【医学ppt课件】神经系统定位诊断

TIA及其临床路径 太和医院神经内科 罗国君,TIA的历史,1950s-1960sTIA开始使用 1958年，Fisher症状可以持续几小时，一般5-10分钟 1964年，Acheson和Hutchinson支持使用1小时的时间界限 1964年，Marshell建议使用24小时概念（尽管3/4病人在1小时内） 1965年，第四届普林斯顿会议强化了24小时的概念 1975年，NIH分类采纳了24小时的概念 2002年，基于是否存在生物学终点，时间仍为24小时，不超过1 h 2009年，强调有无组织学损害,关于TIA新定义的探讨：持续时间和组织学损害,脑、脊髓或视网膜局灶性缺血引起的、未伴急性梗死的短暂性神经功能障碍，并需进一步加强紧急干预。（Stroke.2009年5月7日在线版）,1965年美国第四届普林斯顿会议将TIA定义为突然出现的局灶性或全脑神经功能障碍，持续时间不超过24 h，且排除非血管源性原因 。,2002年TIA工作组提出了新的TIA概念：由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损发作，典型临床症状持续不超过1 h，且在影像学上无急性脑梗死的证据,新定义指出，症状持续时间不再是诊断的关键，是否存在脑梗死才是TIA和脑卒中的区别所在 更关注“组织学损害 ”,强调TIA是神经内科急症 新的TIA定义有两处更新：一是从缺血损害的部位上讲，除了原有的脑与视网膜之外，新增加了脊髓；二是取消了TIA症状持续的具体时间，取而代之以“短暂性神经功能障碍”,积极提倡对TIA患者进行核磁共振检查以确认有无脑梗死 TIA患者必须收住院 10%15%TIA患者在3个月内发生脑卒中，其中有50%发生在TIA后48 h内,在TIA发病24 h内推荐进行以下检查：神经影像学MRI，包括DWI，无创的颈部血管和无创的颅内血管影像学检查；TIA发生后应该立即进行心电图检查和持续心电检测，如果患者的血管病因学不能确定应该进行超声心动图检查；并进行血常规检查,对于发病72 h内、或ABCD23分的TIA患者，应该住院检查治疗 从病因学和治疗的角度看，两者之间并没有本质上的区别，并且日益趋向一致,预后的判断：ABCD标准,A Age 60岁 1分 B Blood Pressure SB 140mmHg或/和 DB 90mmHg 1分 C Clinical 单侧肢体无力 2分 不伴肢体无力的言语障碍 1分 D Duration 症状持续60min 2分 1059 min 1分,5分者脑梗死发生率12.8，6分者为31.4，5分者0.4% Ann Emerg Med，2009，53：662,预后的判断：ABCD2标准,A Age 60岁 1分 B Blood Pressure SB 140mmHg或/和 DB 90mmHg 1分 C Clinical 单侧肢体无力 2分 不伴肢体无力的言语障碍 1分 D Duration 症状持续60min 2分 1059 min 1分 D D M 1分,6-7分，高危；4-5分，中危；3分以下，低危,低危的卒中率：1.2% 中高危卒中率：17.6% 中国的资料：6.19%vs14.85% 中华内科杂志，2009，48（3）：213 Lancet，2007，369：283-292,Koton等的研究显示7 d内发生卒中的TIA患者中ABCD2评分5者占80。 有2项研究均提示ABCD2评分的预测能力较ABCD好。 局限性：有或无颈动脉狭窄50或房颤的TIA患者的ABCD2评分没有区别 Cerebrovasc Dis，2007，24：231,TIA的预测模型,ABCD+CT模型及ABCD2+MRI模型：CT/MRI：脑白质疏松和或新旧缺血性损伤为1分，每增加1分，7天内卒中的发生率增加2.89(非责任的新病灶) ABCD2+DWI模型：该模型规定DWI阳性的预测价值更高，DWI异常提示心源性或大动脉栓子所致的TIA患者,ABCD2的分值似乎不那么重要，但与最新概念有冲突,ABCD2+高血压病史+高血糖病史模型： （Stroke，2009，40：2669-2673） 目前没有见到ABCD评分结合CTP或PWI与预后的有关文献,高危TIA,接受最大抗血小板药物治疗时，反复发作TIA 可能有心源性栓塞 进展性（crescendo)TIA Johnston的高危患者,Johnston的高危患者 年龄60岁 临床症状 一侧无力 言语障碍 症状持续超过10分钟 糖尿病,7天卒中的风险,TIA 90天卒中的风险,年龄60岁 糖尿病 症状持续超过10分钟 发作时无力 发作时言语障碍,短暂性脑缺血发作临床路径,一、短暂性脑缺血发作临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为短暂性脑缺血发作：椎基底动脉综合征（ICD-10：G45.0），颈动脉综合征（大脑半球）（ICD-10：G45.1） （二）诊断依据。 根据临床诊疗指南-神经病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1.起病突然，迅速出现局灶性神经系统症状和体征。 2.神经系统症状和体征多数持续十至数十分钟，并在1小时内恢复，但可反复发作。 3.神经影像学未发现任何急性梗死病灶。,（三）治疗方案的选择。 根据临床诊疗指南-神经病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1.进行系统的病因学检查，制定治疗策略。 2.抗血小板聚集治疗。 3.频发短暂脑缺血发作者应予抗凝治疗。 4.病因、危险因素、并发症的治疗。5.明确有血管狭窄并达到手术标准者予手术治疗。 （四）标准住院日为5-7天。,（五）进入路径标准。 1. 第一诊断必须符合短暂性脑缺血发作：椎基底动脉综合征（ICD-10：G45.0），颈动脉综合征（大脑半球）（ICD-10：G45.1）疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。,（六）住院后的检查项目。 1.必需检查的项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、抗“O”、抗核抗体、ENA、类风湿因子、纤维蛋白原水平、蛋白C、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）； （3）胸片、心电图； （4）头颅MRI或CT，颈动脉血管超声,2.根据具体情况可选择的检查项目：超声心动图、同型半胱氨酸、抗凝血酶 ，TCD，CTA、MRA或DSA，灌注CT或灌注MRI。,（七）选择用药。 1.抗凝药物：排除抗凝治疗禁忌症后可给予肝素加华法令；单独口服华法令；单独用低分子肝素。 2.抗血小板聚集药物：肠溶阿司匹林、氯吡格雷等。 3.必要时可予他汀类降血脂药。,（八）出院标准。 1.患者病情稳定。 2.没有需要住院治疗的并发症。 （九）变异及原因分析。 1.辅助检查异常，需要复查和明确异常原因，导致住院治疗时间延长和住院费用增加。 2.住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院治疗时间延长和住院费用增加。 3.既往合并有其他系统疾病，短暂性脑缺血发作可能导致合并疾病加重而需要治疗，从而延长治疗时间和增加住院费用。,4.短暂性脑缺血发作病因明确，反复发作并且有手术指征者转外科或介入科进一步治疗，转入相应治疗路径。 5.若住院期间转为脑梗塞者转入脑梗塞临床路径,TIA二级预防中抗血小板药物的中国专家共识,建议1： 非心源性（脑动脉硬化性、腔隙性、病因不明性）TIA建议用抗血小板药物，不能用其它药物替代 要尽早应用 应长期坚持应用 中华内科杂志,2009,48(3):256,建议2： 氯吡格雷、ASP、缓释双嘧达莫、ASP复方制剂均可选用 动脉粥样性缺血性脑卒中/TIA，以及既往有脑梗死、冠心病、糖尿病或周围血管病优先考虑用氯吡格雷（75mg/d)(I,B),有下列情况下应联合应用阿司匹林(75-150mg/d) +氯吡格雷(首剂300mg,以后75mg/d)；治疗应该持续 9-12个月(I, A） 如不稳定型 心绞痛 非 Q波型 MI 近期行支架置入术,近期脑动脉支架植入术者,首次给予氯吡格雷300mg,以后75mg/d联合ASP 75-150mg/d)治疗30d,改为单用氯吡格雷75mg/d,应该持续 9-12个月 不适宜抗凝的心源性脑卒中,应应用抗血小板药物,2008欧洲指南关于抗凝的建议,推荐与 AF相关的缺血性卒中患者口服抗凝药（INR 23)(I级推荐，A级证据) 对于存在些特殊情况的患者，如跌倒、依从性不好、难治性痫性发作 或 胃肠道 出血，不推荐 口服抗凝药治疗（级推荐，C