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艾滋病 AIDS 重庆市公共卫生医疗救治中心 重庆市传染病医院 重庆市结核病治疗中心 黄成瑜 联系电话电子邮箱:hcy7077163. com,艾滋病的发现,在1979和1980年,美国出现一些极为少见的疾病,包括经鸟类传播的肺炎(卡氏肺孢子虫)和被称为卡波济肉瘤的癌症。 起初,大多数病例是男性同性恋者,稍后病例见于血友病患者和接受输血的人员。,这种疾病随后被称为“ 获得性免疫缺陷综合征”(Acquired mmunodeficiency Syndrome)简称艾滋病(AIDS),A (Acquired) 获得性 意味着这种病毒不像流感或水痘那样由于偶然的接触而传播。人们只有暴露于病毒后才会感染。,I和D (Immunodeficiency) 免疫缺陷 病毒攻击人体的免疫系统,使其丧失抵抗感染的能力,从而导致免疫系统的缺陷。,S (Syndrome) 综合征 艾滋病不仅仅是一种病,而是表现为因免疫系统功能丧失而导致的一组多系统损害的疾病。,1983年,引起艾滋病的病毒相继被法国科学家(Luc Montagnier)和美国科学家(Robert Gallo)发现,被命名为“人类免疫缺陷病毒”(Human Immunodeficiency Virus, 简称 HIV),HIV是一种带有包膜的RNA逆转录病毒,病毒需要进入细胞内才能繁殖。 因而,首先检测的是病毒的抗体,而不是病毒本身;抗体出现表明一个人已经感染了HIV。,当在血液中检测到HIV抗体,被确定为HIV阳性。但这并不是被确定为艾滋病。 在可以检测CD4和病毒载量地方,当CD4数低于200时,才被确定为艾滋病病人;但在大多数地方,艾滋病是以临床诊断为主。,基 本 概 念(1),HIV:人类免疫缺陷病毒; (Human Immunodeficiency Virus) AIDS:获得性免疫缺陷综合征。 (Acquired Immuno Deficiency Syndrome) 1981.06.05.美国疾病控制中心(CDC)首先在男性同性恋中发现; 1983年法国,1984年美国都报告了病毒核酸序列。 1986年WHO统一命名为:HIV。,基 本 概 念(2),HIV-1基因结构(从a-j若干亚型) gag基因-编码逆转录病毒的结构蛋白;(P55、P24、P18、P13) pol基因-编码逆转录酶和整合酶; (P65、P51、P31) env基因-编码逆转录病毒的结构蛋白;(gp160、gp120、gp41) Vif、vpr、vpn、tat、rev、nef病毒复制。,全世界共发现5000余种病毒,其中数百种可以引起人的疾病,近20年来发现的30余种新病源中,其中大部分属于病毒,如登革出血热、拉沙热、埃博拉出血热、人猴痘、艾滋病、裂谷热、H5N1型禽流感、克雅(氏)病、西尼罗脑炎、尼巴病毒性脑炎等,许多都曾经或者仍在引起人们的恐惧。由于病毒变异很快,新的病毒还会不断地出现,导致“非典型性肺炎”的就是一种新型的“冠状病毒”。,艾滋病疫情形势,2008年全球艾滋病疫情报告,全球艾滋病感染者和患者为3300万 有2250万分布在撒哈拉沙漠以南(下撒哈拉地区)的非洲国家(南非、博茨瓦纳和斯威士南等) ; 约占全球感染数的68%; 死亡人数占全球死亡数的72%。 因此,非洲仍然是重灾区。,亚洲有近500万名感染者; 东欧和中亚地区约150万名; 拉美地区约170万名; 北美、西欧和中东欧地区约200万名,其中美国约120万名。 除撒哈拉非洲以外的国家和地区,患艾滋病的主要人群仍然是吸毒者、同性恋男性和性工作者。,中 国,1985年北京发现首例传入性AIDS。 1987年福州4例输入第八因子儿童死亡。 1987年云南分离出HIV病毒。 2008年9月30日全国统计: 报告HIV感染者 累计:264302人; 其中AIDS:77753人;死亡:34864人。 全国估计:HIV感染者 70万,44万人还没有被检查出来。 2008年发现新感染44839 人;死亡:6897 人 全人群感染率:0.6(0.4-0.7); 特点: 上升速度有所减慢、性传播成为主要途径、 地区分布差异大、流行因素广泛存在。,重 庆,1993年6月发现首例外来性HIV感染者 1995年11月发现本市首例AIDS 1997年11月本市第一例AIDS死亡 截止2008年9月30日: 累计发现 HIV感染者:5170 例,排全国第10位。 男性占七成以上;年龄最小的2岁,最大的92岁; 其中: AIDS 300例, 死亡100例。 2008年1-9月发现:1257人,排全国第8位,经性接触传播感染病毒的比例达到五成以上。 孕妇中发现来自非洲的G亚型 。,艾滋病防治知识,HIV是复制速度比一般病毒快1000倍的逆转录病毒(RNA/DNA)。 大小:40-100纳米/棒状球形结构 HIV1:1983年发现, HIV2:1986年发现。 HIV1/HIV2间有广泛的抗原交叉; HIV1流行于全世界; HIV2仅在非洲,致病性较HIV1弱。,病毒特性,1.结构简单:蛋白质外壳加内部的遗传物质。 2.体积小:40100nm。 3.不能独立繁殖,必须寄生在细胞内。 4.通常被看成是一个复杂分子, 不能算是活的生物体。,发病机理,HIV-人体(各种细胞)-进入辅助性T细胞CD4-释放RNA-在逆转录酶、蛋白酶、整合酶的共同作用下-与感染者染色体DNA整合-成为mRNA-与结构蛋白在细胞膜上装配成新的病毒颗粒-HIV复制成功-该CD4细胞死亡-释放到血液中-再感染新的CD4细胞-此过程周而始。 (HIV复制100亿/日,破坏免疫细胞数百万/日) 初期CD4细胞正常(200/mm3)-随着新生HIV增加-CD4下降-当CD4200/mm3时-感染者的免疫功能破坏-导致免疫缺陷-各种条件性感染和继发性恶性肿瘤发生。,艾滋病病毒是一种囊膜病毒,外表有一些荆棘状突起,称为gp120/gp41复合物,即囊膜糖蛋白。艾滋病病毒感染细胞就是通过囊膜糖蛋白与细胞受体结合,而后引起蛋白的结构变化实现的。,囊膜蛋白上两个称为七肽重复序列的片段HR1和HR2是病毒进入细胞的关键。当病毒上的“侦察”蛋白识别并“抓住”细胞膜时,原来在蛋白上不同位置的HR1和HR2就会相互缠绕在一起,强行将病毒外包膜与细胞膜拉近,并最终把两张膜合并在一起(即两层膜发生了融合),病毒的RNA遗传物质就进入到细胞中。由此我们只要破坏掉HR1和HR2的正常功能,病毒就不能进入到细胞中。办法就是用一个外来的HR1或HR2多肽强行与病毒上的HR1或HR2结合,或者二者同时被结合,病毒就失去了进入细胞的活力。,艾滋病毒(HIV) 人 类:Human 免疫缺陷:Immune-deficiency 病 毒:Virus,艾滋病病毒的特点,整合在人体免疫细胞核内 毒株变异快 体外活力低 加热:56C、30分钟 消毒液:5分钟 紫外线不敏感,艾滋病传播的三个条件,1. 皮肤或粘膜有破损,2. 帶有足量病毒的体液交换,3. 通过特定的传播途经,传播途径,性行为:(概率:0.1-3%) 血液/血制品(概率:100%) 母婴传播:(概率:15-50%,通常30%),性行为传播,经性行为接触传播是目前全球主要的HIV传播途径,大约全球70 80感染者是通过性行为接触感染上HIV。 其中异性间性行为传播占70%以上,而男性同性恋性行为传播占510 。,发生一次没有保护的性交 ,在男性同性恋中的传染HIV的概率约为0.5 - 3% 。 而在异性性接触中,男性传给女性的概率是 0.1-0.2%, 女性传给男性的概率是 0.03-0.1%。,哪些途径不传播?,握手,拥抱,接吻,咳嗽、喷嚏,游泳,共用电话、马桶,蚊虫叮咬,艾滋病的易感人群,所有人!,攻击具有CD4受体的T淋巴细胞、单核巨噬细胞、B淋巴细胞 破坏人体免疫系统,艾滋病毒的致病性,HIV感染,AIDS,DEATH,8-10年,Unknown,HIV感染后的3种临床类型,典型进展型:810年内免疫力逐渐下降 快速进展型: CD4+细胞25年内迅速下降 HIV一直维持较高病毒载量 长期不进展型,自 然 病 程,艾滋病临床过程,急性感染期 无症状感染期 艾滋病期(终末期),典型艾滋病有三个基本特点,严重的细胞免疫缺陷,特别是CD4T淋巴细胞缺陷; 发生各种致命性机会感染,特别是卡氏肺囊虫肺炎(PCP); 发生各种恶性肿瘤,特别是卡波济肉瘤(KS)。 艾滋病患者发生PCP的占64%,同性恋及非洲艾滋病例中KS发生率较高。AIDS病人同时发生PCP和KS死亡率最高。,CD4+T细胞功能缺失导致进展至艾滋期,HIV,CD4,白念菌,带状疱疹,卡泼西肉瘤,淋巴瘤,卡氏肺囊虫肺炎,弓形体,巨细胞病毒,鸟分支杆菌,200,36个月,AIDS,急性HIV感染,可能出现以下临床表现: 发热96 肌痛54 肝脾肿大14 淋巴腺病74 腹泻32 体重减轻13 咽炎70 头痛32 鹅口疮12 皮疹70 恶心呕吐27 NS症状12,急性感染期,约60%的HIV感染者出现该期表现。一般在感染后2周左右出现; 发热、头痛、乏力、皮疹、淋巴结肿大、末捎神经炎; 实验室检查发现肝功异常,血象改变(贫血,血小板减少); 急性感染的早期HIV抗体不能被测及(抗体窗口期).,无症状期,没有任何临床症状,但潜伏期不是静止期,更不是安全期,病毒在持续繁殖,是主要的传染源; HIV抗体阳性; T淋巴细胞亚群检查显示,T4/T8 比例倒置,T4淋巴细胞持续缓慢的减少,但一般仍大于350/mm3。,艾滋病期,严重的细胞免疫功能低下 (T4 细胞数多低于200/mm3) 各种机会性感染和肿瘤。 如不给予有效的抗病毒治疗,几乎100%的病人在两年内死亡。,艾滋病期的的常见病原学,细菌:肺炎球菌,流杆杆菌 病毒:CMV,单疱病毒 原虫:PC,弓型体 真菌:隐球菌,白念菌,青霉菌 分枝杆菌:结核,MAIC 肿瘤:卡波济肉瘤,淋巴瘤,艾滋病期的临床表现,皮肤、黏膜 肺、支气管 神经系统 消化系统 血液系统,艾滋病期的皮肤粘膜病变,90%的病人受累; 常见的临床表现; 口腔和外阴的念珠菌感染; 皮肤和粘膜的感染; 卡波济肉瘤; 皮肤搔痒和脂溢性; 其它。,艾滋病期的呼吸系统病变,80%的病人受累; 常见的临床表现: PCP; TB/MAIC; 细菌性; 卡波济肉瘤; 真菌性; 其它。,艾滋病期的神经系统病变,35-80%的病人受累; 常见的临床表现: 弓型虫脑炎(法30%,美15%); 淋巴瘤 多灶性进展性白质病变 隐球菌 TB CMV HIV脑病,艾滋病期的消化系统病变,50%的病人受累; 常见的临床表现: 念珠菌食道炎; 各种病毒感染; 卡波济肉瘤; 沙门氏菌感染.,实验室检查,抗HIV初筛 蛋白印迹试验(HIV抗体确认) P24抗原 HIV-RNA CD4+/CD8+淋巴细胞 HIV耐药性检测 病毒分离培养及表型鉴定,不同检测方法的用途,用于诊断 HIV抗体检测 HIV抗体筛查 HIV抗体确认 HIV抗原检测(HIV-P24抗原) HIV核酸检测(HIV-RNA),不同检测方法的用途,用于预测病程和监测疗效 HIV病毒载量测定 CD4/CD8细胞测定 HIV耐药性检测 用于研究 病毒分离培养及表型检测,HIV不同检测方法,检测病毒本身: HIV-P24抗原, HIV RNA, HIV分离培养等. 检测病毒抗体: HIV抗体 检测相关的免疫学指标: CD4/CD8细胞测定,淋巴细胞绝对值计数 检测HIV抗体是常规使用的HIV诊断方法, 其他方法一般作为抗体检测方法的验证和补充。,窗口期的范围,定义依据 时间长度 抗体检测 3-6个月 新的EIA试剂可以缩短至14-21天 抗原检测 1-2周 第四代EIA试剂可使窗口期比 第三代抗体试剂缩短4-5天 核酸检测 5-11天,抗体检测,HIV抗体检测试验分为筛查试验和确认试验,抗-HIV抗体测定作为血清学诊断要求准确、可靠,故必须经初筛、复检试验和确认实验三个步骤,HIV抗体检测的准确率: 用高敏感性ELISA加免疫印迹试验(WB,确认试验,高特异性)诊断的准确率99%,假阳性率约为0.06/万,造成误诊的几率几乎是“0”。 通常将HIV抗体检测称为HIV/AIDS诊断的“金标准”。,初筛试验结果的意义,阳性结果 (重复阳性) 可能发生感染 假阳性 所以,初筛阳性不能告诉病人(或家属)更不能出报告,只能进一步送确认试验 阴性结果 未发生感染 (排除窗口期),确认实验结果的意义,阳性结果 (有反应并达到确认标准) 发生感染 (排除疫苗使用) 阴性结果 (无反应) 未发生感染 (排除窗口期) 不确定结果(有反应但未达到确认标准) 非特异反应(不仅初筛阳性者出现不确定,初筛阴性者若做WB,也可有15%出现不确定) 感染早期 (有过高危行为的人,早期感染的可能性大) 随访1-6个月或进行抗原或核酸检测,早期感染者:感染早期用HIV RNA或P24抗原检测方法, 6-8周以后用HIV抗体检测方法。 新生儿:不能用HIV抗体检测方法, 因为HIV 阳性母亲的婴儿都有从母体被动获得的抗体, 但不一定是真正感染. 可以选用HIV RNA 或P24抗原检测方法。,抗体检测中的问题,初筛实验中的假阳性 血液恶性病变 自身免疫性疾病 原发性胆汁型肝硬化 酒精性肝炎 疫苗接种(流感,乙肝) 多发性骨髓瘤 肾移植或慢性肾衰竭 疟疾或丝虫病 其他,抗体检测中的问题,初筛实验中的假阴性 窗口期 免疫移植 换血输血 恶性肿瘤 免疫功能丧失(B细胞功能缺损) 其他(试剂或操作原因),抗原检测,机体感染HIV后,抗原在血清抗体阳转前2-18天即可检测到(感染后约23周即可检出)。12个月左右进入抗原高峰。 尔后随着抗体的产生形成抗原抗体复合物(抗体的中和作用),P24抗原浓度下降至难以测出的水平。到了艾滋病前期再次增高,与HIV-RNA的消长相平行。,抗原检测用途, 婴儿或窗口期HIV感染的诊断 献血员筛选 监测疗效和病程进展,HIV p24抗原测定的意义,HIV-1抗体不确定或窗口期的辅助诊断,还能进一步缩短窗口期。 HIV-1抗体阳性母亲所生婴儿早期的辅助诊断。 第四代HIV抗原/抗体ELISA试剂检测呈阳性反应,但HIV-1抗体确认试验呈阴性者的辅助诊断。 监测病程进展和抗病毒治疗效果。,结果报告和解释,HIV-1 P24抗原的阳性结果必须经过中和试验确认,若阳性标本的OD值比中和反应前减少50%以上,才确定为HIV P24抗原结果阳性。 HIV-1 P24抗原阳性仅作为HIV感染的辅助诊断依据,不能据此确诊。 HIV-1P24抗原阴性结果只表示在本试验中无反应,不能排除HIV感染。 婴幼儿感染HIV的辅助诊断。,婴幼儿通过胎盘或哺乳从母亲获得的HIV抗体是母传抗体,不能用于诊断婴幼儿是否经母婴传播感染HIV。 从母体获得的HIV抗体持续存在时间最长不超过18个月。 在18月龄以前可以用多种不同的非抗体的检验方法对新生儿HIV感染进行辅助诊断,包括:HIV P24抗原检测、病毒分离培养、HIV RNA测定。,HIV-1 病毒载量,HIV-1病毒载量指体内复制的病毒的数量 一般以血浆HIV RNA的拷贝数表示 应用聚合酶链反应(PCR)技术检测外周血淋巴细胞中HIV的前病毒DNA序列,或用逆转录-PCR(RT-PCR)法检测血浆中游离HIV的RNA。,病毒载量测定的意义,1、早期诊断围产期感染 2、对HIV抗体WB试验的不确定(或可疑)结果进一步做辅助诊断; 3、预测疾病的进程: 高病毒载量预示病程快速发展 4、在HIV抗体未产生之前(窗口期)辅助诊断急性原发感染检测HIV RNA可以使窗口期缩短至大约1周;为阻断窗口期HIV经血传播,有些发达国家已将HIV RNA的RT-PCR检测纳入血源检测; 5、HIV亚型分析;,病毒载量测定的意义,6、区别HIV-1和HIV-2感染; 7、确定人群中HIV的变异; 8、监测临床药物治疗反应;有效的抗病毒治疗应该能够显著降低病毒载量,亦可提示治疗无效或已耐药。对判定临床进展、估计预后、疗效观察很有效值,是制订和调整治疗方案的主要依据。 9、检测病毒的耐药性突变。,病毒载量与6年发病率的关系 30000c/ml 80%,CD4+ 、 CD8+ T淋巴细胞检测,HIV感染后CD4+ 、 CD8+ T细胞的变化,CD4+ T细胞(Th细胞)绝对计数持续减少、功能受损。 CD8+ T 细胞(Ts细胞)增高,到疾病晚期时下降 T细胞亚群比例倒置, CD4+ / CD8+ 1.0 注:CD4+T细胞是指辅助性T细胞。正确的报告CD4+ T细胞应该是那些CD4+ 和CD3+ 双阳性的细胞。同样地,CD8+ T细胞是CD3+ 和CD8+ 双阳性的细胞。,HIV感染者体内感染细胞的半衰期,细 胞 半衰期(天) 感染的CD4+淋巴细胞 1.1 潜伏感染的CD4+淋巴细胞 8.5 缺陷病毒感染的CD4+淋巴细胞 145.0 病毒感染的巨噬树突状细胞 14.4,生理状况和疾病对CD4+细胞计数的影响, 昼间变化:最低值是中午12:00左右,最高值是晚上8:30左右,还有季节变化 急性感染和免疫接种:CD4+细胞计数减少 药物:肾上腺皮质激素使CD4+细胞计数 性别、年龄、妊娠、心理压力等对CD4+细胞计数影响很小 避免在并发感染治疗后或免疫接种后4周内检测,CD4+细胞数与病程关系,结 果 解 释, 至少连续2次CD4+细胞检测均显著降低时,才能说明CD4+确实发生了显著性变化 CD4+细胞绝对数减少 30%以上,或CD4+细胞百分比下降3个百分点。,检测CD4+ 、 CD8+ T的临床意义,长期监测CD4+ 绝对数的变化,有助于了解患者的病情发展,决定正确的治疗方案,并观察对治疗的
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