stemi溶栓ppt课件

2019/4/9,急性ST段抬高型心肌梗塞 溶栓治疗,2019/4/9,背 景,2019/4/9,时间就是心肌，就是生命,0 - 0.5 hrs 预防梗死 0.5 2 hrs 大量挽救心肌 + IRA开通的益处 26 hrs 心肌挽救降低, IRA开通的益处 6 hrs 基本不挽救心肌, 但有IRA开通的益处,2019/4/9,2002-2013我国城乡地区急性心梗死亡率变化趋势,近10年城乡地区AMI死亡率呈快速上升趋势。 中国心血管病报告2014. 国家心血管病中心,2019/4/9,10年间STEMI住院人数增加4倍 China PEACE,该研究共入选13815份病历。研究医院包括城市地区的58家三级医院和5家二级医院，农村地区的99家县级医院。研究结果显示，十年间STEMI住院患者的人数翻了两番（增加四倍多）。,Lancet. 2014 Jun 23. pii: S0140-6736(14)60921-1.,2019/4/9,2001-2011 十年住院病死率和主要并发症无改善,患者院内病死率并未明显下降，主要原因不仅在于AMI-直接PCI手术比例太少，溶栓治疗比例也少，还在于基层医疗单位的AMI急诊基础综合处置水平低、能力差、治疗误区多、质量差。,Lancet. 2014 Jun 23. pii: S0140-6736(14)60921-1.,2019/4/9,china-PEACE,尽管我国十年间直接PCI比例有所上升，但溶栓比例相对下降，导致总的再灌注治疗比例没有提升，甚至有所下降。,2019/4/9,按照每年55万MI计算,中国在线PCI注册数据,2019/4/9,目前对STEMI溶栓再灌注开始时间理念 从D-N更新为FMC-N从首次医疗接触开始至溶栓（30分）,AMI救治 更直接 从院内到院外 更迅速 从中心到社区 更便捷 从地面到空中,AMI溶栓 治疗起点以： 就地、就近、即刻、 及时、有效为原则， 争取时间，就是把握机会！,而AMI病理过程是从症状发作时间开始， 而不是从院内开始，也不是从FMC开始！,2019/4/9,首次医疗接触(FMC)中诊断水平较低,对急性胸痛三大主症（AMI、PE、主动脉夹层）的鉴别能力不强 对急性心梗早期心电图改变（超急损伤期改变：T波变宽高尖，ST-T-U融合）缺乏认识和警觉性 对典型心绞痛表现（“一个中心，一长片，上到咽下到剑下放射到三点-心前区、左肩、左尺侧 ”）认识偏差 缺乏对AMI基础对照检查的重要性认识（凝血时间、心肌酶、电解质、D-dimer、血常规、血气、BNP等）即刻检测的重视.,AMI溶栓现状延迟解析,2019/4/9,溶栓的优势,早：任何地点、任何时间 快：无时间延迟 易：所有医生，大部医院，诊所 廉：价格低廉? 好：早期3小时溶栓和PCI的再灌注效果相似 少：心肌血栓栓塞及再灌注损伤 基层医院完全可以胜任,11,即刻溶栓再灌注成功率很高，心肌坏死也很少，Q波很小！ 不要太迷信 追求PCI，特别是越早溶栓效果非常好3小时溶栓 第一时间、第一地点、第一速度、第一效果,STEMI溶栓系 一次性、关键性、 机会性的 时间窗治疗,2019/4/9,溶栓治疗仍是目前首选,欧洲20年来心梗溶栓试验荟萃 中国医学论坛报网络版 总第 902 期,2019/4/9,原 则,应在急性心肌梗死发病后,争分夺秒,尽力缩短（入院后30分钟内）患者入院至开始溶栓的时间,目的是使梗死相关血管得到早期、充分、持续再开通，挽救濒临坏死心肌，改善预后。 早期、快速和完全地开通梗死相关动脉是改善STEMI患者预后的关键。,2019/4/9,选择对象的条件（溶栓适应症）,1.持续性胸痛半小时,含服硝酸甘油症状不缓解。 2.相邻两个或更多导联ST段抬高在肢体导联0. 1m V、胸导0. 2m V。 3.发病12小时者，最佳为3小时者。 4.若患者来院时已是发病后1224小时,心电图ST段抬高明显伴有或不伴有严重胸痛者仍可溶栓。 5.年龄75周岁。75周岁以上的高龄AMI患者,应根据梗死范围,患者一般状态,有无高血压、糖尿病等因素,因人而异慎重选择。,2019/4/9,2015中国STEMI指南适应症,（1）发病12 h以内，预期FMC至PCI时间延迟大于120 min，无溶栓禁忌证（，A）； （2）发病1224 h仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导联或肢体导联ST段抬高0.1 mV，或血液动力学不稳定的患者，若无直接PCI条件，溶栓治疗是合理的（a，C）； （3）计划进行直接PCI前不推荐溶栓治疗（，A）； （4）ST段压低的患者（除正后壁心肌梗死或合并aVR导联ST段抬高）不应采取溶栓治疗（，B）； （5）STEMI发病超过12 h，症状已缓解或消失的患者不应给予溶栓治疗（，C）。,2019/4/9,心梗治疗-溶栓与介入对比-We know,是否意味着都做PCI? PCI时间肯定要比直接注射药物长，不是所有医疗机构都具有PCI条件。所以一系列问题需要研究,2019/4/9,起病早3h到院者PCI/溶栓的衡量,圆的尺寸 = 单独研究的样本大小. 实 线= 加权meta回归.,62 分钟,获益 支持PCI,受损 支持溶栓,PCI 每延迟10分钟，与溶栓间的死亡率的差异将减少1% Sx-B每延长30min，RR=1.08,. Am J Cardiol. 2003;92:824-6,2019/4/9,指南区分3h界限的根据,2019/4/9,禁忌证,2019/4/9,绝对禁忌证,（1）既往脑出血史或不明原因的卒中； （2）已知脑血管结构异常； （3）颅内恶性肿瘤； （4）3个月内缺血性卒中（不包括4.5 h内急性缺血性卒中）； （5）可疑主动脉夹层动脉瘤； （6）活动性出血或出血素质（不包括月经来潮）； （7）3个月内严重头部闭合伤或面部创伤； （8）2个月内颅内或脊柱内外科手术； （9）严重未控制的高血压收缩压180 mmHg和（或）舒张压110 mmHg，对紧急治疗无反应。,2019/4/9,相对禁忌证,（1）年龄75岁； （2）3个月前有缺血性卒中； （3）创伤（3周内）或持续10 min心肺复苏； （4）3周内接受过大手术； （5）4周内有内脏出血； （6）近期（2周内）不能压迫止血部位的大血管穿刺； （7）妊娠； （8）不符合绝对禁忌证的已知其他颅内病变； （9）活动性消化性溃疡； （10）正在使用抗凝药物。,2019/4/9,溶栓步骤,溶栓前急诊检查血常规、血小板计数、出凝血时间及血型、生化、心梗四项(需要动态监测)等。,2019/4/9,溶栓步骤,1、急性胸痛或上腹痛呼救120或自行就诊患者到达急诊室； 2、急诊医师在10分钟内完成病史问诊、体格检查、18导联心电图检查； 3、心电图提示ST段抬高，立即打电话请心内科专科医师会诊，打电话时需讲明是发病12小时内的ST段抬高胸痛患者；并给以硝酸甘油片舌下含服；,2019/4/9,溶栓步骤,4、护理上需要给以心电监护、吸氧，立即建立良好的静脉通路，所有急性心肌梗死患者留置静脉针至左手；完成采血化验送检(急诊行生化、急诊血常规、凝血功能、血型、心梗四项)； 5、心内科专科医师应在5分钟内达到急诊室，仔细鉴别后确定是否为急性STEMI； 6、确定为急性STEMI，明确有无溶栓或急诊PCI适应证，并排除溶栓禁忌症；即刻给予拜阿司匹林0.3嚼服、氯吡格雷300mg 顿服（建议急诊备药）；,2019/4/9,溶栓步骤,7、由心内科专科医师确定再灌注治疗方案、具体溶栓药物与溶栓剂量、给药方案等；若心内科医师由于客观原因不能到达，则先由急诊科医师先自行决定； 8、若行静脉溶栓治疗，则立即给予办理入院住EICU溶栓专用床位（绿色通道、专业护送）；,2019/4/9,溶栓药物的分类与选择,按对纤溶酶激活的方式分类： 非特异性纤溶酶原激活剂: 尿激酶（UK） 链激酶(SK)，国内已无公司生产。 特异性纤溶酶原激活剂:可选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原，对全身性纤溶活性影响较小，因此出血风险降低。溶栓效果优于尿激酶和链激酶。 人重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA) -阿替普酶 瑞替普酶 (r-PA)，兰替普酶 (n-PA)，替奈普酶 (TNK-tPA) 尿激酶原（普佑克pro-UK）：国家一类生物新药(天士力）,2019/4/9,溶栓药物的分类与选择,据上市的先后和药物的特点分为三代： 第一代溶栓药物（非特异性纤溶酶原激活剂） 尿激酶（UK） 链激酶（SK） 第二代溶栓药物（ 特异性纤溶酶原激活剂） 组织型纤溶酶原激活剂（t-PA） 阿替普酶（rt-PA） 第三代溶栓药物（阿替普酶突变体） 替奈普酶（TNK-tPA） 瑞替普酶（r-PA） 尿激酶原（普佑克pro-UK）,2019/4/9,不同溶栓药物主要特点的比较,注：#不同临床试验种不同剂量方案的冠状动脉开通率略有不同,2019/4/9,1.尿激酶 (UK ):,150-200万IU (约2. 2万 IU/kg )用10ml生理盐水溶解,再加入100ml 5% 10%葡萄糖液体中, 30分钟内静脉滴入。尿激酶滴完后 12小时,皮下注射肝素7500U,每12小时一次,持续 3 5天。亦可用低分子肝素针0.4-0.6ml q12h皮下注射。,2019/4/9,阿替普酶用法,用法：全量90分钟给药法：首先静脉推注15mg，随后0.75 mg/kg在30分钟内持续静脉滴注（最大剂量不超过50mg），继之0.5mg/kg于60分钟持续静脉滴注（最大剂量不超过35mg），总剂量不超过100mg（一推两滴法）； 总量不应超过1.5mg/Kg。,2019/4/9,阿替普酶用法,半量给药法：对低体重、有高危出血风险的老年患者，可采用50mg溶于50ml专用溶剂，首先静脉推注8mg，之后42mg于90分钟内静脉滴注完毕。 根据体重应用阿替普酶量。,2019/4/9,肝素的应用,rt- PA溶栓前给药3000-5000IU静脉推注，滴毕后应用肝素每小时 700 1000U（12-15IU/Kg/h）维持,静脉滴注 48小时,监测 APTT维持在 50 70秒 ； 以后皮下注射肝素 7500U,每 12小时一次 ,持续 3 5天。亦可用低分子肝素针。,2019/4/9,监测项目,(一 )临床监测项目 1.症状及体征 :经常询问患者胸痛有无减轻以及减轻的程度 ,仔细观察皮肤、粘膜、咳痰、呕吐物及尿中有无出血征象。 2.心电图记录 :溶栓前应做 18导联心电图 ,溶栓开始后 3小时内每半小时复查一次 12导联心电图 ,(正后壁、右室梗塞仍做 18导联心电图 )。以后定期做全套心电图导联，电极位置应严格固定。,2019/4/9,监测项目,(二 )用肝素者需监测凝血时间 APTT法 ,正常为 35 45秒。以维持在50-70秒为目标（48小时内）前6小时以每2小时复查一次，持之后以每6小时为宜。,2019/4/9,监测项目,(三 )发病后 6、8、10、12、 16、 20小时查心梗四项。,2019/4/9,冠状动脉再通的临床指征,(一 )直接指征 :冠状动脉造影观察血管再通情况 ,依据 TIMI分级 ,达到II、III级者表明血管再通。,2019/4/9,冠状动脉再通的临床指征,(二 )间接指征 1.心电图抬高的 ST段在输注溶栓剂开始后 2小时内 ,在抬高最显著的导联 ST段迅速回降 50%。 2.胸痛自输入溶栓剂开始后 2 3小时内基本消失。 3.输入溶栓剂后 2 3小时内 ,出现加速性室性自主心律、房室或束支阻滞突然改善或消失、或者下壁梗塞患者出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压。 4. cTn峰值提前至发病12小时内，CK-MB酶峰提前到14小时内。,2019/4/9,溶栓结束后再次心内科会诊，以判断溶栓再通及进一步处理方案。 若血管再通，病情稳定则可转心内科； 若血管未通，则可行补救性PCI。,2019/4/9,溶栓治疗的并发症,(一 )出血 1.轻度出血 :皮肤、粘膜、肉眼及显微镜下血尿、或小量咯血、呕血等 (穿刺或注射部位少量瘀斑不作为并发症 )。 2.重度出血 :大量咯血或消化道大出血 ,腹膜后出血等引起失血性低血压或休克 ,需要输血者。 3.危及生命部位的出血 :颅内、蛛网膜下腔、纵隔内或心包出血。,2019/4/9,溶栓治疗的并发症,(二 )再灌注性心律失常 ：注意其对血液动力学影响。,2019/4/9,溶栓治疗的并发症,(三 )一过性低血压及其他的过敏反应 (多见于 SK或 rSK)等。,2019/4/9,梗死相关冠脉再通后一周内再闭塞指征,1.再度发生胸痛 ,持续半小时 ,含服硝酸甘油片不能缓解。 2. ST段再度抬高。 3.血清 CK- MB酶水平再度升高。 上述三项中具备两项者考虑冠脉再闭塞。若无明显出血现象 ,可考虑再次应用溶栓药物 ,剂量根据情况而定。,2019/4/9,溶栓（PCI）中心床位转出标准,1、连续48小时未再有心绞痛、心衰症状发作， 2、生命体征趋于平稳，各项生化指标明显好转， 3、重要有创监测（CVP、PCWP和动脉血压监测等）和辅助设备（临时起搏器、IABP等）已撤除， 4、不再需要大剂量的血管活性药物（升压药物、硝普钠等）或AAD微泵输注。,2019/4/9,（1）AMI症状明显改善（一般监护3-5天），无明显心衰和心律失常等并发症，不再需要心电和血液动力学监测； （2）左心功能不全、心源性休克、心脏压塞等症状得到控制，不再需要心电和血液动力学监测； （3）心律失常或高血压基本控制，症状缓解或消失； （4）心脏介入手术后监护1-5天，期间未发生心律失常、心衰、AMI等情况者。,2019/4/9,注意事项,1、所有胸痛或上腹痛患者10分钟内常规行18导联心电图，必要时5-10分钟后复查。 2、护士及时建立良好静脉通路， (建议留置左侧、量