【医学课件大全】全科医生考前辅导 (278p)

全科医生考前辅导 北京友谊医院 刘凤奎,脑血管疾病,病因,脑血管疾病最常见的病因是动脉粥样硬化,诊断要点,1、定性诊断 （1）短暂性脑缺血发作 （2）脑血栓形成 （3）脑栓塞 （4）腔隙性梗死 （5）脑出血 （6）蛛网膜下腔出血 （7）高血压脑病,2、定位诊断 （1）根据症状、体征 （2）根据影像CT、MRI、造影,处理要点,1、社区处理急性脑血管疾病原则及方法 2、脑血管疾病恢复期的社区处理原则及方法,社区处理急性脑血管疾病原则及方法,1、缺血性脑血管疾病 （1）脑血管扩容剂 （2）血管扩张剂 （3）血小板抑制剂不能减轻急性缺血性脑损害的程度，抗凝剂不能溶解已经形成的血栓，而只是在防止血栓扩大方面发挥作用；溶栓治疗必须遵循超早期（发病6小时内）给药的原则，并要严格掌握适应症，故应在最短时间内转送医院才能不延误治疗。可选用阿司匹林50300mg，每日口服一次；噻氯吡啶200250mg，每日口服12次。,（4）尼莫地平应用 （5）控制脑水肿 （6）调整血压 （7）不能进食者给予鼻饲，保证入量和营养，尽量避免输入葡萄糖，高血糖可使梗死面积扩大。 （8）病人安静休息 （9）保持呼吸道通畅,2、出血性脑血管疾病 （1）保持安静 （2）如条件许可，发病初起宜就地治疗，不宜立即长途搬运 （3）密切观察心率、血压、呼吸及瞳孔变化，直到病情稳定方可转院 （4）控制脑水肿 （5）调整血压 （6）尼莫地平的应用 （7）加强护理，防止并发症,帕金森病,概述,帕金森病是一种老年人中常见的锥体外系变性疾病,诊断要点,1、多40岁以上起病，起病形式缓慢，进行性加重。 2、运动功能障碍，如震颤、强直和运动减少是本病主要症状体征。 3、其他症状，包括皮脂和汗腺分泌增加、顽固性便秘，无欲状态和痴呆等。,处理要点,1、药物治疗 （1）抗胆碱能药物 （2）金刚烷胺 （3）左旋多巴 （4）复方多巴类药物 （5）多巴胺受体激动剂 2、手术治疗 3、生活自理困难者的护理,慢性支气管炎,病因,感染性因素及非感染性因素长期综合作用,临床表现,1、咳嗽 2、咳痰 3、喘息,并发症,阻塞性肺气肿是最常见的并发症还可并发支气管肺炎,诊断标准,支气管炎每年发作3个月，连续2年以上，或每年发作虽不足3个月，但有明确客观检查依据（如X线、肺功能等），即可诊断为慢性支气管炎。,分型分期,分型 单纯型和喘息型 分期 急性发作期 慢性迁延期 临床缓解期,治疗,戒烟 急性期抗感染,支气管哮喘,概念及诊断标准，并发症,一、哮喘经规范治疗后仍不能控制时可能的原因有： 1、过敏原未能清除 2、呼吸道感染未控制 3、严重脱水形成痰栓，阻塞细支气管 4、严重缺氧、酸中毒、电解质紊乱 5、并发心肺功能障碍、气胸等。 二、并发症： 1、肺部感染 2、气胸 3、肺不张 4、长期反复发作和感染可并发慢性支气管炎，肺气肿，支气管 扩张。,实验室和其他检查,1、血常规：嗜酸粒细胞增多，但不超过30。合并感染白细胞及中性粒细胞增多。 2、痰化验：嗜酸性粒细胞增多。 3、肺功能检查 4、血气分析 5、X线检查,鉴别诊断,1、心源性哮喘 2、喘息型慢性支气管炎 3、气管炎肺癌,治疗,1、尽快解除气道阻塞 2、纠正低氧血症 3、恢复肺功能 4、预防复发 5、防止并发症,阻塞性肺气肿,肺气肿分类（按发病原因）,阻塞性肺气肿（本文阐述） 老年性肺气肿 代偿性肺气肿 间质性肺气肿 灶性肺气肿,临床表现,1、症状： 原发病（慢支）的表现，主要症状是逐渐加重的呼气性呼吸困难。 2、体征： 桶状胸，呼吸运动减弱，触觉语颤减弱或消失，叩诊呈过清音，肺浊音界及肝浊音界下移，听诊呼吸音减弱，呼气延长。,并发症,1、慢性肺源性心脏病 2、自发性气胸 3、肺部急性感染,实验室及其他检查,1、血中红细胞数增多，Hb增多 2、动脉血气 3、X线检查 4、肺功能,诊断及临床类型,1、根据慢支的病史，逐渐加重的呼气性呼吸困难，肺气肿体征，X线检查及肺功能可明确诊断。 2、分三型：气肿型，支气管炎型，混合型,慢性肺源性心脏病,病因及发病机制,慢支并发阻塞性肺气肿最常见，肺动脉高压是肺心病发生发展的最重要病理学基础。,临床表现及并发症,1、肺、心功能代偿期的表现： 原发慢支、阻塞性肺气肿的表现； 右心室肥大表现 2、肺、心功能失代偿期的表现： 呼吸衰竭； 心力衰竭 3、并发症：酸碱平衡失调，电解质紊乱，心律失常，DIC，MOF等。,实验室及其他检查,1、血液检查 2、血气分析 3、X线检查 4、心电图检查,诊断及鉴别诊断,诊断：原发慢支、阻塞性肺气肿的存在；肺动脉高压；右心室肥大或右心衰征象（ X线检查，心电图检查） 与冠心病的鉴别诊断,治疗,1、控制感染 2、通畅呼吸道 3、心力衰竭的治疗：利尿剂，强心剂 4、控制心律失常 5、纠正酸碱平衡失调，电解质紊乱，,肺炎球菌肺炎,发病机制,典型病理变化分为四期：充血期；红色肝变期；灰色肝变期；消散期。,临床表现,症状：1、寒战、高热；2、患侧胸痛；3、咳嗽咳痰；4、呼吸困难 体征：1、呼吸运动减弱；2、语颤增强；3、湿性罗音 休克型肺炎,并发症,1、胸膜炎；脓胸 2、机化性肺炎 3、心肌炎 4、败血症，脑膜炎等。,实验室及X线检查；诊断及鉴别诊断,痰涂片及培养有助于病因诊断 鉴别诊断： 1、金黄色葡萄球菌肺炎 2、克雷白杆菌肺炎 3、肺炎支原体肺炎 4、支气管肺癌,治疗,1、抗菌药物治疗 2、对症治疗及加强护理 3、感染性休克的治疗,支气管扩张,病因,1、支气管肺组织感染及阻塞 2、支气管先天性发育缺损和遗传因素 3、原因不明的支气管扩张可能与支气管免疫功能失调有关。,临床表现,1、症状： 慢性咳嗽 大量脓痰 反复咳血 全身症状 2、体征： 固定而持久的湿罗音，杵状指，发绀等。,实验室及其他检查,X线 CT（尤其是高分辨CT支气管呈囊柱状改变） 支气管镜检查,诊断及鉴别诊断,1、慢性支气管炎 2、肺结核 3、肺脓肿,治疗和预防,1、清除痰液 体位引流；祛痰剂；支气管镜下治疗 2、控制感染 3、咳血的治疗 4、外科手术治疗,肺结核,肺结核临床类型,1、原发性 2、血行播散型 3、浸润型 4、慢性纤维空洞型 5、结核性胸膜炎,肺结核实验室检查,1、血常规 2、血沉 3、痰结核杆菌检查 4、PPD试验,呼吸衰竭,概述及分类,1、急性或慢性呼吸衰竭 2、根据血气分为I型、II型呼吸衰竭,病因及发病机制,1、呼吸道阻塞 2、肺组织病变 3、胸廓及胸膜病变,临床表现,1、呼吸困难 2、紫绀 3、精神神经症状 4、心血管系统 5、消化系统 6、泌尿系统：肾功能损害 7、血液系统 8、酸碱平衡失调及电解质紊乱,实验室检查,PaO2 PaCO2 pH HCO3- CO2CP,治疗,一、纠正缺氧 二、改善通气 1、支气管扩张剂 2、祛痰疗法 3、呼吸兴奋剂 4、气管插管及气管切开 三、机械通气 四、控制感染 五、酸碱平衡失调及电解质紊乱的处理 六、肺性脑病的治疗 七、防治上消化道出血,慢性心力衰竭,病因,1、基本病因：心肌收缩力减弱；后负荷增加；前负荷增加 2、诱因：感染；心律失常；治疗不当。,临床表现,1、低心输出量的表现：乏力；劳动耐量下降 ；夜尿增多、少尿；焦虑失眠 2、左心功能不全的表现：呼吸困难，咳嗽咳血；肺底湿罗音；心尖区杂音，心脏扩大。 3、右心功能不全的表现：各器官慢性淤血表现；右室增大；颈静脉怒张；肝大，水肿；周围型紫绀。 4、全心功能不全。,并发症,1、心律失常 2、电解质紊乱;低钾常见 3、肝淤血 4、血栓栓塞 5、呼吸道感染,实验室检查,1、一般检查：生化；ECG，BNP等 2、UCG 3、放射性核素检查 4、心-肺吸氧运动试验 5、PCI,诊断及鉴别诊断,一、心衰的诊断需符合以下条件： 1、存在心衰的症状 2、有心功能不全的证据 3、抗心衰治疗有效 4、心功能不全NYHA分级 二、鉴别诊断： 1、心源性哮喘与支气管哮喘的鉴别 2、右心功能不全与心包积液，缩窄性心包炎鉴别,治疗,1、治疗目的:延缓心衰的进展；改善或提高病人的生活质量；延长病人的寿命。 2、一般治疗 3、药物治疗：利尿剂；血管扩张剂；洋地黄类药物；B-受体阻断剂 4、PCI及心脏移植等,急性心力衰竭,病因,1、急性心肌缺血、心肌梗死及其合并症 2、感染性心内膜炎 3、持续性快速心律失常 4、严重高血压 5、心肌炎 6、急性肺栓塞,临床表现,急性肺水肿的表现： 气急 咳粉红色泡沫样痰 双肺干湿罗音 P2亢进，第三心音等,治疗,1、体位 2、注射吗啡 3、高流量吸氧 4、快速利尿 5、血管扩张剂 6、氨茶碱 7、强心剂 8、减少回心血量,洋地黄药物的应用,适应症：首选是伴室上性快速心律失常的中、重度收缩性心力衰竭，以及各种原因导致的充血性心力衰竭。 禁忌症：洋地黄过量或中毒、肥厚梗阻性心肌病、度以上房室传导阻滞、预激综合征、缩窄性心包炎。 慎用于：急性心肌梗塞早期、肺心病、严重二尖瓣狭窄。,心律失常,房颤,心电图表现 治疗： 总的原则为：转复窦律，维持窦律，减慢室率和抗凝治疗。,阵发性室上性心动过速,心电图表现 治疗：治疗原则是终止发作，预防复发; 刺激迷走神经兴奋 药物 食道调搏 直流电复律 射频消融,阵发性室性心动过速,心电图表现 治疗： 非器质性心脏病患者 器质性心脏病患者：血流动力学不稳定者予拳击心前区、直流电转复、心室起搏治疗；血流动力学稳定者予药物治疗。,室性早搏,心电图表现 治疗： 非器质性心脏病患者原则上不用抗心律失常药物治疗。 器质性心脏病患者：根据EF值选择药物。,房室传导阻滞、室内传导阻滞,心电图表现 治疗： 首先寻找病因 药物（阿托品或异丙肾上腺素） 起搏器治疗,心脏瓣膜病,二尖瓣狭窄临床表现及并发症,症状：1、呼吸困难2、咳血3、房颤、血栓形成等。 体征：1、舒张期隆隆样杂音2、二尖瓣面容3、右心衰竭等,二尖瓣狭窄的处理要点,1、内科治疗 （1） 对无症状的轻度二尖瓣狭窄患者，无需特殊治疗。 （2）有症状者应限制钠盐摄入，适当利尿。 （3）晚期并发右心衰竭应采取强心、利尿、扩血管及对症的综合治疗。 （4）伴有房颤者可用洋地黄制剂。 2、外科手术,二尖瓣关闭不全临床表现及并发症,症状：夜间阵发性呼吸困难，右心衰，急性肺水肿。 体征：收缩期隆隆样杂音，向腋下或左肩胛下角传导，有时伴震颤；P2亢进，心界扩大等。,主动脉瓣狭窄临床表现及并发症,症状：心绞痛，晕厥，及呼吸困难，严重时可有肺水肿和猝死。 体征：主动脉区收缩期喷射样杂音，向颈部传导，,主动脉瓣关闭不全病因,主动脉瓣关闭不全可因主动脉瓣本身或升主动脉病变、主动脉环扩张等原因引起。约2/3的主动脉瓣关闭不全是风湿病变，可能原因有感染性心内膜炎、创伤、先天畸形、马凡综合征、强制性脊柱炎、主动脉夹层、梅毒或白塞病等。,主动脉瓣关闭不全临床表现及并发症,症状：心力衰竭，心绞痛，心悸，乏力多汗，偶有晕厥。 体征：舒张期吹风样递减型杂音；周围血管征。,亚急性感染性心内膜炎,临床表现,一、全身感染的表现：1、发热2、进行性贫血3、脾大4、杵状指 二、栓塞及血管征象：1、皮肤粘膜瘀点2、脑、脾、肾、四肢栓塞3、手指、足趾出现欧式小结 三、心脏体征：心脏原有杂音性质改变，心功能不全体征,实验室检查,1、血象 2、尿常规 3、血沉 4、血培养 5、超声心动图：可检出赘生物。,诊断,1、不明原因持续发热一周以上的器质性心脏病 2、心脏原有杂音性质改变，或出现新杂音 3、心脏术后持续发热一周以上 4、不明原因的动脉栓塞 5、不明原因的心功能不全体征,治疗,抗生素治疗 预防,高血压病,诊断标准及分级,在未用抗高血压药物的情况下，收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg，称为高血压。首次发现血压升高的患者，应不同日多次测量血压。 正常血压 收缩压120 mmHg ， 舒张压80 mmHg 正常高值 收缩压120139 mmHg，舒张压 8089mmHg 1级高血压 收缩压140159 mmHg，舒张压9099 mmHg 2级高血压 收缩压160179 mmHg，舒张压100109mmHg 3级高血压 收缩压 180 mmHg，舒张压110 mmHg 单纯收缩期高血压 收缩压140mmHg，舒张压90 mmHg,继发性高血压的鉴别诊断,常见的继发性高血压病因 1、肾疾病：急慢性肾小球肾炎、多囊肾、糖尿病肾病、结缔组织病、肾盂积水 2、肾血管性病变 3、内分泌性疾病：甲亢或甲减、肢端肥大症、肾上腺皮质肿瘤、肾上腺髓质增生或肿瘤、口服避孕药 4、主动脉缩窄 5、妊娠高血压综合征 6、神经系统疾病 7、血容量、心排血量增加 8、主动脉僵硬度增加,继发性高血压的鉴别诊断,提示有继发性高血压可能性的临床线索 1、起病在20岁前 2、突发血压急骤升高 3、靶器官损伤明显 4、无诱因的低钾血症 5、上腹部和（或）侧部血管杂音 6、血压变化大伴心动过速、出汗、手颤 7、有肾病史或肾病家族史 8、常规抗高血压治疗反应很差,治疗,一般治疗 药物治疗 用药选择 降压目标和应用方法 高血压急症的治疗原则,冠心病：心绞痛,临床表现症状及体征,发作诱因 疼痛部位 疼痛性质 持续时间及缓解方式,辅助检查,1、ECG 2、运动负荷试验 3、放射性核素检查 4、PCI,治疗,一、发作期治疗：休息及药物治疗 二、缓解期治疗： 1、一般治疗 2、硝酸酯类 3、受体阻滞剂 4、钙拮抗剂 5、冠状动脉扩张剂和抗血小板聚集药物,抗心绞痛药物,1、硝酸盐类及其类似制剂 （1）扩张体循环动、静脉，降低心脏前后负荷，因而降低心肌耗氧量。 （2）扩张心外膜冠状动脉，增加有病变的冠状动脉血流。 （3）使心肌缺血部位血流再分布，增加侧枝循环血流。,抗心绞痛药物,2、肾上腺素能阻滞剂 抑制或降低心肌对交感神经兴奋或儿茶酚胺的反应，降低心肌氧耗量。,抗心绞痛药物,3、钙拮抗剂 扩张心外膜冠状动脉，增加冠状动脉血流量；抑制心肌收缩力，降低心肌耗氧量。,抗心绞痛药物,4、抗血小板制剂 抑制血小板的黏附、聚集和释放，抑制血栓形成。,心肌梗塞,临床表现,一、先兆症状：初发心绞痛、恶化心绞痛 二、主要症状和体征：1、疼痛 2、心律失常3、休克4、心力衰竭5、全身症状6、胃肠道症状7、心脏体征：奔马律，心包摩擦音。,并发症,1、乳头肌功能失调 2、室壁瘤 3、栓塞 4、心脏破裂 5、心肌梗死后综合症,辅助检查,心电图 心肌酶学检查 心肌梗死的诊断及鉴别诊断,急诊处理原则,1、就地抢救 2、止痛：注射镇痛药，吸氧，硝酸甘油等 3、防止心律失常 4、转送,病毒性心肌炎,临床表现,1、症状：1-3周前有病毒感染症状；心悸、胸痛、呼吸困难甚至阿-斯。 2、体征：与发热程度不平行的心动过速，心力衰竭体征,实验室检查,1、血清学检查：CK、AST、LDH增高，血沉增快，白细胞增多，CRP增高 2、血清病毒中和抗体 3、ECG改变 4、UCG、X线等检查,诊断,心内膜心肌活检确诊,原发性心肌病,心肌病分类,扩张型心肌病 肥厚性心肌病 限制性心肌病 致心律失常型心肌病,主要临床特点,扩张型心肌病：起病缓慢； 主要体征为心脏扩大；S3，S4；各种心律失常。UCG特殊表现。 肥厚性心肌病：心悸胸痛劳累性呼吸困难，胸骨左缘收缩期杂音。X线、ECG、UCG特殊表现。,急性心包炎,病因,风湿热 结核 细菌感染 病毒感染 肿瘤 心肌梗死后心包炎,临床表现,1、纤维蛋白性心包炎：症状：心前区疼痛为主要的症状；心包摩擦音。 2、渗出性心包炎：症状：呼吸困难；心脏叩诊：浊音界向两侧扩大，心音低而遥远，脉压变小，奇脉，肝大、腹水等。 3、心脏圧塞：颈静脉怒张；奇脉；动脉压下降。,实验室检查,1、X线：心脏阴影向两侧扩大 2、ECG 3、UCG 4、诊断及鉴别诊断,消化系统疾病 急性胃炎,病因,1、理化因素刺激 2、感染或细菌毒素 3、急性应激,诊断,1、有病前饮食不当史，服药史，酗酒史，急性应激状态等明确病史。 2、临床表现 3、急诊胃镜检查。,治疗,1、去除病因 2、卧床休息，清淡饮食 3、对症治疗,慢性胃炎,病因,1、Hp感染是最主要病因 2、食物、药物，NSAIDS，十二指肠返流等。 临床表现：常见的症状是上腹疼痛和饱胀，冷硬刺激性食物诱发加重（与溃疡病相反，空腹时舒服）,实验室检查,1、胃镜及活组织检查： 2、Hp检查方法 3、壁细胞抗体,诊断及治疗,胃镜及活组织检查确诊 1、消除及避免引起急性胃炎的因素 2、饮食治疗 3、根除Hp治疗 4、加强胃粘膜屏障药物：如硫酸铝等。 5、对症治疗,消化性溃疡,概念及发病机制,十二指肠溃疡主要由于胃酸分泌过多，损害因素增强。 胃溃疡主要由于保护因素削弱所致；或由于胃蠕动减弱胃窦部储留； Hp感染； 精神因素 遗传因素；吸烟,临床表现,慢性过程，反复发作，周期性，上腹痛呈节律性。 DU：常有午夜痛；GU：进食后腹痛明显，幽门管溃疡可有梗阻症状。 消化不良症状； 症状变化与并发症,并发症,1、出血：NSAIDS溃疡可无症状而突然出血。 2、穿孔 3、幽门梗阻：呕吐物含宿食 4、癌变,实验室检查,1、胃液分析 2、胃泌素测定 3、Hp检查 4、便OB 5、胃镜 6、X线钡餐检查,诊断及治疗,一、一般治疗：戒烟，停止NSAIDS使用。 二、药物治疗： 1、降低胃酸的药物：H2受体拮抗剂；PPI；抗酸药； 2、根除Hp治疗 3、保护胃粘膜治疗,肝硬化: 多种病因长期或反复作用造成的慢性， 弥漫性，进行性肝病。 肝细胞坏死，结节再生，纤维组织增生。,病因,病毒性肝炎 酒精性肝中毒 血吸虫 药物毒物 胆汁淤积；营养不良等。,临床表现,一、肝功能代偿期： 二、肝功能失代偿期： 1、肝功能减退：全身症状：营养差，消瘦乏力，消化道症状；出血倾向和贫血；内分泌失调等。 2、门脉高压表现：脾大，侧枝循环形成，腹水等。,并发症,1、肝性脑病 2、上消化道大量出血 3、感染 4、原发性肝癌 5、肝肾综合症,实验室检查,1、肝功能试验：ALT，AST升高，胆固醇降低，PT延长 2、腹水检查 3、B超检查：肝、脾；门脉14mm;脾静脉10mm提示门脉高压 4、食道X线检查,鉴别,1、肝大鉴别：慢性肝炎；肝癌 2、腹水：结核性腹膜炎，缩窄性心包炎；卵巢囊肿 3、上消化道出血：消化性溃疡；急性胃粘膜病变,治疗,一、饮食：高热量，易消化。 二、腹水治疗：1、卧床休息，限制钠水 2、利尿剂3、提高血浆胶体渗透压4、腹腔穿刺放液，腹水浓缩回输等。 三、食管胃地静脉曲张破裂出血的治疗：卧床休息、禁食，垂体后叶素，补充血容量，三腔管，内镜治疗，手术等。,肝性脑病,病因和发病机制,1、慢性肝病到肝性脑病常有诱因；急性重型肝炎很快进入昏迷。 2、发病机制：氨中毒学说；氨基酸代谢不平衡学说等,临床表现,分四期： 一期：前驱期 二期：昏迷前期 三期：昏睡期 四期：昏迷期,实验室检查,1、血氨：慢性肝病到肝性脑病尤其是门体分流者血氨升高；急性重型肝炎肝性脑病血氨多正常。 2、脑电图检查 3、简单智力测验,诊断,1、严重肝病，门体分流。 2、诱因 3、肝损害迹象 4、昏睡或昏迷 5、扑翼样震颤或肝臭 6、血氨高 7、脑电图改变 1-4是主要诊断依据，5-7参考。,治疗,一、消除诱因 二、减少肠内有毒物质的产生和吸收： 1、饮食 2、灌肠：肠道呈酸性环境（禁止用碱性肥皂水）， 3、抑制肠菌生长 三、促进有毒物质的代谢，纠正氨基酸代谢紊乱： 1、降氨药2、复方氨基酸溶液 四、纠正水电解质和酸碱平衡紊乱 五、对症治疗,急性胰腺炎,病因,胆道疾病 酗酒 暴饮暴食 腹部创伤或手术 消化性溃疡穿透 感染；某些药物（噻嗪类利尿剂，激素，硫唑嘌啉） 甲状旁腺功能亢进和高钙血症； 高脂血症 妊娠,临床表现,1、急性水肿型胰腺炎：腹痛3-5天 恶心呕吐；发热；轻度黄疸，上腹压痛。 2、急性出血坏死型胰腺炎： 休克；腹膜炎胸膜炎中毒性肠麻痹；水电解质及酸碱平衡紊乱,实验室检查,血常规：WBC 淀粉酶 血清脂肪酶 血钙 B超 CT：金标准,治疗,1、抑制胰腺分泌是治疗本病的关键环节： 禁食及胃肠减压；抗胆碱能药物；PPI；生长抑素：善宁等。 2、镇痛解痉 3、抗休克及纠正酸碱平衡失调 4、抗生素 5、中药，手术治疗等 。,结核性腹膜炎,临床表现,一、全身症状：发热，营养不良等。 二、腹部症状：1、腹痛2、腹泻与便秘3、腹胀 三、腹部体征：1、腹部压痛2、腹部柔韧感(腹部柔韧感是腹膜遭受轻度刺激或有慢性炎症的一种表现）3、腹部肿块4、腹水,实验室检查,1、血液检查及PPD：ESR增快。 2、腹水检查：草黄色渗出液，静置后有自然凝固快，少数呈淡血色。 比重1.018，蛋白含量30g/L，白细胞计数500X106/L(以淋巴细胞为主）。腹水ADA增高。 3、X线检查 4、腹腔镜检查：腹膜上的粟粒结节或粘连带 5、B超探查 6、腹水葡萄糖3.4mmol/L,pH7.35提示细菌感染 7、肝硬化腹水或严重低蛋白血症腹水常规提示漏出液。,诊断及鉴别诊断,一、诊断：1、青壮年患者有结核病史，伴有其他器官结核病证据。 2、原因不明的发热，已两周以上，伴有结核性腹膜炎的症状或体征 3、腹腔穿刺获得腹水为渗出液，一般细菌培养阴性。 4、X线胃肠钡餐检查发现肠粘连等征象 5、PPD强阳性，抗结核治疗有效。 6、诊断困难者行腹腔镜检查或剖腹探查。 7、与肝硬化腹水鉴别。,治疗原则,1、抗结核药物治疗 2、手术治疗,溃疡性结肠炎,临床表现,1、消化系统表现：腹泻；腹痛有疼痛-便意-便后缓解的规律。 2、全身表现：发热，HR，消瘦，贫血，低蛋白血症，营养障碍，水电平衡紊乱等。 3、肠外表现：关节炎，虹膜炎，结节性红斑，,临床分型,初发型 慢性复发型 慢性持续型 急性暴发型 轻-中-重型,实验室检查,1、血液检查： 2、粪便检查：无特异病原体。 3、结肠镜检查 4、X线灌肠,诊断及鉴别,1、慢性腹泻 2、粘液脓血便，粪便检查：无特异病原体。 3、结肠镜检查及X线灌肠支持,治疗,1、一般治疗 2、药物治疗：氨基水杨酸制剂；糖皮质激素；免疫抑制剂 3、手术治疗。,克隆病,病因,1、感染 2、免疫 3、遗传 4、其他 心理因素、环境、饮食和生活方式,临床表现,1、腹痛 2、腹泻 3、发热 4、腹块 5、瘘管形成 6、肛门直肠周围病变 7、肠外表现可有营养不良、贫血等。,实验室及其他检查,1、实验室检查：血、便常规，血生化 2、X线检查：病变呈阶段性分布，呈“跳跃”征象；小肠粘膜皱襞增宽、扁平或消失；可见卵石征；严重者可见肠腔狭窄、肠壁僵硬、呈现细的条状钡影，称线样征。可见息肉样充盈缺损、瘘管和肠梗阻征象。 3、內镜和活组织检查,并发症,1、肠梗阻 2、肠穿孔 3、肛门区和直肠病变、瘘管、中毒性巨结肠和癌变相对少见,处理,目前尚缺乏根治疗法 1、仅以全身支持治疗与缓解临床症状为主。 2、药物治疗：柳氮磺胺吡啶（SASP）、含5-氨基水杨酸（5-ASA）的药物、抗生素、肾上腺皮质激素、免疫抑制剂等。 3、手术治疗,坏死性小肠炎,概述,坏死性小肠炎是急性暴发性疾病，主要症状是腹部剧痛、腹胀、呕吐、发热及血便等。尤见于夏秋季。发病率男性多于女性，年龄自新生儿至老年人，其中低于15岁者约占60。多为散发。,临床表现,属急腹症之一，发病急骤，轻者仅有肠功能紊乱，重者迅速出现肠穿孔、败血症及休克。腹痛，腹泻，血便，毒血症症状，高热、精神萎靡、烦躁、嗜睡，继发电解质紊乱及中毒性休克，并发弥漫性血管内凝血。,实验室及其他检查,1、血白细胞总数和中性粒细胞增多，核左移，有中毒颗粒，血小板可减少。 2、便培养以大肠杆菌、克雷伯杆菌属、梭形芽胞杆菌等多见。 3、血培养多为革兰阴性杆菌。 4、X线检查：早期腹部平片可见局限性小肠积气和液平面，穿孔者可见气腹征。急性期过后胃肠钡餐或钡灌肠可见肠粘膜粗糙，肠间隙增宽，肠蠕动减弱，部分可见肠狭窄和肠壁囊样积气。,处理,1、社区应予对症处理，同时给予抗生素。 2、治疗： （1）禁食，全肠外营养 （2）抗生素 （3）纠正休克 （4）手术治疗,慢性胰腺炎,临床表现,1、腹痛 2、胰腺功能功能不全 3、其他,实验及其他检查,1、胰腺外分泌功能实验 2、吸收功能实验 3、影像学检查：X线腹部摄片，腹部，B超、腹部CT,处理,1、内科治疗 （1）病因治疗 （2）控制症状 （3）胰酶制剂 （4）治疗糖尿病及营养不良 2、外科手术,健康指导,1、忌酒 2、治疗胆道疾病 3、转院检查,急进性肾小球肾炎,概念,1、急性肾炎综合症 2、肾功能急剧恶化 3、早期出现少尿性急性肾衰 4、病理为新月体肾小球肾炎,根据免疫发病机制分型,I型：抗肾小球基底膜抗体。 II型：血清免疫复合物阳性，补体下降。 III型：ANCA阳性,诊断及鉴别诊断,起病急，症状发展，肾功能急剧恶化进行性，免疫学异常，双肾增大，肾穿有新月体。 鉴别诊断： 1、急性肾小管坏死，过敏性间质性肾炎，尿路梗阻等非肾小球疾病 2、其他原发肾小球疾病恶化：慢性肾小球肾炎慢性肾功能不全在诱因下恶化，双肾缩小，肾穿无新月体。,治疗,1、强化治疗：血浆置换（用于I 型、Goodpasture等）；加强龙+CTX冲击（II 型、III 型）。 2、对症治疗 3、替代治疗,慢性肾小球肾炎,临床表现,1、水肿 2、高血压 3、蛋白尿 4、血尿 5、肾功能损害 6、全身症状：贫血，腰部酸痛。,诊断,1、尿化验异常 2、水肿、高血压1年以上 3、除外全身性疾病引起的继发性肾炎 （如高血压肾损害：肾损害与眼底、心、脑损害一致）及遗传性肾炎。,治疗,目标：延缓肾功能恶化，防止并发症，不宜激素及细胞毒药物。 一、一般治疗：休息，饮食治疗，防治感染 二、对症治疗：1、消除水肿：休息，限盐，利尿剂2、控制高血压 三、有高凝状态者抗血小板及抗凝治疗,隐匿性肾小球肾炎,概念及特点,1、无症状蛋白尿；肾小球原性血尿 2、单纯性血尿：除外SLE，过敏性紫癜等； 单纯性蛋白尿：除外原发或继发肾小球疾病； 持续性蛋白尿并发作性血尿。,肾病综合征,诊断,一、诊断：1、尿蛋白3.5g/L,2、血浆白蛋白30g/l;3、水肿4、血脂升高 二、病因：必须除外继发性和遗传性疾病，才能诊断为原发性肾病综合征，最好进行肾活检。判定有无并发症。,并发症,1、感染：呼吸道、泌尿系感染，原发性腹膜炎 2、血栓形成与栓塞：慢性肾静脉，下肢静脉，甚至肺栓塞。 3、急性肾衰竭： 4、蛋白质及脂肪代谢紊乱,治疗,1、一般治疗：限盐，休息 2、利尿消肿 3、减少蛋白尿可：ACEI，ARB 4、激素及免疫抑制剂 5、抗感染，抗凝，低蛋白血症，高脂血症，肾衰竭的治疗。,尿路感染,概念,一、病原体：细菌、TB、真菌、衣原体、病毒 二、临床表现：1、膀胱炎（大肠杆菌） 尿WBC10，菌落105/ml；2、急性肾盂肾炎 尿沉渣见白细胞管型；3、无症状型细菌尿。,实验室检查,1、尿常规（脓尿：白带污染；非感染性炎症如间质性肾炎；TB、真菌、衣原体感染，复杂尿路感染：变形杆菌，绿脓杆菌等） 2、尿细菌学检查 3、血常规 4、IVP（反复尿路感染）、B超（梗阻、结石等）等检查,诊断及治疗,3天抗炎治疗能好为膀胱炎，否则应考虑肾盂肾炎。（以发热等全身感染为主要表现时要与流感、败血症等鉴别）。 治疗上：抗感染,急性肾衰竭,急性肾小管坏死临床表现及治疗,1、少尿期：肾后梗阻，严重肾血管病变，严重肾小球原发或继发疾患。（NSAIDS药物易诱发高钾血症） 2、多尿期及治疗： 3、恢复期及治疗：,慢性肾衰竭,诱因,1、感染 2、有效循环血量减少（如长期饮食少） 3、严重高血压或血压骤降 4、药物 5、劳累手术加重肾负担,临床表现,一、尿毒素各系统症状：1、消化道症状2、精神神经表现3、心血管系统表现4、造血系统表现5、呼吸系统表现6、皮肤表现 二、水电解质及酸碱平衡失调：1、脱水或水肿2、低钠或高钠3、低钾或高钾4、低钙高磷5、代酸 三、代谢、内分泌紊乱和免疫功能低下的表现：1、体温过低2、蛋白质糖脂代谢紊乱3、内分泌紊乱4、继发感染,治疗,一、一般处理：1、休息2、饮食 二、必需氨基酸疗法 三、肠道清除法 四、纠正水电解质及酸碱平衡失调 五、其他治疗 六、血液净化疗法：血液透析；腹膜透析,造血系统疾病： 贫血,贫血概念及分类,一、按病因：1、红细胞生成障碍2、红细胞破坏多（溶血）3、失血 二、按细胞形态学分类：大细胞性贫血；正细胞性贫血；小细胞性贫血 （慢性病性贫血为小细胞性贫血但色素不低）,临床表现,1、呼吸循环系统 2、神经肌肉系统 3、消化系统 4、泌尿生殖系统,诊断及治疗,1、针对病因进行治疗 2、针对发病机制进行治疗：补充造血因子；造血干细胞移植；免疫抑制剂；手术。 3、支持疗法：（PNH，自免溶血要输洗涤红细胞）,缺铁性贫血,病因,1、摄入不足而需要量增加（小儿、妊娠、哺乳妇女） 2、慢性失血（消化道出血、月经、痔疮） 3、吸收不良（胃切除、萎缩性胃炎）,实验室检查,1、小细胞低色素贫血 2、血清铁降低3、血清铁蛋白降低4、骨髓铁染色（骨髓小粒中的铁为细胞外铁，幼红细胞内的铁为细胞内铁）,鉴别诊断,1、慢性病性贫血（慢性感染、结缔组织病、恶性肿瘤） 2、铁粒幼细胞性贫血 3、海洋性贫血,治疗,1、去除原发病因 2、补铁治疗：5-10天网织红上升，1-2周Hb上升，2个月恢复。,再生障碍性贫血,病因及发病机制,病因：1、药物 2、化学毒物 3、放射线 4、病毒感染：HCV，HBV，EB病毒等。5、PNH，SLE等。 发病机制：1、造血干细胞受损 2、造血微环境异常 3、免疫因素（T4/T8下降）。,临床表现,1、急性再障 2、慢性再障（骨髓灶性造血，增生程度不一），巨核细胞减少或缺如）起病缓慢，可转为急性。,诊断依据,1、全血细胞减少，RET减少。 2、无脾大，无溶血（与PNH鉴别） 3、骨髓至少一个部位增生减低或重度减低 4、除外全血细胞减少其他疾病。有条件时骨髓活检除外。（MDS，AL，骨髓纤维化，PNH等） 5、一般抗贫血治疗无效。,治疗,再障的治疗：去除病因、支持疗法和恢复造血功能。 急性再障尽早行免疫抑制治疗及造血干细胞移植。 慢性再障以雄激素为主的综合治疗。,溶血性贫血,临床表现,1、急性溶血：起病急，腰背四肢酸痛、头痛、呕吐、发热、寒颤、酱油色尿和黄疸，重者可发生休克和急性肾功能衰竭。 2、慢性溶血：起病缓慢，贫血、黄疸、脾大。,实验室检查,1、一般检查：血清游离胆红素增高，尿胆原排出增多，血红蛋白尿、网织红细胞增多，骨髓幼红细胞增生。 2、特殊检查 （1）红细胞脆性试验 脆性增高见于遗传性球形细胞增多症。 （2）抗人球蛋白试验（Coombs试验） 阳性见于自身免疫性溶血性贫血。 （3）酸溶血试验（Ham试验） 阳性见于阵发性睡眠性血红蛋白尿。,处理,治疗溶血性贫血最合理的方法是纠正贫血的原因。 1、去除病因 2、药物治疗 3、输血 4、脾切除术,出血性疾病概述,实验室检查,1、束臂试验 2、出血时间 3、血小板：血小板生成障碍，破坏增多，消耗增多，分布异常等；原发或继发血小板增多。 4、血块退缩试验 5、凝血时间试管法 6、APTT； 7、PT； 8、TT 9、3P试验：DIC，损伤性静脉穿刺，非DIC腹腔大出血，血栓性疾病等阳性。,治疗原则,1、病因预防 2、止血措施：补充凝血因子、血小板，止血药物，局部处理等。（多次输血小板易产生血小板抗体）。,特发性血小板减少性紫癜,概念,1、自身免疫性 2、血小板寿命缩短 3、骨髓据核细胞增多但成熟障碍 4、有急性型及慢性型,临床表现,急性型：2-6岁儿童，起病急，起病前1-3周有上呼吸道感染史。 慢性型：20-40岁女性多见，起病隐匿。,实验室检查,1、血小板计数 2、血小板IgG抗体阳性 3、骨髓巨核细胞增多但产板巨核细胞减少。,诊断依据,1、血小板计数减少 2、血小板IgG抗体阳性 3、骨髓巨核细胞增多但产板巨核细胞减少 4、泼尼松或切脾治疗有效 5、除外继发性血小板减少。,治疗原则,1、激素 2、切脾 3、免疫抑制剂 4、大量丙种球蛋白冲击,过敏性紫癜,概念及病因,一、为血管变应性出血性疾病，机体对某些致敏物质发生变态反应。血管炎，渗出性出血，水肿。 二、有关因素：1、感染：细菌（B链球菌致上呼吸道感染），病毒，肠道寄生虫 2、食物：鱼虾 3、药物：NSAIDS，抗生素，疫苗接种。,临床表现,1、儿童及青少年，男性多见，春秋季多发。 2、病前1-3周多有呼吸道感染史。 3、皮肤紫癜：双下肢及臀部多见，对称分布，大小不等，分批出现，常可高出皮肤表面，可伴有荨麻疹，可有轻微痒感。 4、常反复发作 5、可伴有关节痛、腹痛、腰痛、血尿、黑便等，有时这些症状可先于紫癜出现。 6、紫癜型肾炎,治疗,1、去除致病因素 2、一般治疗：抗组胺药、维生素C等。 3、激素（不能预防肾炎并发症的发生） 4、免疫抑制剂（紫癜型肾炎者）,急性白血病,临床表现,1、起病情况 2、发热 3、出血 4、贫血 5、组织浸润的表现：肝脾及淋巴结大，皮肤结节，肿块等。,实验室检查,血象：原始和幼稚细胞一般30以上。 骨髓象：有核细胞显著增加，主要为原始白细胞，占非红系细胞30以上，正常幼红细胞和巨核细胞减少。,治疗,1、支持治疗 2、化疗 3、免疫治疗 4、骨髓移植,慢性粒细胞白血病,临床表现,1、慢粒：起病缓慢，贫血、乏力、多汗、脾肿大是突出体征。 2、慢粒急粒变,实验室检查,1、血象 2、骨髓象 3、PH染色体,诊断及鉴别诊断,1、贫血、乏力、多汗、脾肿大，行血象、骨髓象、PH染色体明确 2、鉴别诊断：类白血病反应：脾不大，NAP强阳性，原发病控制后血象恢复。,内分泌及代谢疾病 总论：病因、功能 和定位诊断,病因诊断,1、病史、症状和体征 2、代谢紊乱情况 3、染色体检查 4、自身抗体检查 5、细胞学检查,功能诊断,1、激素分泌情况：空腹或基础水平激素测定。 2、激素的动态功能试验：兴奋试验和抑制试验。 3、放射性核素功能检查：甲状腺I:131摄取率。,定位诊断,1、影像学检查：B超、CT、动脉造影。 2、放射性核素检查 3、静脉导管检查：分段取血测定激素,治疗,功能亢进 功能减退,甲状腺功能亢进症,临床表现,一、代谢亢进及神经、循环、消化等系统兴奋性增高、功能紊乱，青年女性多见。 二、甲状腺肿大 三、甲状腺眼征 四、甲亢的一些特殊情况： 1、淡漠型甲亢多见于老年人，起病隐匿，高代谢表现（消瘦、腹泻突出；甲状腺肿大、甲状腺眼征不明显） 2、甲亢性心脏病; 房颤等。 3、甲亢合并周期性瘫痪：低钾性瘫痪，青壮年男性多见。 五、甲状腺危象：高热，呕吐腹泻，昏迷等。 六、查血甲状腺系列，TSH，甲状腺吸碘率等。,甲亢的病因诊断,一、1、Graves病 2、自主性高功能甲状腺腺瘤 3、结节性甲状腺肿伴甲亢 4、亚急性甲状腺炎伴甲亢 5、