【医学ppt课件】泌尿、男性生殖系统疾病病人的护理

第二十章 泌尿、男性生殖系统疾病病人的护理 第一节 泌尿及男性生殖系疾病的 主要症状和检查,一、主要症状,与排尿有关的症状: 尿频、尿急、尿痛、排尿困难 尿失禁、遗尿、尿潴留 与尿液有关的症状: 血尿、脓尿、气尿、乳糜尿、 晶体尿、少尿或无尿 疼痛、肿块、性功能障碍、尿道分泌物,（一）排尿异常,1. 膀胱刺激征:指尿频、尿急和尿痛。 排尿次数增多谓之尿频 排尿有急迫感谓之尿急 排尿时感到疼痛谓之尿痛,2.排尿困难 尿液不能通畅地排出。 表现:起尿缓慢延迟、排尿费力、尿线变细、射程减短、尿流中断、终呈滴沥状 见于:前列腺增生症、包茎、尿道狭窄、膀胱或尿道的结石、肿瘤、膀胱颈挛缩等，神经性膀胱也可致排尿困难。,（一）排尿异常,3.尿潴留：指尿液潴留于膀胱内不能排出。 急性尿潴瘤:膀胱颈以下突然梗阻、会阴术后。 慢性尿潴瘤:下尿路不完全梗阻、神经源性膀胱。,（一）排尿异常,4.尿失禁:尿不能控制而自行流出。 真性尿失禁 充盈性尿失禁 压力性尿失禁 急迫性尿失禁,（一）排尿异常,5.遗尿 入睡后尿不自主排出。 6.尿流中断 排尿过程中尿流突然中断。,（一）排尿异常,（二）尿液异常,1.血尿 分肉眼血尿 （1）血尿分类 镜下血尿,血尿 （2）血尿的定位分析 初血尿 终末血尿 全程血尿 三种血尿，用尿三杯试验加以区别。,1. 血尿 (3) 血尿的定性分析,无痛血尿泌尿系肿瘤。 血尿伴膀胱刺激征结核或非特异性感染。 活动后血尿或伴绞痛上尿路结石 血尿伴尿流中断膀胱结石。 膀胱出血大小不等血块。 肾输尿管出血蚯蚓状血块。 前尿道病变出血、血液自尿道滴出为尿道滴血，并非血尿。,2.脓尿：离心尿WBC3/H，提示感染。 3.气尿：气体随尿排出。提示泌尿道与肠道相通或由产气菌感染。 4.乳糜尿：尿呈乳白色，含淋巴液或乳糜，含红细胞多为乳糜血尿。见于丝虫病。,5.晶体尿：尿中有机物或无机物沉淀、结晶而形成晶体尿。见于尿液中盐类呈过饱和状态。如磷酸盐尿:尿液混浊如石灰水样，镜检可见到磷酸盐结晶。 6.少尿或无尿：400ml/d为少尿 100ml/d为无尿，见于肾功衰。,(三)疼痛,常见。疼痛是否放射、放射部位及伴随症状。 由实质器官炎症或空腔器官梗阻、平滑肌痉挛或肿瘤压迫神经所致。 肾脏输尿管:腰痛或上腹痛，呈持续性钝痛或胀痛。,(三)疼痛,膀胱疼痛:位于耻骨上部，多为持续性胀痛，由炎症、结石、肿瘤引起。 尿道、前列腺、精囊:炎症、结石、尿道狭窄，前列腺炎及精囊炎等所致。 睾丸及其附近:炎症、外伤、肿瘤、扭转及精索静脉曲张等所致。,(四)肿块,腹部肿块:肾肿瘤、肾积水、脓肾 肾脏肿块 膀胱肿块 阴囊肿块:鞘膜积液、精索静脉曲张、睾丸肿瘤、附睾炎、附睾结核、附睾囊肿。,(五)性机能障碍,阳萎：指有性欲而阴茎不能勃起或勃起不力。 早泄：指射精过早，严格说是指性交前即已排出精液。 血精：指精液中含有血液。,(六)尿道分泌物,血性分泌物提示尿道癌。 黄色、粘稠脓性分泌物多系淋菌性尿道炎。 无色或白色稀薄分泌物多系支原体、衣原体所致之非淋菌性尿道炎。 慢性前列腺炎常在清晨排尿前或大便后尿道口有少量粘稠分泌物。 留置导尿，尿道外口、导尿管周围可有少量粘稠分泌物。,泌尿系症状与疾病关系,无痛性肉眼血尿，应首先考虑泌尿系肿瘤 血尿伴膀胱刺激征，多系感染。若普通细菌培养阴性，抗感染无效，提示尿路结核 活动后血尿，提示上尿路结石，排尿中断伴剧痛并放射至阴茎头，多系膀胱结石 男性老年人夜间尿频、排尿延迟、尿线无力、尿不尽感，提示前列腺增生症,二 常用检查方法,1. 体格检查: 肾脏 视诊观察两侧肾区是否对称，有无隆起。 触诊平卧，屈髋曲膝。双手合诊。肾肿大、下垂或异位可被触及。 叩诊可了解有无叩击痛。 听诊 肾动脉狭窄可听到血管杂音。 输尿管、膀胱、外生殖器、前列腺和精囊,2.实验室检查,(1)尿液检查: 尿常规:正常尿淡黄、透明、弱酸性、比重1.0051.30，极微量蛋白、尿糖阴性。显微镜离心尿:RBC02/H，WBC03/H。,尿三杯试验: 镜下判断血尿或脓尿来源。 尿细菌学 尿细胞学：新鲜尿沉渣涂片染色，镜检肿 瘤细胞。 24小时尿中内分泌物质测定,尿内儿茶酚胺及其代谢产物测定对诊断肾上腺疾病有重要意义。,(2)肾功能检查,尿比重:肾衰时尿比重稳定在1.0101.014。 血肌酐和血尿素氮测定:正常血肌酐42133mol/L，尿素氮2.55mol/L，肾功受损时升高，增高程度与病情严重性成正比。,(2)肾功能检查,内生肌酐清除率正常24小时为109147L(平均128L)，反映肾小球滤过功能。 酚红试验 静注酚红6mg后，15、30、60min、2h分别排出35%、15%、15%、5%。2h总量应超过55%。若排出量倒置，提示尿路梗阻，反映肾小管功能。,(3)前列腺液检查,用前列腺按摩采取前列腺液。 正常前列腺液为稀簿乳白色液体，镜检:有很多卵磷脂小体， WBC10个/H 前列腺炎时，白细胞或脓细胞10个/H ，有的成堆，卵磷脂小体减少，偶可查到滴虫。 前列腺液可做细菌培养。,(4)精液检查,了解男性生育能力或输精管结扎术后的效果。 正常精液量26ml/次，乳白色粘稠液体，530min后开始液化，pH 78，精子2000万/ml，精子活动率应在60以上，畸形精子少于10。,(5)前列腺特异性抗原（PSA）,是目前最常用的前列腺癌生物标记。健康男性血清PSA4ng/ml，如10ng/ml应为前列腺癌 测定PSA密度(PSAD)及游离PSA(fPSA)与PSA复合物(cPSA)或总PSA(tPSA)的比值，对良性前列腺增生症与前列腺癌的鉴别有帮助。 前列腺电切、前列腺穿刺活检和前列腺炎发作时，PSA明显升高，应46周后再查。,(6)流式细胞仪,流式细胞术是利用流式细胞仪进行细胞全自动分析的技术，综合了解单克隆、计算机、细胞化学和免疫化学技术。 用于尿、血、精液、实体肿瘤标本包括已作石蜡包埋之组织的细胞大小、形态、抗原、酶活性、DNA含量的精确定量。 为泌尿生殖系肿瘤的早期诊断及预后判断、肾移植急性排斥反应、男性生育能力提供信息。,3.器械检查,导尿检查 残余尿测定 尿道探子检查 尿道膀胱镜检查及输尿管插管 经尿道输尿管肾镜 前列腺电切镜 尿流动力学测定,(1)导尿检查,用于收集尿标本、诊断(测定残余尿、注入造影剂、确定有无膀胱损伤)或治疗(解除尿潴留、膀胱内灌药等)。以F21为例，周径为21mm，直径为7mm。成人常用F16。急性尿道炎禁忌导尿。,(2)残余尿测定,排尿后立即插入导尿管，测定残余尿。 现多用B超测定残余尿。 正常时无残余尿。 前列腺增生时有残余尿。,(4)尿道膀胱镜检查,为泌尿外科的基本检查手段。 严格无菌操作，防止并发症。 禁忌征:尿道狭窄、急性膀胱炎、膀胱容量过小。,膀胱镜检查的护理,保管膀胱镜 检查前准备:尿道粘膜局部麻醉。如作逆行肾盂造影，应在检查前一天晚上给番泻叶9g冲茶饮。,膀胱镜检查的护理,协助检查:病人取膀胱截石位。清洗并消毒尿道口。 检查后护理:嘱病人多饮水，有12次血尿现象，不要紧张，更需增加饮水，避免血块阻碍排尿，并应卧床休息，检查后3日内，应给予抗生素及止痛解痉剂。,(5)经尿道输尿管肾镜,适应症:原因不明单侧肉眼血尿或细胞学检查阳性、造影显示输尿管充盈缺损等。 禁忌症:全身出血性疾病、前列腺增生、输尿管梗阻及其他禁忌膀胱镜检查者。 经皮肾镜：经皮穿刺、扩张，将肾镜插入肾盂或肾盏，进行取石、碎石、活检及肾造瘘等，也需在X线荧屏监视下操作。,(6)前列腺电切镜,是在膀胱镜和尿道镜基础上发展的新型经尿道电切除镜，主要用于经尿道切除前列腺(TURP)，治疗前列腺增生症。 还可用于膀胱内肿瘤电切(TURBT)，尿道电灼及膀胱颈尿道内瘢痕切除等。,(7)尿流动力学,是借助流体力学及电生理学方法研究和测定尿路输送、储存、排出尿液的功能，为排尿障碍原因分析、治疗方法选择及疗效评定提供客观依据。,器械检查护理,器械检查有创，术前作好解释，消除恐惧心理 检查前清洗会阴，除导尿外排空膀胱。 严格无菌操作，检查后常规口服抗生素2-3天 操作仔细、轻柔，忌用暴力。 金属尿道探条、内腔镜检查后有肉眼血尿，应多饮水。 严重的损伤、出血、尿道热，应留观、输液及用抗生素，必要时导尿或膀胱造瘘。,4.影像学检查,X线检查 B超检查 同位素检查 核磁共振,X线检查,尿路平片 尿路造影 还有膀胱造影、尿道造影、肾盂或肾盏的穿刺造影以及精路造影等等。,X线检查,肾动脉造影 腹膜后充气造影,X线检查,淋巴造影 电子计算机断层扫描(CT） 此外数字减影血管造影(DSA)也有其特定优点。,B超检查,对肾上腺肿瘤、肾占位性病变、肾积水、肾囊肿、尿路结石、膀胱肿瘤，前列腺、睾丸疾患等均有重要诊断价值。,同位素检查,同位素肾图 系通过静脉注入同位素示踪剂，通过仪器监测示踪剂在肾脏的分布来检查分侧肾功能，可以直观地显示出肾功受损及尿路梗阻的程度。 系应用放射性示踪剂经静脉注入后，进行闪烁性照像或扫描，影像经电子计算机处理，显示肾脏的形态、位置及占位病变的情况等,核磁共振,1964年发现核磁共振现象。 利用生物磁自旋成像技术。 MRI对泌尿生殖肿瘤的诊断与分期、肾囊肿内容鉴别、肾上腺肿瘤的诊断价值大。 MRA磁共振血管成像 MRU磁共振尿路成像,第二节 泌尿系统损伤病人的护理,学习目标 掌握肾损伤病理分型。 掌握肾损伤的身心状况。 掌握肾损伤的保守治疗护理措施。 熟悉闭合性膀胱损伤分型。 掌握膀胱损伤的身心状况。 掌握膀胱损伤的护理措施。 了解尿道损伤的易发部位及愈后。 掌握尿道损伤的身心状况。,概 述,泌尿系统与大肠、皮肤 及肺脏构成四大排泄途径 泌尿系统包括肾、输尿管、 膀胱和尿道。,一、肾的解剖,二、肾的生理,排泄作用：排泄蛋白质代谢的终产物 维持内环境相对稳定 内分泌功能：释放生物活性物质，如肾素、促红细胞生成素和前列腺素等。,尿的生成：通过肾小球滤过、肾小管和集合管选择性重吸收及其排泄作用，生成尿液。,三、输尿管的解剖生理,肾盂输尿管连接处,越过髂血管处,膀胱壁段,膀胱解剖生理,膀胱为一空腔储尿器官。正常容量为300400ml。,尿道解剖生理,男性尿道长1720cm，分为 前尿道 球部 悬垂部 后尿道 前列腺部 膜部,一、肾损伤(injury of kidney),肾脏的位置隐蔽，故损伤的机会较 小。多合并其它脏器伤,病 因 1、开放性损伤 2、闭合性肾损伤,病理类型 （1）肾挫伤,【身心状况】 休克：没有 血尿：轻度暂时性血尿镜下血尿 疼痛：有 腰部肿块：有,（2）肾部分裂伤,特点：肾血肿或肾周围组织积血，肾被膜破裂。,身心状况 休克：血压下降 血尿：明显血尿 疼痛：有 腰部肿块：有,（3）肾全层裂伤,特点：血肿、肾周围组织积血,身心状况 休克：有 血尿：有 腰部肿块：有 合并其它脏器损伤 疼痛、发热,（4）肾蒂裂伤,肾蒂血管撕脱或断裂。 特点；肾移位 身心状况 休克：有致命性出血 血尿：可能没有 腰部肿块：有 疼痛、发热,（三） 诊断要点,1、实验室检查： 尿：大量红细胞 血：血红蛋白红细胞 尿中乳酸脱氢酶,2 影像学检查,X线平片 肾阴影增大：肾被膜下血肿 肾区阴影增大：肾周围出血 腰大肌阴影消失、肾区阴影增大：肾周围组织大量出血。 CT：显示裂伤、尿外渗和血肿范围,排泄性尿路造影：了解两侧肾功能及形态 腹主动脉造影： 显示肾动脉和肾实质损伤情况 B超：了解对侧肾的情况,护理诊断/问题,血尿: 与肾损伤有关。 疼痛: 与损伤后局部肿胀，尿外渗有关。 组织灌注量改变: 与重度肾损伤有关。 活动无耐力: 与损伤后活动受限有关。 有感染的危险: 与肾损伤后免疫力低下有关。 焦虑: 与损伤后心态变化有关,护理目标,（一）预防和纠正休克 （二）减轻疼痛 （三）引流尿外渗 （四）尽可能地保全患肾功能 （五）预防感染 （六）解除或减轻病人焦虑，让病人 以较好的心态接受手术。,护理措施,手术指征： 经紧急处理抗休克治疗未见好转 血尿逐渐加重，血红蛋白和红细胞压积继续下降。 腰腹部包块逐渐增大。 疑有其他脏器损伤。,（一）观察生命体征 伤后48内，12h测量T、P、R、BP1次，并注意病人的一般情况。,护理措施,（二）出血、血尿、渗血、渗尿的观察和护理。 1、观察血尿：每4小时 留一份血尿标本，按次 序比色进行动态观察。,2、观察腰腹部肿胀程度 3、观察血红蛋白及红细胞压积的变化 4、观察腹膜刺激症状 5、适当输血补液 6、应用止血剂 7、绝对卧床24周,（三）观察及预防感染的发生,1、早期应用抗生素 2、每日测体温4次 3、定时检查白细胞总数,（四）健康教育,1、告诉病人卧床、观察血尿、腰部肿块、腹部疼痛的意义。 2、宣传饮食及适当多喝水的意义。 3、宣传卧床期间保护皮肤的意义。 4、宣传疾病的转归情况。 5、宣传23个月内避免重体力劳动的意义。, 评 价 ,（一）病人是否安全无意外 （二）是否及时、正确、有效的处理肾损伤及其他脏器合并伤。 （三）感染是否发生。 （四）病人是否保证卧床休息，无继性出血 （五）病人是否知道出院后注意事项。 （六）病人及家属是否获得心理支持 （七）病人及家属是否知道何种情况下来院就诊。,二、膀胱损伤,位于耻骨联合后， 有尿生殖膈支持， 上方及后方腹膜 遮盖，周围受骨 盆、肌肉保护。,病因：暴力损伤及医源性损伤, 病理 ,挫伤： 伤及粘膜、肌层， 有的伤在膀胱浆 膜面，膀胱没有 破裂。,腹膜内型膀胱破裂,裂口与膀胱相通尿液流入腹腔。,腹膜外型膀胱破裂,裂口位于腹膜覆盖以外的膀胱壁。,多见膀胱前壁, 病理 ,身心状况,1、休克 2、排尿困难、血尿 3、腹膜刺激症及腹痛 4、尿瘘:贯穿性损伤 5、其他（伴尿道损伤）,膀胱阴道瘘,（三） 诊断检查,1、导尿术及测漏试验： 2、X线检查：注入造影剂后摄影 腹膜外膀胱破裂，膀胱外有造影剂。 腹膜内型膀胱破裂，造影剂衬托肠袢 3、B超检查：提示腹腔内有大量液体。,护理诊断/问题,组织灌注量:改变与损伤后尿外渗、出血、休克有关。 疼痛:与损伤关。 血尿:与膀胱损伤出血有关。 有感染的危险:与肾损伤后免疫力低下有关 排尿异常:与膀胱破裂排尿功能受损有关。,护理目标,（一）预防和纠正休克 （二）保持留置尿管通畅 （三）预防感染 （四）减轻病人疼痛与不适,护理措施,（一）观察有无休克发生 监测T、P、R、BP。 （二）观察血尿及腹膜刺激症 （三）观察及预防感染 1、观察体温 2、补充液体，保证输入抗生素 3、补充营养，鼓励多饮水。,手术治疗：膀胱修补、造瘘,术后护理：1、保持留置尿管通畅。 2、记录24小时引流尿液的颜色、性状量。 3、尿道口、尿管周围清拭Bid。 4、夹管试验。 5、观察拔管后的情况。 6、鼓励多饮水，增加内冲洗作用,（四）健康教育,1、告诉病人膀胱损伤的情况。 2、宣传留置导尿管、防脱落、保持通畅的意义。 3、宣传多饮水的意义。 4、宣传拔尿管前夹管训练排尿的意义。 5、伴骨盆骨折，宣传硬板床，长期卧床注意事项。,三 尿道损伤,图2 尿道轻度狭窄 外伤是尿道狭窄的主要原因,图1 正常尿道 前尿道粘膜淡红色，光滑，有弹性。,病因与病理,前尿道损伤： 损伤在尿生殖 膈以下，又分 为阴茎部尿道 损伤及球部尿 道损伤。,前尿道损伤多发生在球部,后尿道损伤,损伤在尿生殖 膈以上，又分 为尿道膜部损 伤及前列腺部 损伤。,后尿道损伤多见膜部,身心状况,1、休克 常拌有骨盆骨折，致休克。 2、尿道滴血和血尿 前尿道损伤以滴血多见； 后尿道损伤以血尿，终末滴血多见,身心状况,3、疼痛 尿道球部损伤会阴部肿胀疼痛； 后尿道损伤拌骨折，下腹痛，下腹肌肉紧张，有压痛。,身心状况,4、排尿困难和尿潴留 -损伤后局部水肿 尿道外括约肌痉挛 尿道的完整性和连 续性被破坏,身心状况,5、血肿与瘀斑 尿道球部损伤会阴部肿胀，皮下血肿，周围血肿，阴囊及阴茎肿大青紫； 膜部尿道损伤指诊直肠前壁膨满，前列腺活动易推动。,身心状况,6、尿外渗：尿道全层断裂，排尿可引起尿外渗。引起,感染、蜂窝织炎,诊断检查,1、X线检查：尿道造影剂外渗及尿道损伤部位。 2、插入尿管判断尿道连续性,尿道伤治疗,球部尿道伤: 挫伤或部分断裂: 抗感染 留置尿管或膀胱造瘘 尿外渗多处切开引流。 完全断裂:膀胱造瘘+尿道端端吻合,尿道伤治疗,膜部尿道伤: 膀胱造瘘 膀胱造瘘+尿道端端吻合 尿道会师,尿道狭窄的防治,治疗: 定期尿道扩张。 扩张失败应手术。切除狭窄段再吻合；皮瓣或膀胱粘膜行尿道成形术。 预防: 对端吻合满意，吻合口要宽大。 术后控制感染，做好定期尿扩。,病 例,男40岁，工人，主诉:髋部压伤后下肢不能活动3小时。现病史:3小时前患者在工地搬运木材时，不慎跌倒被园木压伤髋部，受伤时神志清醒，伤后无尿，右髋部疼痛，右下肢活动受限。检查:T37，P100次/分，BP10/8Kpa。面色苍白，表情痛苦，感觉迟钝，不愿回答问题，右腹部有大片皮下淤血，局部肿胀，骨盆挤压，分离试验(+)。双侧肾区无叩痛，下腹部可触及8810cm3球形包块叩诊呈实音，尿道口有血迹，导尿管插入尿道17cm受阻。X线平片:骨盆右侧坐骨及耻骨支骨折并有移位。 问:1.本病的诊断是什么? 2.如何治疗?,护理诊断/问题,组织灌注量改：与骨盆骨折尿道损伤失血有关 排尿模式改变：与尿道损伤后尿道的连续性、完整性破坏有关 有感染的危险：与受伤后免疫力低下有关,有尿道出血的可能：与外伤有关 疼痛：与损伤、尿外渗有关 躯体移动障碍：与合并骨盆骨折有关 焦虑：与长期卧床有关,护理目标,（一）预防和纠正休克 （二）充分引流尿外渗 （三） 保持留置导尿管或膀胱造瘘管引 流通畅 （四）预防感染 （五）预防并发症 （六）减轻焦虑 （七）缓解疼痛 （八）满足病人的基本需要, 处理原则 ,无排尿困难不需特殊处理 有排尿困难安置导尿管10天 尿道撕裂，不能插尿管，做膀胱造瘘术,尿道断裂：尿道会师牵引术,适应证：后尿道断裂 1、经尿道外口和尿道内口各插入一探子，在尿道断端会师。 2、也可以用示指插入后尿道与探子会师。 3、引入导尿管。,4、带入气囊导尿管带入膀胱 5、膀胱造瘘 护理：牵引方向与躯体成45角，持续膀胱冲洗引流、抗感染、基础、生活护理。, 护理措施 ,（一）观察生命体症，防休克。 （二）保证输血、输液通畅，补充血容量 （三）镇静、止痛减轻痛苦、保证