孕；对乳汁不足者受之通乳方法，如上热敷或配合中药治疗；断奶者受之回奶之法，如用麦芽30克水煎服。 更年期妇女中医保健方案 妇女到了45-55岁之间，因肾气逐渐衰退，月经逐渐停止，绝经前期及绝经后期数年内称为更年期。部分妇女在绝经前后常出现一些阴阳失调、脏腑功能紊乱的征候群，称之为更年期综合征。严重者，对工作和生活有一定影响。做好此期保健，可以减轻症状发生，或缩短反应时间。 1、保持乐观情绪：指导更年期妇女应了解这一过程，以积极的态度来对待，顺利度过这一时期。