【医学ppt课件】心力衰竭（北京大学医学部）

(Heart failure),心力衰竭,北京大学医学部病理生理教研室 吴立玲,PBL教学改革的意义 学习安排 病例介绍,内容,一、PBL教学改革的意义,以授课为基础的学习 (Lecture-Based Learning，LBL),以问题为基础的学习 (Problem-Based Learning，PBL ),20世纪60年代中后期 加拿大麦克马斯特大学(McMaster University)医学院,霍德华.S.巴罗斯 20世纪80年代后期在北美发展 1991年，美国70%的医学院 90年代后，欧洲部分医学院 1997年后,香港大学医学院,起源和发展,形式,以病例或病人为基础 以学生为中心 以小组为单位（610人） 提出、分析、讨论问题,基础阶段：认识疾病的机制 临床阶段：疾病的诊断和治疗,以问题为中心 强调理论与实践相结合,以学生主动学习为主 自主探究，激发学习者的思维,以多种学习途径相整合 强调社会性交流合作的作用,特点,提高整体素质,二、学习安排,教学方式,自学 小组报告及课堂讨论 专题报告,2009.10.27（06口腔、06基础、临06-1班） 2009.10.28（临06-2、3、4、5班） 课题与病例介绍,时间安排,06口腔、06基础、临06-1班,12.1 MD Consult数据库介绍 2教 临06-2、3、4、5班 12.2 MD Consult数据库介绍 2教,2009. 10.27-11.23,学生查找文献 教师在教研室答疑,2009.11.3012.3,制作多媒体课件进行报告及讨论 按病理生理学实验课的时间 每个实验室分为4个小组,2009.12.8(1-2节) 06口腔、06基础、临06-1班 2009.12.7(3-4节) 临06-2、3、4、5班,心力衰竭的理论与实践,三院心内科郭静萱教授主持， 2教,专题报告,心力衰竭临床问题的讨论,专题报告,三院心内科张福春教授主持， 2教,2009.12.11(3-4节) 05口腔、05基础、临04-1班 2009.12.9(1-2节) 临04-2、3、4、5班,小组讨论发言 10分 （成绩以45人小组计算）,考核,PBL问卷调查 平时大课和实验课网上评估,学生,教师,占期末成绩10,病例介绍,王萌，女，42岁，常感头晕、头痛，晚上入睡困难，到医院就诊。,病例一 王萌的“心路历程”,既往史和家族史： 体健，无吸烟和喝酒等嗜好。 奶奶患有高血压，65岁时死于脑溢血。 母亲患高血压，62岁时患脑血栓。,体检：神志清楚，体温：36.7，呼吸：20次/分，心率：80次/分，血压：160/105mmHg。肺部呼吸音清，心律齐，无杂音。腹部和四肢体检无异常发现。,病例一,问题提示 在发现血压高后还需做哪些辅助检查？,超声检查：肾及肾上腺无占位性病变，肾血 管及血流正常；脑血管及脑血流正常。 尿常规检查：无异常发现， 血生化：肝肾功能、血常规及血脂无异常。心电图：窦性心律，72次/分，正常心电图。眼底检查：视网膜动脉变细、反光增强。,病例一,试分析这些检查结果的意义？,诊断为原发性高血压。 给予复方降压片治疗2周后血压降到120/80mmHg。 王萌自行停止服药。此后时有头晕、头痛，但未引起重视，也未监测血压。,病例一,经治疗血压降到正常后即停药的做法是否正确？ 对于原发性高血压患者，除给予降压治疗外，还有哪些注意事项？,1980年冬季的一个夜晚，王萌突然感觉明显地头痛、头晕、心悸，到医院检查发现，血压170/100mmHg。 胸部X光片：双肺清晰，心影向左侧扩大，升主动脉及弓部迂曲延长。 心电图：窦性心律，心率：105次/分，左心室高电压，电轴左偏。,病例一,与1972年的检查结果相比，王萌的心脏是否发生了变化？,给予复方降压片治疗，血压控制在130140/8090mmHg之间。在坚持1年多以后，王萌认为自己的高血压病已经治愈，对血压的监测放松了，服药也变得断断续续。 1986年起，王萌开始出现心悸、气喘，易疲劳，上楼时气喘加重，上12层楼就需要休息一下。,病例一,活动时气喘加重是说明其呼吸功能有问题吗？应该给王萌做哪些检查？,1990年起经常出现心慌、气短、头晕、乏力，自己摸脉搏发现心律不齐。 心电图：P波消失，出现小而不规则的房颤波，心室律不规则，约110120次/分。 诊断为心房颤动。 2天后心慌加重，憋气，口唇发绀，不能平卧。,病例一,什么是心房颤动？为什么会出现心房颤动？对心功能有何影响？,血压：160/90mmHg 心率118次/分，心律不齐，两肺下部有大量湿啰音。 腹软，肝脾未触及，下肢未见凹陷性水肿。 胸片：双肺纹理粗，肺门充血；心影增大，呈靴形。 超声心动图：室间隔和左心室后壁厚度增加，左心房和左心室轻度增大，左室射血分数（LVEF）：55%（正常值55%65%）。,病例一,超声心动图检查的结果有何意义？ 如何治疗？,经卧床休息、低盐饮食、使用西地兰强心和利尿剂，患者在静息状态下心慌、气短的症状消失，能平卧，心房颤动仍持续存在。 遵照医生的嘱咐继续服用地高辛（正性肌力药）、氢氯噻嗪（利尿剂）、苯磺酸氨氯地平（L型钙通道阻滞剂）和阿司匹林（抗凝剂），定期门诊复查。偶有心慌和气喘加重等不适感，经医生调整药物剂量即可恢复，多年来病情基本平稳。,病例一,多年来维持病情基本平稳的病理生理基础是什么？,2002年4月到南方旅游10天，感觉有些疲劳。回家后第3天感觉头晕，心悸和气喘加重，尿量减少，晚间下肢有肿胀感，用手指按压出现凹陷。 体检：T 36.6，R 28次/分，HR 43次/分，血压 140/90mmHg。半卧位，口唇发绀，颈静脉无怒张。两下肺可闻湿啰音，心律不齐，心尖部可闻及收缩期吹风样杂音。腹软，无压痛，肝肋下1指，脾未触及，双下肢轻度凹陷性水肿。,病例一,心电图：心房颤动，二度房室传导阻滞。 胸片：双肺纹理粗，心影增大，呈靴形。 超声心动图：室间隔和左心室后壁增厚，左房和左室增大，二尖瓣返流（轻度），左室射血分数51%。 经药物治疗后病情时好时坏，稍一活动心慌和气喘就明显加重，下肢反复出现水肿，几乎不能行走。心率：4839次/分。在医生的建议下，患者于2003年5月住院安装起搏器。在静息时头晕、心慌和气喘的表现消失，肺部啰音和下肢水肿消失。复查胸片和超声心动图结果同前，左室射血分数：57%。,病例一,与以前使用地高辛、氢氯噻嗪和苯磺酸氨氯地平治疗相比，现在的用药有何不同，为什么？,病例一,服药：福辛普利钠（血管紧张素转换酶抑制剂）、苯磺酸氨氯地平、地高辛、华法林钠（抗凝剂）、氢氯噻嗪和门冬酸钾镁（补钾药）。 此后患者每周监测血压，定期门诊复查，服药后血压控制在125135/8085mmHg之间。坚持到公园散步。 20032007年未再因心力衰竭住院。,2008年1月受凉后自觉发冷，T：37.6，自行服用感冒清热冲剂治疗。 第2天自觉气喘，憋得慌，走几步路都感到憋气加重，即卧床休息。晚间发冷加重，甚至发抖，T 39.8，到医院急诊。,病例一,病例一,血压：140/70mmHg，呼吸：28次/分，心率：60次/分。口唇发绀，颈静脉无怒张。两下肺可闻细小湿啰音，心前区可闻及收缩期和舒张期杂音。腹软，无压痛，肝肋下1指，脾未触及，双下肢轻度凹陷性水肿。,血常规：白细胞 12109/L，红细胞 3.21012/L，中性粒细胞 90，血小板 11109/L。 尿和便常规：无异常发现。 胸片：双肺纹理粗，右下肺有散在片絮状阴影，右胸膜肥厚粘连。心影向左右明显增大。 心电图：起搏心律。 血生化：肝肾功能无异常。,病例一,超声心动图：室间隔和左心室后壁增厚，左房、左室、右房和右室增大，二尖瓣返流（重度），主动脉瓣返流（轻度），三尖瓣返流（中度），左心房压和肺动脉压增高，左室射血分数49%。,病例一,点滴抗生素，吸氧、增加利尿剂剂量，口服补钾。福辛普利钠、苯磺酸氨氯地平、地高辛、华法林钠的剂量未作调整，3天后体温降至正常，下肢水肿和肺部啰音消失。 诊断：慢性心力衰竭 高血压病 肺炎 心律失常-心房颤动、起搏器植入术后,病例二,该患者心功能不全的原因是什么？,引起心力衰竭加重的诱因有哪些？,该患者先后出现了哪些形式的呼吸困难？,该患者出现下肢水肿的机制是什么？,你认为患者发生了哪种类型的心力衰竭？,病例一,多年来通过哪些机制维持病情基本平稳？,造成该患者心力衰竭的主要机制是什么？,讨论内容,心力衰竭的概念、病因、诱因和分类,由实验室负责人分配题目和小组讨论重点，鼓励自选题目,心力衰竭的代偿方式,心力衰竭的发病机制