【医学ppt课件】泌尿内科

遵义医学院内科学教研室,泌尿内科,总 论 肾小球疾病 泌尿系感染 肾功能衰竭 风湿性疾病 类风湿性关节炎 SLE 中毒 总 论 有机磷中毒 CO 中 毒,泌尿系统疾病,泌尿系统疾病总论,形态学 肾脏功能 症状学及辅助检查,解剖 组织学 (提要),泌尿系统的组成 肾脏位置 形态大小 肾皮质与髓质 肾主质与间质 肾单位 肾小球 肾小球滤过膜 肾小球旁器 系膜与系膜细胞,肾小球滤过膜（GFM）,结 构 内 皮 细 胞 基 底 膜 上皮细胞(足突细胞),作 用 滤过屏障: 分子屏障 电荷屏障,肾 小 球 旁 器,位置: 肾小球血管极 构成: 球 旁 细 胞 (压力敏感细胞) 致 密 斑 (钠敏感细胞) 球外系膜细胞 (功能不详),系膜及系膜细胞,系膜: 肾小球毛细血管之间的结缔组织。 部位：球内系膜, 球外系膜 成份：基质 系膜细胞 系膜细胞： 一种多突细胞。 功能：支持，吞噬，收缩，演变（球 旁细胞），修补（BM）。,肾脏生理功能,排除代谢废物，形成尿液 调节水、电解质、酸碱平衡 保持内环境稳定 内分泌（相关）作用,（内环境稳定功能 ）,肾小球滤过 滤过膜：通透性 面积 有效滤过压 肾小管重吸收（Glu,AA,HCO3-, H2O,NaCl) 排泌（H+,NH4+,有机酸) 髓质（肾小管、直小血管）浓缩稀释功能 调节因素：神经体液因子、血流动力学、ADH（AVP）、DOC),静水压（血压） 胶体渗透压 囊内压,内分泌（相关）功能,肾素（Renin）：由球旁细胞产生， 使AT0AT1AT2AT3 PG( E1 , E2 , A2 , F2 , TXA2) EPO 1羟化酶： 使25-OH-D3 1,25-(OH)2-D3 灭活激素：PTH、Insulin、Gastrin,血管紧张素转换酶,临床表现及辅助检查,水肿 高血压 腰痛、肾绞痛 尿路刺激征 尿异常:多尿少尿无尿 蛋白尿血尿管型尿 白细胞尿 菌尿 贫血 、 EPO减少 临床综合征： 肾炎综合征 肾病综合征 肾功能衰竭（肾衰综合征）,水 肿,肾炎性水肿 机制 GFM受损,GFR下降, 球-管失衡,全身毛 细血管通透性增加,肾病性水肿 大量蛋白尿，血浆白蛋白下降，胶渗压下降，血容量下降，继发性DOC增多、ADH增多,表现 全身性水肿,以头 皮 、眼睑等处明 显，常伴高血压， 重者心衰。 （高血容量性水肿）,体位低处明显，可伴 体腔积液和低血压。 （低血容量水肿,高 血 压,在继发性高血压中占首位 肾素依赖型 ： Renin-AGT-DOC活性增高。见于肾动脉狭窄、肾小动脉硬化、肾实质病变之弥漫性肾血管病变。 容量依赖型 ： 肾实质受损，滤过下降， 血容量增多。见于急性肾炎、ARF等。,局部表现,肾绞痛：肾盂、输尿管痉挛（向外阴及 大 腿内侧放射）。 肾区钝痛：肾包膜张力增高或受牵拉。 肾区叩痛：（体征，机理同上） 腰肋点、脊肋点、输尿管点压痛,尿 路 刺 激 征,尿频,尿痛,尿急,尿不尽感,下腹坠胀,又称“膀胱剌激征”。 见于感染、TB、结石、血块刺激、下尿路肿瘤、前列腺增生及炎症，以及尿道综合征,临床综合征,肾炎综合征： 血尿、蛋白尿、水肿、高血压 血尿为必备（镜下、肉眼） 病程：急性、慢性 肾病综合征： 浮肿、大量蛋白尿*（3.5g/24h)、 低蛋白血症*（30g/L)、高脂血症 （*为必备；又称“三高一低”）,辅助检查,尿液检查：尿量、蛋白、红细胞、管型、白细胞、细菌 肾功能检查：肾小球功能、肾小管功能 其它检查： X线（尿路平片、肾盂造影）、 B超、膀胱镜、同位素（肾图、肾扫描）、肾活检、CT、MRI,尿量异常,少尿：400ml/24h 无尿：100ml/24h 肾前性： 血容量不足 肾（实质）性： 各种急慢性肾 实质病变 肾后性： 梗阻,多尿：2500ml/24h 肾性：浓缩功能下降 非肾性： 渗透性多尿 垂体性多尿 精神性多尿,正常：定性(-), 定量3,5g/24h 生理性蛋白尿: 高温,受冻,剧烈运动,久站（体 位性）, 精神高度紧张等 蛋白分子: 小分子 中分子 大分子 -5万- -10万- 定性与定量的关系 +/- + + + + (mg/dl)-30-100-300-1000-,蛋白尿,肾小球性蛋白尿: GFM受损,3g/24h,大 小分子均有,Alb占60-90% 肾小管性蛋白尿:重吸收功能受损,肾小 管分泌,2g/24h,小分Pr为主. 溢出性蛋白尿:血中(异常)蛋白含量增高 (轻链蛋白、Hb、肌红白). 分泌性蛋白尿：远曲小管及集合管受损， 分泌IgA、TammHorsfall蛋白. 肾组织蛋白尿： 肾组织破坏，胞质中酶及蛋白释出。 假性蛋白尿：脓、尿混血、阴道分泌物、 磷酸盐、细菌繁殖.,（尿蛋白）,小分子蛋白：95%被近曲小管重吸收 终尿蛋白：量150mg/d,其中一半以上是远端小管-髓袢升支分泌的如Tamm-Horsfall蛋白及尿道组织蛋白如分泌型IgA 与滤过屏障（分子/电荷）的损害有密切的关系,血 尿 (红细胞尿),血尿：新鲜尿沉渣中RBC3个/HP(10万/h) 肉眼血尿: 1ml/L(V/V) 定位: A.尿三杯试验: 尿道 肾.肾盂.输尿管 膀胱前列腺 B.相差镜检: 肾小球性: RBC多种畸形、碎片 非肾小球性: RBC形态正常 C.RBC容积分布曲线,+,+,+,o-正常静脉血RBC a,b-肾小球源性RBC （非对称性、峰值左移） c-非肾小球性RBC（峰值右移） d-混合性血尿（双峰：左峰示肾小球性，右峰示非肾小球性）,O,O,(血 尿 病 因),泌尿系统疾病 全身性疾病(血液、风湿性、 传染病、心血管疾病） 尿路邻近器官病变 特发性(泌尿系隐匿病变),定义:蛋白、细胞（及碎片）在肾小管内 凝集而成的管柱状物质。正常偶有。 诊断：5000个/12h,或多种管型. 类型及临床意义: RBC管型肾实质病变; WBC管型肾盂肾炎; 颗粒管型肾炎,肾小管炎症及损伤; 蜡样管型CRF; 脂肪管型肾病综合征; 粗大上皮细胞管型急性肾小管坏死,管型尿,白细胞尿:新鲜尿沉渣WBC5个/HP (40万/h) 脓尿: 变性WBC较多或成堆(明显者呈米汤样),细菌尿:清洁中段尿培养, 菌落数105/ml, 或尿沉渣涂片细菌数1个/每HP,肾 功 能 检 查,肾小球(滤过)功能 肾小管(浓缩-稀释,排泌/重吸收)功能,?肾功能？,肾小球功能检查,血非蛋白氮(BUN,Cr,UA)正常高限 - BUN (mmol/L) Cr(umol/L) UA(umol/L ) - 7 133(M)/107(F) 420 - (Cr国际标准高限177umol/L) ！血肌酐更可靠,（C）-肾脏在单位时间内将多少体积血液内的某物质清除（入终尿）的能力。如果肾脏对X物质的清除率为100ml/min，即表示肾脏每分钟能将100ml血中的X物质清除掉。 如果X物质流经肾脏后，在出球小动脉血液中的含量为0（即全部清除），则肾脏对X物质（如对氨基马尿酸几乎能被完全清除）的清除率即是肾脏的血流量（或肾血浆流量RPF：正常值为600800ml/min）。 如果肾小管对X物质既不重吸收也不排泌（只经肾小球滤过），则肾脏对X物质（如菊粉）的清除率即是肾小球的滤过率(GFR)。 滤过分数（FF）=GFR / RPF,肾脏清除率,肌酐清除率(Ccr),尿Cr浓度 x 每分钟尿量(ml) Ccr(ml/min) = 血Cr浓度 正常值: 9010 ml/min (检查前三天禁肉食),内生肌酐主要经肾小 球滤过，仅在浓度很高时才有 少量经肾小管排泌，故能较好地 反映GFR。是临床检测肾小 球功能的常用指标,肾小管功能检查,PSP排泄率(近端肾小管排泌功能) 正常值: 15 : 25% 120: 5575% (测定前饮水300-400ml, 以保证2h尿量120ml) PSP只能经肾小管排泌，不能由肾小球滤过,尿量及尿比重 (远端肾小管和集合管, 浓缩-稀 释功能) 正常值: A.尿量: 夜:白=1:2-3, 夜尿=1.018 24h最大差值: 0.008 *夜尿多,比重低,比重差值缩小浓缩功能不全 *尿比重固定 (1.010-1.012)浓缩稀释功能均受损,肾小球（疾）病,概述 肾小球肾炎： 急性、急进性 慢性、隐匿性 肾病综合征 IgA肾病,肾小球病概述,定义 双肾肾小球广泛受累的疾病。 病因多样（原发、继发、遗传性） 临床表现相似：血尿、蛋白尿、高血压等 ！继发性：继发于其它疾病或是其它疾病的 一部分表现（如SLE、高血压、糖尿病）。 (内容：分类、病理、病机、主要表现）,肾小球病分类（原发）,临床分类：急、急进、慢、隐匿、肾综 病理分型（WHO 1982） 轻微病变性肾小球肾炎 局灶性节段性病变 弥漫性肾小球肾炎 膜性肾病 增生性肾炎 硬化性肾小球肾炎 未分类肾小球肾炎,系膜增生性 毛细血管内增生性 系膜-毛细血管性 致密沉积物性 新月体性,（病理）,局灶性：肾小球局灶性受累（相对所有肾小球而言：50%；反之为弥漫性） 节段性：肾小球的血管袢节段性受累（相对一个肾小球而言：50%为球性） 病理类型与临床表现有一定关系，但没有肯定的对应关系（同一病理类型可有不同的临床表现；相同的临床表现可源于不同的病理类型） 微小病变、膜性肾病、局灶节段性病变，常以肾病综合征表现占优势；增生性肾炎常以肾炎综合征表现占优势,发病机制,免疫反应 炎症反应 非免疫因素,体液免疫：CIC沉积，原位IC,Ag Ab,CIC 肾小球* 炎症介质 肾炎,Ag:外源性（如致肾炎链球菌的某种成分） 内源性（如天然DNA）,*沉积于肾小球或被肾小球捕捉; 存在部位:系膜区、内皮下,易沉积因素：网络样IC(Ag略多于Ab); Mono-M系统吞噬功能 and/or 系膜区清除功能/补体成分或功能,血液Ab 肾小球内Ag 原位IC 血液Ag 肾小球内Ab 原位IC, 肾小球固有Ag (如BM抗原、又称抗基底膜性肾炎； 脏层上皮细胞糖蛋白) 种植于肾小球的外源抗原 种植于肾小球的抗体 GBM上皮细胞侧的IC属原位IC,原 位 IC,IC转归,IC被（系膜/单核-吞噬细胞/浸润的中性粒细胞）清除恢复； IC持续存在/继续沉积和形成，或机体针对肾小球内IC产生自身抗体病变持续和发展。,细胞免疫： 释放淋巴因子而诱发（如轻微病变型肾病）,免疫反应(小结) 体液免疫 (免疫复合物介导 ) 循环免疫复合物(抗原不是肾小球本身所有): 外源性Ag:病原体感染(细菌,病毒,原虫等) 化学物质及药物 内源性Ag:自身抗原(如SLE),甲状腺球蛋白, 巨球蛋白,肾小管基膜抗原,癌胚抗 原,癌细胞抗原等. 原位免疫复合物:抗原为肾小球血管袢本身具有 （如抗GBM-Ab介导的肺出血-肾炎综合征）或 外源性抗原“种植”其上. 细胞免疫,种类： 单核吞噬细胞、中性粒细胞、 嗜酸性粒细胞、血小板、肾小 球固有细胞（系膜细胞、内皮细胞） 作用： 1 产生炎症介质 2 （激活的巨噬细胞）分泌细胞外基 质（ECM）成分，产生抑制ECM分 解的蛋白酶，激活成纤维细胞。,炎性细胞,生物活性肽：血管活性肽：ET,CP,AT,AVP,BK 生长因子：EGF,PDGF,IGF,TGF,FGF,CSF,IL 其他细胞因子：TNF，IFN 生物活性脂：PG（E2，I2，E2），TXA2， 白三烯，PAF 血管活性胺：组胺，5-HT，儿茶酚胺 补体：C3a, C5a, C5b-9 酶：各种中性蛋白酶，胶原酶 细胞粘附分子（糖蛋白）：selectins, Ig, ICAM, VCAM 凝血及纤溶系统因子 活性氧：O2-，H2O2，OH-，1O2 活性氮：NO,（与肾炎相关的）炎性介质,非免疫因素,健存肾单位学说 （？健存肾单位的疲劳性损伤） 凝血机制 大量蛋白尿本身的作用 高脂血症 ,（肾小球病）临床表现,（详见：泌尿系统疾病总论-症状学及辅助检查）,蛋白尿 血尿 水肿 高血压 肾功损害,急性肾小球肾炎（AGN）,以急性肾炎综合征（血尿，蛋白尿、水肿、高血压， +/- 一过性氮质血症）为主要表现的一组疾病。 病因 主要为-溶血性链球菌“致肾炎株”（如A组 第12型）感染后(1-3W) (扁桃体炎、咽峡炎、 猩红热、丹毒等). 其它细菌、病毒、原虫等 亦可引起本病,但少见. 病理 外观:体积增大,色苍白. 病理类型:毛细血管内增生性肾炎-内皮细胞和系膜细胞增生；急性期N、M浸润.Capil管腔狭窄或闭塞，间质可有水肿及灶状炎性C浸润。 免疫病理：IgG及C3沉积于Capil壁及系膜区。 电镜:上皮C下(BM外)电子致密物 “驼峰状”大块电子致密物,-3-1,CIC沉积或原位IC,免疫损伤 和炎症,内皮细胞肿胀 系膜细胞增生 毛细血管腔狭窄,滤过面积,GFR Na+、水潴留,水肿,少尿,血容 量,Bp ,氮质潴留,GBM断裂,Pr尿,血尿,管型尿,视网膜出血,渗出,视乳头水肿,眼睑水肿 可波及头皮及全身,病机与表现,Ag（链球菌胞浆或分泌Pr的某些成分）,Ab,表现,前驱感染 1-3W 肾炎,前驱感染： 上呼吸道感染（如扁桃体炎） 猩红热 皮肤感染（如脓疱疮） 肾炎： 轻型-亚临床型； 典型-急性肾炎综合征； 重型-ARF,典型表现 尿异常：血尿（100%，约40%以肉眼血尿首发并就诊）；蛋白尿（轻中度，约20%为大量）；管型（颗粒管型、RBC管型）；WBC及上皮细胞稍多。 水肿：多数(80%)有。晨起眼睑水肿下肢轻度水肿，少数为全身性。 高血压：多数（约80%)有，一过性，轻中度；少数 高血压脑病 肾功能异常：多数尿量400-700ml/d，少数400ml/d；一过性氮质血症，少数发生ARF。 免疫学：血清C3及总补体,ASO,血CIC和冷球Pr(+)。,诊断,1. 前驱感染表现 13W肾炎综合征 2. 血C3、ASO、血CIC（+） 3. 8周内渐好痊愈 4. 背景: 514岁多见, 男女(约2:1),冬春季易发. (若GFR进行性下降，1-2M内未全面好转者，应肾活检）,鉴别诊断 一.非链球菌感染后急性肾炎 1.其他病原感染后：如病毒感染后（潜伏期3-5d，表现轻，C3不降，病程自限） 2.系膜毛细血管增生性肾炎（膜增生性肾炎）：常伴肾病综合征，无自愈倾向 3.系膜增生性肾炎（IgA肾病，非IgA系膜增生性肾炎）：C3正常，无自愈倾向，潜伏期短，血尿常明显且反复（感染后数小时至数日内出现） 二.急进性肾炎（见后） 三.继发性肾小球病：SLE、过敏性紫癜,肾活检指征： 少尿1W或进行性尿量减少伴肾功恶化者； 病程2M而无好转趋势者； 急性肾炎综合征伴肾病综合征者。,治疗,休息、对症为主； 防治并发症； ARF者透析； 不宜用激素及细胞毒药物。,! 原则:,一 卧床（至肉眼血尿消失，水肿消退，血压正常）；饮食富含维生素，优质低蛋白，水入量前日尿量+不显性失水。 二 消除感染灶：常规用青霉素等抗生素（林可，大环内酯类），勿用损肾药（如氨基甙类）。反复扁桃体炎者，稳定后手术（切除扁桃体）。 三 对症治疗 利尿：降压： 3 防治并发症(心衰, 肾衰): 强心, 扩血管, 血液透析 四 中医药：宣肺利尿、凉血解毒、忌温补。,预后 ! 多于12月内恢复； 少数遗留少量镜 下血尿, 迁延6-12M； 约6-18%转为慢性-持续或再出现； 1%死于ARF。,急进性肾炎（RPGN）,中青年多见，急性起病，病情进行性加重（进行性少尿，水肿日渐加重), 数周-数月发展为肾衰。 病因分类: 原发性:病因不明. 继发性: I.在某些原发性肾小球疾病(系膜毛细血管性 肾炎,膜性肾病,链球菌感染后肾炎)基础上,突然形成广泛新月体; II.继发于其它疾病:Goodpasture综合征,SLE, 过敏性紫癜,弥漫性血管炎,冷球蛋白血症,感染性心内膜炎,败血症,-3-2,病理分型: I型:抗肾小球基底膜型.预后差 II型:免疫复合物型.预后中等 III型:非IC型（小血管炎：ANCA+）.预后较好 肾活检：50-70%肾小囊有新月体。,临床及辅查 急、重、快（进行性发展）； 贫血（常为中度） 型常伴肾综，C3； 型可有发热、咳嗽、咯血、紫绀、胸部 压迫感，关节痛，胸片见 范围较 广的间质性肺炎表现-肺出血-肾 炎综合征（Goodpasture综合征)， ANCA（+） ； 型抗GBM-Ab(+)。,诊断 肾炎综合征：急、重、快 肾活检,鉴别 一 非肾小球病 1 急性肾小管坏死： 缺血（休克，脱水）； 肾毒性药；肾小管堵塞 （异型输血） 2 急性过敏性间质性肾炎： 用药史及药物过敏反应(E) 3 梗阻,二 肾小球病的其他类型 1 继发性：Goodpasture综合征,SLE,过敏性紫癜 2 原发性：重症毛细血管内增生性肾炎，重症系膜毛细血管性肾炎,治疗, 预后 及时强化治疗有可能显著缓解，但多数仍渐进至CRF,一 强化治疗 血浆置换：24L/(2)d x 10次 各型均可用，I、III型首选。（宜同时配合强的松及 CTX常规口服治疗）。 甲强龙冲击疗法：甲基强的松龙 ：0.5-1.0g/(2)d ivgtt x 3d x 3疗程（间隔3-5d)。I型效差。（也宜配合强 的松及CTX常规口服治疗） 强的松及CTX常规口服疗法： 强的松：1mg/kg.d X 2-3M后渐减； CTX：2-3mg/kg.d总量6-8g 原四联疗法（强的松+CTX+肝素+潘生丁）已较少用。 二 对症及替代治疗（透析.),V-3-3 慢性肾炎(CGN), 概况 基本表现：蛋白尿、血尿、高血压、水肿 病程：慢！最终将发展为慢性肾衰竭 病因及起病形式 急性肾炎迁延年(15-20%) 曾急性肾炎临床无症状 慢性 一开始即慢性(无急性肾炎病史,病因不明) (50- 70%) 常见病理类型 系膜增生性肾炎（IgA肾病或非IgA系膜增生性肾炎）,系膜毛细血管性肾炎,膜性肾病,局灶节段性肾小球硬化.,病理 早期: 各原发性肾小球疾病的病理变化; 晚期: 肾小球硬化、玻璃样变、囊腔粘连 和新月体形成或囊腔消失，肾小球 代偿性增大，肾小管萎缩，肾间质 纤维化. 肾体积缩小, 表面细颗 粒状，呈固缩肾.,发病机理 多由免疫机理所致.但在慢性 化过程中,非免疫因素 (高血压,肾缺血, 健存肾单位代偿性疲劳损伤)起着重要作 用,临床表现 1 发病年龄：青中年多见，男女 2 表现多样性：（以前分为普通型，高血压型，急性发作型及肾病型） 基本表现： 水肿-可有可无，一般不重 蛋白尿-多为1-3g/d,有的呈肾病综合征表现 血尿-多为镜下，可见管型 高血压-与肾功损害互为因果，并致高血压靶器官损害 肾功减退- （数年-数十年）慢性肾衰竭 一般表现：乏力，疲倦，腰部疼痛，纳差 肾性贫血：与肾损害程度密切相关 急性发作：常因感染、劳累或用肾毒性药而诱发 3 合并症: 感染、心功能不全,诊断 1. 尿异常,水肿,高血压 1年， 肾功异常,贫血, （B超）肾脏缩小 2. 除外继发性及遗传性肾炎(Alport综合征) SLE 紫癜性肾炎 高血压性肾损害 慢性肾盂肾炎 3.除外其他原发性肾小球肾炎 隐匿性GN(vs 轻型CGN) AGN(vs 急发的CGN),青少年；眼（球形晶状体）； 耳（神经性耳聋）；肾损害； 阳性家族史,治疗 !原则：1.主要目的: 防止或延缓肾功进行性恶化；改善或缓解症状；防治严重并发症。（不以消除尿蛋白和RBC为目标） 2.不宜用激素及细胞毒药物 !措施： 一.积极控制高血压（ ） 二.低盐、低磷饮食（V-11） 三.活血抗凝（潘生丁300-400mg/d; 阿斯匹林40- 300mg/d) 四.避免损肾因素：感染、妊娠、劳累、肾毒性药 （氨基甙类、某些中药如关木通）,(控制高血压） 原则：1.理想血压水平： 尿蛋白1g/d时，Bp应125/75mmHg 尿蛋白 1g/d时，Bp可130/80mmHg 2.选择具有延缓肾功能恶化的肾保护性降 压药（如 ACEI类、钙通道阻滞剂如维 拉帕米、氨氯地平),方法 1.限盐（3g/d) 2.有钠、水潴留者：DCT 12.5-50mg/d 3.肾素依赖者： ACEI：benazepril 5-20mg qd AT-受体拮抗剂：losartan 50-100mg qd -blocker: atenolol 12.5-25mg bid 4.钙通道阻滞剂：氨氯地平 5mg qd 5.血管扩张剂：肼苯达嗪 10-25mg tid .,(控制高血压）, 预后 （all)慢性肾衰竭 1.病理类型 2.是否重视肾脏保护 3.治疗是否恰当,V-3-4 隐匿性肾炎,表现： 轻度蛋白尿（定性 - +，定量 0.2-1.5g/24h) &/or 反复发作性或持续性镜下血尿, 偶发肉眼血尿。 基本无症状，肾功能良好。 病理类型：多种，但病变一般较轻 轻微病变性GN 系膜增生性GN（轻度） 局灶性节段性GN,IgA肾病 非IgA系膜增生性GN,诊断： 1.血尿应确属肾小球源性 2.无症状性蛋白尿应除外生理性蛋白尿（功能性及体位性）及BenceJohns蛋白尿 3.无水肿、高血压及肾功损害，并除外其他肾小球原发和继发疾病,反复发作的单纯性血尿多为IgA肾病 （系膜区有明显的IgA沉积） 单纯性蛋白尿：尿蛋白1.0g/d、以 白蛋白为主、无血尿者预后良好； 但Pr 1.0-3.5g/d者，虽无水肿、高 血压、肾功损害，转为CGN的可 能性很大。,治疗：无特殊疗法。但应定期复查（一般3-6月一次）；保护肾功能，避免损肾因素；血尿蛋白尿与反复发作的慢性扁桃体炎密切相关时，行扁桃体摘除术；可用中医中药；尿改变明显且顽固者，可予激素、免疫抑制剂。 预后: 多数：长期迁延，或间歇性或时轻时重，且肾功长期正常； 少数 自动临床痊愈； CGN,肾病综合征,诊断标准：“三高一低” 高度蛋白尿* ( 3.5g/24h ) 水肿 低蛋白血症* ( Alb30g/L ) 高脂血症 病因,V-4,*必备条件,分类 儿童 青少年 中老年,原发性,继发性,微小病变型肾病,系膜增生性GN 系膜毛细血管性GN 局灶性节段性肾小球硬化,膜性肾病,过敏性紫癜GN HBV相关性GN 先天性肾病综合征,SLE肾炎 过敏性紫癜肾炎 HBV相关性GN,糖尿病肾病 肾淀粉样变性 骨髓瘤性肾病 淋巴瘤或实体肿瘤性肾病,病机与表现,GFM屏障作用受损,大量蛋白尿,蛋白分解肠道吸收,低蛋白血症,水肿 体腔积液,DOC ADH,肝脏代偿性合成 蛋白(包括脂蛋白) 外周利用脂蛋白,(脂蛋白不能通过GFM),口渴 少尿 低Bp ARF,血容量,血胶渗压,血脂,感染, 微量元素缺乏,内分泌紊乱,免疫功能低下,高凝,(Ig,C,抗凝及纤溶因子,金属结合Pr,激素结合Pr),血栓/栓塞,病理类型与临床特征,微小病变型肾病 系膜增生性肾小球肾炎 系膜毛细血管性肾炎 膜性肾病 局灶性节段性肾小球硬化,病理类型,（膜增生性GN）,男女，好发于青壮年。 约70%有前驱感染。 近30%可表现为急性肾炎综合征 近60%表现为肾病综合征，常伴有肾炎综合征，几乎都有血 尿并常有肉眼血尿。 肾功损害、高血压、贫血出现早，病情多持续进展。 50-70%的血清C3持续降低。 激素及细胞毒药物治疗，仅对部分儿童有效； 病情进展快，约50%经10年左右至慢性肾衰竭。,（膜性肾病）,LM下：早期：BM上皮侧见多数排列整齐的嗜复红小颗粒；进而有钉突形成，BM增厚。 免疫病理：IgG和C3呈细颗粒状在毛细血管壁沉积。 EM下：BM上皮侧有排列整齐的电子致密物，常伴广泛的足突融合。,男女，好发于中老年。 约80%表现为肾综； 30%可伴有镜下血尿，一般无肉眼血尿。 常在发病5-10年后渐出现肾功能 损害。 易发生血栓栓塞并发症（肾V血栓发生率要高达40-50%. 约20-35% 的临床表现可自行缓解；60-70%早期病例（未出现钉突）经激素及细胞毒药物治疗可达临床缓解。,（局灶性节段性肾小球硬化）,LM下：病变呈局灶、节段性分布。受累节段硬化（系膜基质增多，毛细血管闭塞，球囊粘连），相应的肾小管萎缩、紧臆质纤维化。 免疫病理：IgMt C3在受累节段呈团块状沉积。 EM下：肾小球上皮细胞足突广泛融合。,好发于青少年男性，多隐匿起病； 肾综为主要表现，其中约3/4伴有血尿，约20% 可见肉眼血尿。 确诊时常已有高血压和肾功能 损害； 多数可伴有肾性糖尿、氨基酸尿及磷酸盐尿等近曲小管功能障碍； 激素及细胞毒药物治疗：效较差。但约25% 病变较轻者或继发于微小病变型者治疗后可得到临床缓解。,并发症 感染 蛋白营养不良,免疫功能紊乱,激 素应用. 呼吸道、泌尿道、皮肤感染 是肾综复发及疗效不佳的重要原 因,死亡 血栓/栓塞 血粘度；凝血-抗凝及 纤溶系统失衡；血小板功能亢 进；利尿剂、激素应用 肾V血栓 ARF 肾血流量 ,肾间质水肿（压 迫肾小管），（大量蛋白尿） 阻塞肾小管,蛋白及脂代谢紊乱： 低蛋白血症营养不良，（小儿）生长 发育迟缓 Ig免疫力，易感染 金属结合蛋白微量元素缺乏 （Fe,Cu,Zn) 激素结合蛋白内分泌紊乱（如T3） 药物结合蛋白药代动力学紊乱 高脂血症血粘度，血栓/栓塞，血管病变,诊断及鉴别诊断 1 是否符合条件 “三高一低” 2 原发还是继发：除外继发方可诊断原发 3 有无并发症 常见继发病因： A 过敏感性紫癜：皮疹、关节疼痛、腹痛、青少年多见。 B SLE:育龄妇女、发热、皮疹、多关节痛、多脏器损害、狼 疮细胞、ANA、抗dsDNA、-球蛋白. C 糖尿病 D 遗传性肾炎(Alport综合征):神经性耳聋眼病变(晶状体、 色素膜、视网膜病变), 肾损害。 E 淀粉样变性:原发性/继发性 F 其他:多发性骨髓瘤、肾瘀血（右心衰、缩窄性心包炎、 肾静脉血栓形成）,jump,原发性肾病综合征I型与II型,持续性高血压 持续肾功不全 持续明显血尿 ( 离心尿RBC10个/HP ) 蛋白尿选择性(SPI) 尿FDP(g/ml),- I 型 II 型 -,N Y N Y N Y 0.2 0.25,I gG ( u )/ Ig G ( p ) SPI = - 100 Alb( u )/ Alb ( p),治疗 一般治疗 对症治疗 主要治疗,中医药治疗 并发症治疗,一、一般治疗 卧床休息（严重水肿、低蛋白血症者） 正常量优质蛋白（富含EAA，1.0g/kg.d） 热量：不小于126-147 kJ (30-35 kcal) / kg.d 低盐（水肿时）： 3g/d 低脂（饱和脂肪酸），富含多聚不饱和脂肪酸 （植物油，鱼油），富可溶性纤维（燕麦，米 糠，豆类）,利尿消肿 噻嗪类利尿剂：DCT 保钾利尿剂：氨苯蝶啶，螺内酯 袢利尿剂：速尿，丁尿胺 渗透性利尿剂：低右，706代血浆 提高胶体渗透压：血浆，白蛋白 血液超滤脱水，腹水浓缩回输 减少尿蛋白： 降压药：ACEI（贝拉普利，卡托普利等）,AT- 受体拮抗剂（氯沙坦），钙通道阻滞剂（氨氯地平）。（ACEI和洛沙坦可通过直接影响肾小球基底膜对大分子的通透性和降低肾小球内压而减少尿蛋白） 利尿剂,二、对症治疗,三、主要治疗-抑制免疫与炎症反应,激素：原则：始量足减量慢维持长 强的松(或强的松龙） 1mg/kg.d 8-12w 每日量：顿服或（维持量时）两日量qod “激素敏感型”-8w内肾综缓解 “激素依赖型”-激素减到一定程度时即复发 “激素抵抗型”-激素治疗无效 副作用：感染、药物性糖尿、骨质疏松、股骨头 无菌性缺血性坏死。,每1-2w减原量的10%， 至20mg/d时更慢,10mg/d维持半年至一年或更长,细胞毒药物：一般不作为首选或单独使用， 在激素依赖或抵抗时用。 环磷酰胺：最常用。2mg/kg.d, 分1-2次口服，或200mg加入NS20ml内，iv,qod,总量6-8g。 氮芥：疗效佳，副作用大。其他细胞毒无效时，可选。 其他：苯丁酸氮肥芥，硫唑嘌呤，长春新碱，塞替哌 环孢素：用于激素和细胞毒药物无效的难治性肾综。价贵，有肝肾毒性等副作用，故未广泛使用。 不同的病理类型应选不同的治疗方案 四、中医中药：与激素及细胞毒联合应用。 总则：健脾温肾； 大剂量激素和细胞毒药物时，滋阴降火；激素减量时，补 肾温阳或补益气血； 雷公藤多甙：降尿蛋白。,五、并发症治疗,感染：一旦有，积极控制。选无肾毒性的。 血栓及栓塞：预防性抗凝、抗血小板凝集（肝素、华法林、潘生丁）；已有者：尿激酶、链激酶。 ARF：袢利尿剂，血液透析，原发病治疗，碱化尿液。 蛋白质及脂肪代谢紊乱：ACEI、黄芪、其他降脂药（他汀类、氯贝丁酯类）。,预后,病理类型：微小病变型肾病和轻度系膜增生性GN-预后好；膜性肾病-早期有较高的治疗缓解率，发生肾衰竭较晚；系膜毛细血管性GN、局灶节段性肾小球硬化、重度系膜增生性GN-预后差，较快进入慢性肾衰竭。 临床类型：大量蛋白尿、高血压、高脂血症等是否控制良好。 是否存在反复感染、血栓栓塞等并发症。,IgA肾病,概念 属原发性肾小球疾病，系膜 区以I gA或IgA沉积为主；是肾小球源性血尿的最常见病因。在亚太地区和西欧，分别占原发性肾小球病的20-40%和10-30%；在欧洲和澳洲，慢性透析和肾移植病人中IgA肾病各占7%和20%。 病理 主要类型-系膜增生性GN（弥漫性系膜细胞和基质增生，IgA为主呈颗粒状或团块状在系膜区或伴毛细血管壁分布）； 其他类型-轻微病变性GN、局灶增生性GN、毛细血管内增生性GN、系膜毛细血管性GN、新月体GN、局灶节段性紧小球硬化和增生硬化性GN。,V-5,临床表现 血尿：常在上呼吸道等感染后（24-72h,或更短）突发肉眼血尿，持续数小时至数日，然后消失或转为镜下血尿。反复发作。 持续或间发的无症状性镜下血尿轻度蛋白尿。（在原发性肾小球病单纯性血尿中，IgA 肾病占60-70%） 其他症状：（肉眼血尿时可有）低热、腰痛、全身不适；有时明显尿痛。肾炎综合征（10-15%），ARF（5%），高血压。10年内10-20%患者发展为CRF。,辅查 肾小球源性血尿；血IgA（30-50%）。 诊断 临床诊断、免疫病理（确诊）。 鉴别诊断 链球菌感染后急性GN：潜伏期长；自愈倾向。 薄基底膜肾病： 病理：IgA(-); EM:弥漫性GBM变薄； 持续性镜下血尿；阳性家族史。 继发性IgA沉积为主的肾小球病： 过敏性紫癜性GN：肾外表现 慢性酒精性肝硬化：肝硬化表现。 SEL：多系统受累；免疫荧光“满堂亮”（IgG,IgA,IgM,C3,C1q,FaAg,均阳性）,治疗 单纯性血尿&/or轻度蛋白尿：无特殊治疗。勿劳累，防感冒，避免肾毒性药。摘除反复感染的扁桃体。 大量蛋白尿or肾病综合征型：激素及细胞毒药物（病变轻者有效）。 急进性肾炎型：按急进性肾炎治疗原则处理。预后差 慢性肾炎型：以延缓肾功恶化为主要目的。 预后 与ACE基因型别有关（ACE基因DD型者肾功能易恶化和进展为慢性肾衰竭。,V-7 尿路感染,定位： 上尿路-肾盂、输尿管 下尿路-膀胱、尿道 感染部位不能确定者，统称为“尿路感染” 感染途径及病因 感染途径 上行（逆行）性； 血行（下行）性； 邻近组织器官感染的浸润蔓延； 直接侵入,病原： 大肠杆菌最常见（70%) 其他细菌： 变形杆菌，克雷白杆菌-常见于尿石症病人 产气杆菌，沙雷杆菌，产碱杆菌- 绿脓杆菌-常在尿路器械检查后 葡萄球菌-其中凝固酶阴性的柠檬色及白色葡球菌常见于性生活活跃的妇女 淋球菌- 结核杆菌，真菌，衣原体，支原体，病毒 普通意义的尿感：细菌性 “性病三项”：淋球菌、衣原体、支原体,发病机制 一、机体抗感染能力 尿路正常抗感染能力 尿路通畅性：冲洗引流作用 前列腺液杀菌作用：男性排尿终末时将前列腺液排队泄至后尿道 尿道粘膜杀菌力：分泌有机酸和IgG、IgA;尿路细胞的吞噬作用。 尿液下化特性：低pH,高浓度尿素及有机酸，低张、高张。,机体抗感染能力 病原致病力,机体易感因素： 尿流动力学异常 梗阻：器质性梗阻（结石、肿瘤等）； 功能性梗阻（膀胱-输尿管反流） 异物存留：结石、留置导尿管 泌尿系畸形：肾发育不良、肾盂及输尿管 畸形 肾实质病变：糖尿病肾病、多囊肾、肾小 管堵塞。 尿路侵入性操作：导尿、膀胱镜 尿道内及尿道周围炎症：妇科炎症，细菌性前列腺炎（后者是男性最常见的易感因素） 全身性抵抗力下降：慢性病、重症病、使用免疫抑制剂（化疗、激素）、长期卧床。 遗传因素：尿路上皮细胞的菌毛受体增多。,*机体易感因素: A.机体抵抗力下降: DDM,重症肝病,慢性 肾病,癌症晚期,长期用激素,免疫抑制剂 B.尿流动力学异常:梗阻(肾内外),畸形 （先天性肾发育不良，多囊肾，海 绵肾，马蹄形肾，输尿管畸形), 返流(输尿管 膀胱) C.其他因素: 邻近器官炎症,妊娠,分娩,导尿,膀胱镜检查，前列腺炎.,二、病原菌致病能力 1.菌株：大肠杆菌D、K、H血清型致病力强； 2.吸附力：P菌毛 3.产生溶血素：对抗人血清的杀菌能力。 流行病学 1.女性发病率高： 2.男性： 50岁以上易发生 （前列腺肥大）,未婚少女：2% 已婚： 5% 孕妇： 7% 老年女性：10%,病理解剖,急性膀胱炎：粘膜充血、潮红、上皮细胞肿胀，粘膜下组织充血、水肿，WBC浸润。或点状、点片状充血，粘膜溃疡。 急性肾盂肾炎：粘膜充血水肿，表面有脓性分泌物，粘膜下有细小的脓肿；髓质楔形炎症病灶（其中肾小管腔中有脓性分泌物，小管上皮细胞肿胀、坏死、脱落；间质内有白细胞浸润和小脓肿形成，或广泛性出血）。较大的病灶愈合后可留下瘢痕。,临床表现,急性肾盂肾炎 1.定位表现: 尿路刺激征, 腰痛, 输尿管点及/或肋腰点压痛, 肾区叩痛, 血尿. 2. 全身表现: 寒战发热, 头痛乏力, 全身不适, 消化道症状 慢性肾盂肾炎 1. 急性迁延或反复,半年以上. 2. 乏力,不规则低热,纳差,腰腿酸痛,轻度尿频尿急夜尿,尿比重,RTA. 晚期则CRF .,3. 非典型表现: A.无症状性菌尿（ ） C.发作性血尿 B.继发性高血压 D.长期低热 膀胱炎、尿道炎 1. 急性出血性膀胱炎: 突发肉眼血尿, 尿路刺激征很明显. 2. 间质性膀胱炎: 膀胱各层慢性炎症, 容量小, 尿(-). 3. 单纯性尿道炎: 少见, 排尿灼热, 尿道口炎性分泌物或脓.全身病状: 无或很轻 并发症 肾乳头坏死， ARF,CRF,肾盂积水、 积脓，肾周脓肿，败血症。,无症状性菌尿,有菌尿而无任何尿感症状 感染部位：上、下均可能 年龄大者易患（60岁以上妇女，发病率达10% 孕妇患病率约7%,辅助检查,尿常规：WBC尿、WBC管型（肾盂肾炎）、镜下血尿、肉眼血尿。 尿WBC（脓尿）：尿沉渣中WBC5个/HP（ 8106/L）。（须除外白带污染，间质性肾炎，结核，真菌，衣原体感染等） 尿细菌学检查： 标本要求:抗生素使用前或停用5天后;清洁中段尿或导尿或膀胱穿刺取尿, 1 小时内送检.,尿菌定量培养（确诊依据）： 有症状者或导尿培养者:菌落数 105/ml; 无症状者:菌落数 105 /ml,2次,且同一菌种; 膀胱穿刺培养: 有细菌生长则可. 104-105/ml,可疑，应复查； 1个/HP 亚硝酸盐试验：（+）：硝酸盐 亚硝酸盐 假阳性：污染，放置过久（1h),接种错误 假阴性：7天内用过抗生素，尿液在膀胱内停留6h，消毒液混入尿标本中。,其他检查： 血WBC + DC， ESR， 肾浓缩功能； IVP（寻找有无外科情况）， B超， 膀胱镜及逆行肾盂造影。,诊断 一. 依据 : 1.表现; 2. 真性菌尿 (确诊依据) 有症状者或导尿培养者:菌落数105/ml; 无症状者:菌落数105 /ml,2次,且同一菌种; 膀胱穿刺培养: 有细菌生长则可.,膀胱炎 肾盂肾炎 (下尿路) (上尿路) 膀胱冲洗灭菌后尿培养: + - + + 免疫荧光(抗体包裹试验): ( - ) ( + ) 尿中 2-MG含量增加: ( - ) ( + ) 尿渗透压： 正常 下降 WBC管型： 无 阳性 肾区症状： 无 有 全身症状： 无 有 血WBC: 正常 升高,(二) 定位:,(三) 鉴别: 1. 肾结核: 尿中刺激征更明显，血尿多,肾外结核灶,全身表现,AFB，一般抗感染治疗效差。 2. 慢性肾炎: 肾小球损害表现早,双肾对称缩小,肾盂肾盏无变形. 3. 尿道综合征: (尿道粘膜过敏,膀胱外括约肌痉挛)尿路刺激症状明显,全身症状及尿菌(-)，焦虑性精神状态。（感染性尿道综合征？-非淋菌性尿道炎：沙眼衣原体/支原体感染，属性病，） 4.全身性感染：流感、伤寒、败血症、疟疾。,治疗 一般措施: 休息,补液,多饮水(使尿量=300ml/d). 抗感染 原则： 先取尿标本培养, 后用抗菌素; 培养有结果前, 针对大肠杆菌选药（SMZ-TMP或喹诺酮类）; 碱化尿液: 增效,缓解疼痛. (呋喃坦啶及氨苄需酸 化尿液); 疗效判断： 有效：治疗后当即复查尿菌转阴； 治愈：完成疗程尿菌转阴后1周及1月时（追踪期）各复查一次，仍无菌尿； 无效；治疗后菌尿持续或追踪期内复发,急性膀胱炎(初诊）: 单剂疗法: SMZco 6# 或TMP0.4或氧氟沙星0.6;顿服 三日疗法：每日： SMZco2#,bid或氧氟沙星0.2 bid。 急性膀胱炎（复诊）：停药7天后复查 一.无症状，尿菌定量培养: (-)者提示初诊正确，一月后再来复查； (+)且为同一菌种者提示“隐匿性肾盂肾炎”，转为14天疗法。 二.仍有症状，尿菌定量培养： (+)且有WBC尿者：可诊为“症状性肾盂肾炎 ”，转为14天疗法仍有菌尿：大剂量6W疗法，并行IVP检查。,(-)但仍有WBC尿者：拟诊“感染性尿道综合征” (-)且无WBC尿者：“非感染性尿道综合征”,初诊,-单剂或三日疗法,复诊,-无症状,尿菌(-)：1M后复诊,尿菌(+) 且同前：尿感复发,7d,14d疗法,有症状,尿菌,WBC尿,+ +,症状性肾盂肾炎,14d疗法,尿菌+,大剂量6W疗法并查IVP,- +,感染性尿道综合征,- -,非感染性尿道综合征,急性肾盂肾炎: 一.轻型：14d口服疗法。72h显效者（无论药敏如何）不换药，否则按培养药敏换药。 二.较重型：肌肉或静脉给药。退热3d后可改为口服治疗。疗程14d. 三.重型：有严重的全身感染症状（寒战高热，血WBC显著升高、核左移；低血压、呼碱等）疑为G-败血症者，联合用药。 半合成广谱青霉素如哌拉西林 氨基甙类如妥布霉素庆大霉素 第3代头孢菌素如头孢曲松钠 方案：+；+,慢性肾盂肾炎: 1.除因,支持,增强抵抗力 2.抗菌: 疗程长,联合交替用药,直至尿菌阴转,总疗程 2-4 月. 3.频繁复发者,长程抑菌疗法: 呋喃坦啶(或SMZco) QN 1 年(可交替用药). 再发性尿路感染：经治疗，尿菌转阴后，再出现真性菌尿 复发-细菌同前次。一般在停药后1月内发生； 重新感染-新的细菌致尿感。 常发尿感-每年发作超过2次。,方案（再发性尿感）,短程疗法,7d后观察：菌尿、WBC尿及尿路刺激征,说明此次属重新感染。此类常发尿感者其尿路抗感能力差，应予长程低剂量预防疗法：每晚睡前排尿后服药一次（SMZco 半片或一片；TMP50mg; 呋喃妥英50mg；氧氟沙星100mg，任选一种，可交替), 疗程6M。停药后仍常发者，再服1-2y或更长。,失败,+,(-),根据药敏试验换药,成功,失败,此次属复发。应按药敏给予强力大剂量抗菌药治疗6W或更长。,妊娠期尿感：宜选毒性较小的药物（呋喃妥因，阿莫西林，头孢菌素类） 男性尿感：常伴有前列腺增生或前列腺炎。SMZco治疗12-18W，或用环丙沙星（0.25g,每日2次）。再发者用长程低剂量抑菌疗法。 留置导尿的尿感：严控适应症，严格无菌操作。发生尿感时，及时强有力的抗菌素，及时更换导尿管或改变引流方式。若仅有菌尿而无症状，暂不宜用药。,无症状性菌尿 勿需治疗者： 非妊娠妇女；老年人；尿路有复杂情况者。 需治疗者： 妊娠期妇女；学龄前儿童。 预防 多饮水，勤排尿 注意阴部卫生 严格尿路器械适应症 性交后排尿并服药（一次，常量） 二次排尿：有膀胱-输尿管反流者遵此。,V-10 急性肾衰竭,广义：多种