乳腺疾病知识课件

乳腺疾病,GENERAL SURGERY THE FIRST HOSPITAL OF SHANXI MEDICAL UNIVERSITY,回顾：女性乳房局部解剖,Breast profile: A ducts B lobules C dilated section of duct to hold milk D nipple E fat F pectoralis major muscle G chest wall/rib cage Enlargement: A normal duct cells B basement membrane C lumen (center of duct) Find out where and how different cancer types affect the breast.,乳腺疾病外科分类,炎 症 急性乳腺炎 Acute mastitis 乳腺结核 浆细胞性乳腺炎 良性病变 乳腺增生 乳腺纤维腺瘤 Fibroadenoma 乳管内乳头状瘤 Intraductal papilloma 乳腺分叶状囊肉瘤 Phylloides fibroadenoma 恶性肿瘤 乳腺癌 Breast cancer 乳腺肉瘤 Breast sarcoma 其 它 男性乳腺发育 多乳头、多乳房症,乳腺癌 Breast Cancer,女性最常见肿瘤之一 占全身肿瘤的710% 人群发生率 23/10万 欧美高于亚非拉 京津沪高于其他地区 男:女=1:99,乳腺癌,发病率 美国、加拿大、法国、瑞士 60/10万 德国、意大利、英国 50/10万 中国、日本、新加坡 30/10万 中国 天津 18.0/10万 上海 17.6/10万 北京 18.7/10万,乳腺细胞的生长、功能是由内分泌系统调控的 乳腺癌的发生、发展和类固醇激素有关,特别是雌激素 长期雌激素刺激,乳腺癌发生的危险性增加 一些外源性物质加上雌激素的作用增加了乳腺癌的风险,激素在乳腺癌发生、发展中的作用,病因 不详，4060岁多发,丘脑下部,雌激素和乳腺癌,促性腺激素,垂 体,促肾上腺皮质激素,催乳激素 生长激素,雌激素、雄激素,雌激素、 雄激素,黄体酮、糖皮质醇,肾上腺皮质,卵巢,黄体酮,乳 腺 癌,病因,内分泌失调 性激素水平失衡有关 雌醇、雌二醇与乳癌发病有关 外源性雌激素应用发生乳癌的危险性增加4050% 受雌激素作用时间长(初潮45岁) 患乳癌可能性增加2倍,雌三醇具有保护作用,生育、哺乳 月经初潮55岁，发病率高 第一胎35岁发病高于初产已婚、已育者 未哺乳哺乳者 修女早发现，独身发病高 初产年龄越早，越有保护作用，但与产次无关,病因,病因,饮食、肥胖 、饮酒 20世纪初发现饮食习惯、营养状态和肿瘤发生相关 发病率和平均每天脂肪摄入量呈强线性相关 国内陆瑞芳报道：脂肪摄入80g，高蛋白80g 增加发病风险 肥胖、体重增加、雌激素增加 酒精是诱发乳癌的一种可能因素 饮酒量15g，风险增加一倍，30g，两倍,遗传 明显家族倾向 一级亲属有患病者，发生率高（23倍） 多个直系亲属患乳癌，发病风险更高 环境因素 日本人:本土发病13.9/10万 夏威夷发病29.6/10万 低发病地区转入高发地区, 第二、三代发病增加,病因,良性病变 放射线照射 病毒感染 免疫因素,病因,分子生物学研究,多基因、多步骤的演变结果 20多个基因参与 正常上皮增生原位癌浸润癌是运动过程 每个时期相对静止 基因改变是推动此过程的内部动力 相关分子研究 P53、Rb、CD44、nm23、APC、CCND1、LOH C-erbB-2扩增及其蛋白质、雌激素及其代谢产物 微卫星不稳定性（MSI）及DNA错配修复基因,病理类型（按浸润程度分类）,非浸润性癌 早期，预后好 早期浸润性癌 较早期，预后较好 浸润性特殊癌 分化一般较高，预后尚好 浸润性非特殊癌 分化较低，预后较差，最常见类型 其它罕见癌,病理类型（按分化程度分类）,分化低的乳癌（恶性度高）,硬癌 占2/3，恶性度高，早期转移 髓样癌 10%20%，恶性度高，早期转移 弥漫性癌（炎性乳癌） 1.53%，恶性度极高 胶样癌（粘液癌） 少见，生长慢，转移晚,病理类型（按分化程度分类）,分化高的乳癌（恶性度低）,腺癌 少见，恶性度中等，转移晚 导管癌 少见，恶性低，转移晚 乳头状癌 少见，恶性低，转移晚 湿疹样癌（Paget病） 恶性低，转移晚,乳癌的自然演变过程,正常细胞细胞增生不典型增生原位癌微小癌 癌块形成(直径1cm) 乳内蔓延局部淋巴转移 全身扩散死亡 大约1020年 乳腺癌细胞倍增时间 90天 癌细胞 单细胞1cm癌块 至少3年 转移有充足的时间 乳腺癌并非从单细胞发展而来,乳癌转移,液窝淋巴分组,锁骨下组 胸肌组 中央组 肩胛下组, 胸小肌外侧组 (腋下组) 前哨淋巴结 胸小肌组 (腋中组) 胸小肌内侧组 (腋上组) 组无淋巴结转移者, 、 95%以上无淋巴结转移,目前常用分组 以胸小肌为标志, 乳癌转移途径,局部扩散 沿导管、筋膜蔓延，到Cooper韧带、皮肤 淋巴转移 主要途径 胸大肌外侧缘液窝淋巴锁骨下锁骨上，占60% 内侧淋巴管胸骨旁淋巴结锁骨上淋巴结，占20%30% 皮下淋巴管对侧乳房 深部淋巴管腹直肌鞘肝镰状韧带肝 血性转移 淋巴血，或直接入血 常见部位依次为肺骨肝, 临床表现,肿块 无意中发现 (洗澡、更衣、体检） 早期 无痛、单发、硬、不光滑、边界不清 部位 外上4550% 内上 1215% 乳晕 1520% 酒窝症 侵犯Cooper韧带 乳头内陷或偏向 侵犯乳管或Cooper韧带（乳头周围） 桔皮样外观 癌栓堵塞皮下淋巴管真皮水肿,1520%,1215%,4550%,临床表现,盔甲状癌 侵犯筋膜、胸肌，彼此融合 破溃、溃疡 手臂水肿 腋下淋巴转移，堵塞淋巴管 转移症状 腋窝淋巴结肿大 远处转移 肺、骨、肝, 特殊类型,炎性乳腺癌 （inflammatory breast carcinoma）,少见 发展迅速、预后差 炎症样表现,特殊类型,乳头湿疹样乳腺癌 （Pagets carcinoma of the breast）,少见 恶性度低、发展慢 乳头、乳晕湿疹样改变 淋巴结转移发生晚,诊 断,病史 视诊 外观、乳头位置、皮肤改变 扪诊 关键，最好月经后检查 方法：指掌面平坦扪诊，循序检查 部位、形状、活动度、乳头溢液、液窝淋巴结,辅助检查, X线检查 ( 钼靶摄片),最常用、可靠方法 不规则、分叶、毛刺状阴影 周围透明晕 30%沙粒样钙化 局部皮肤增厚,B超 形态不规则、回声不均匀，正确率87% 热像图检查 目前较少用 红外线、液晶两种 温差相差0.5以上可测出 正确率6070%，有假阳性,辅助检查,辅助检查,CT检查 MRI检查 脱落细胞学检查 针吸细胞学检查 基本废弃 切除活组织检查,Breast MRI: Invasive Carcinoma (2.5 cm tumor with microfoci of DCIS),Pre-contrast Post-contrast,鉴别诊断,外伤性脂肪坏死,肥胖、乳房大者易发生 外伤史 肿块与皮肤粘连,鉴别诊断,乳腺纤维瘤,年轻，1825岁 光滑、边界清、与皮肤不粘连 无淋巴结转移 可恶变,鉴别诊断,乳腺结核,中青年好发 病程长、发展慢 肿块不规则 寒性脓肿，全身症状,鉴别诊断,乳腺囊性增生症,2540岁好发 肿块大小不等、双侧、囊性 周期性疼痛，与月经周期有关 乳头溢液，浆液性或血性,鉴别诊断,浆细胞性乳腺炎,60%呈急性过程 可有桔皮样外观、皮肤粘连、乳头凹陷 梭型肿块，可有淋巴结肿大 炎细胞以浆细胞为主,乳癌分期, TNM国际分期法,1959年国际抗癌协会建议，1988年修订 T（Tumour，原发癌瘤） N（Nodes，区域淋巴结） M（Metastasis，远处转移）,乳癌分期, TNM国际分期法,T0 N0 M0 Tis N1 M1 T1 N2 T2 N3 T3 T4,乳癌分期, TNM国际分期,0期 ： Tis N0M0 期： T1N0M0 期： T0-1N1M0，T2N0-1M0，T3N0M0 期： T0-2N2M0，T3N1-2M0，T4任何NM0，任何TN3M0 期： 包括M1的任何TN,乳癌分期,国内分期（1959年制定）,第一期：D5cm，皮肤广泛粘连，腋窝淋巴结融合 第四期：大小不计，胸壁、淋巴结块固定，远处转移,治 疗,手术治疗 主要方法 化学药物治疗 放射治疗 内分泌治疗,乳腺癌治疗的新策略,在保证疗效的前提下，改善生活质量 外科：保乳手术 前哨淋巴结活检 放疗：适形，调强技术 内科：内分泌治疗成为乳腺癌治疗的一 个重要组成部分,手术方式选择,尚无统一标准 趋向 大 小 无一种手术方式适用各种情况的乳癌 应根据病理分型、临床分期、辅助治疗条件 保证局部及区域淋巴结最大程度清除 兼顾外观及功能,治疗原则,0、期 根治性手术，术后可行化疗、放疗、 内分泌治疗 期 放疗为主，可姑息性切除，一般不根治 期 化疗为主，可配以化疗、内分泌治疗,手术方式,乳腺癌根治术 （Halsted手术） radical mastectomy,1894年Halsted提出 标准术式 切除内容 整个乳房、胸大小肌、腋窝及锁骨下淋巴结 切 口 纵行或横行梭形切口，皮肤切除范围距肿块3cm 切除范围 上至锁骨，下至腹直肌上缘， 外至背阔肌前缘，内至胸骨旁 清除淋巴 腋下组，腋中组，腋上组,手术方式,乳癌扩大根治术 extensive radical mastectomy,20世纪50年代提出，5年生存率无明显改善 根治术基础上，切除24肋软骨、胸廓内动静脉、 胸骨旁淋巴结 两种方法 胸膜内法（Urban手术） 胸膜外法（Margottini手术） 适用 病灶位于内侧或中央,手术方式,乳腺癌改良根治术 modified radical mastectomy,20世纪60年代提出，外观效果好，目前常用 两种术式 Patey手术，保留胸大肌，切除胸小肌 Auchincloss手术，保留胸大、小肌 适 用 微小癌、期乳癌 5年生存率与标准根治术比较无明显差异,手术方式,全乳房切除 total mastectomy,范围 切除全部乳房、胸大肌筋膜 适用 原位癌、微小癌、 不能耐受手术者,手术方式,保留乳房的乳腺癌切除术 lumpectomy and axillary disssection,完整切除肿块，腋淋巴结清扫 术后必须辅以放疗、化疗 适用 微小癌、期乳癌,手术禁忌症,乳房及周围有多数转移结节 乳房及周围有广泛皮肤水肿 盔甲样癌 患侧手臂水肿 远处转移者 炎性乳癌,综合治疗,乳癌从一开始就是全身性疾病（Fisher提出） 尚无一种假说可以解释全部生物学行为 无任何生物学及临床证据支持Halsted手术 治疗无统一方法 多采用综合治疗,化学药物治疗（化疗） CHEMOTHERAPY,实体瘤中最有效的肿瘤之一 术后化疗可以改善生存率 杀灭亚临床转移灶 联合化疗效果优于单药化疗 浸润性乳癌伴腋淋巴结转移是化疗指征 淋巴结阴性，有高危复发因素者适宜化疗,化学药物治疗（化疗） CHEMOTHERAPY,高危复发因素,肿瘤直径大于2cm 组织学分类差 肿瘤S期细胞百分率高 癌细胞分裂相多 异倍体肿瘤 癌基因C-erb B-2有过渡表达,化疗方案,CMF方案,C（环磷酰胺）400mg/m2 M（甲氨蝶呤）20mg/m F（氟脲嘧啶）400mg/m2 静脉注射，第1、8天各用一次，为1疗程 每4周重复，共6个疗程,化疗方案,CAF方案,C（环磷酰胺）400mg/m2，iv，第1、8天 A（阿霉素） 40mg/m2， iv，第1天 F（氟脲嘧啶）400mg/m2，iv，第1、8天 每28天重复给药，共8个疗程,术前化疗,目的 缩小原发灶，提高切除率 减小癌细胞活力，减少远处转移 多用于期病例 方案 CMF方案，用1-2疗程,放射治疗 RADIOTHERAPY,局部治疗手段之一 常用60Co或直线加速器 可降低局部复发，提高生存率 根治术后不做常规放疗,放疗指征,腋中或腋上淋巴结转移者 阳性淋巴结占淋巴结总数的 1/2 4个以上淋巴结阳性者 胸骨旁淋巴结阳性者 病灶位于乳房中央或内侧，伴腋淋巴阳性,内分泌治疗 ENDOCRINOTHERAPY,全身治疗中占有重要地位 两种方法 手术切除内分泌器官 19世纪末20世纪初 药物治疗 20世纪50年代开始,乳腺癌内分泌治疗历史,1896年 Beaston 双侧卵巢切除 50-60年代 肾上腺切除 脑垂体切除 1971年 发现ER与乳腺癌的关系 1973年 抗雌激素：TAM上市 Toremifen 60-90年代 孕酮类 MPA、MA LH-RH类似物: Zoladex、Enantone 芳香化酶抑制剂： AG(1981) Formestane(1992) Anastrozole、Letrozole(1996)、 Fadrozole、Emestane,乳腺癌内分泌治疗依据, 卵巢 E 性腺外组织 E (肾上腺、肝、 血浆 肌肉、脂肪),肿瘤细胞,E+ER,促性腺激素,抗雌激素,切卵巢 芳香化酶抑制剂,乳腺癌内分泌治疗的作用,辅助治疗：术后辅助治疗 术前新辅助治疗 减少复发率提高生存率 姑息治疗：晚期复发转移治疗 减轻症状提高生存质量,内分泌治疗 ENDOCRINOTHERAPY,手术治疗（切除内分泌器官）,方式 卵巢切除（1889、1898） 或卵巢放射去势（1922） 肾上腺切除（1951） 垂体切除（1955）,内分泌治疗 ENDOCRINOTHERAPY,雌激素受体 Estrogen Receptor，ER 孕激素受体 Progesterone Receptor，PgR,发现和测定 20世纪70年代 开创内分泌治疗新局面 激素依赖性肿瘤 ER含量高，内分泌治疗有效 非激素依赖性肿瘤 ER含量低，内分泌治疗效果差,内分泌治疗 ENDOCRINOTHERAPY,病理标本应检测ER、PgR ER（+）、PgR（-） 内分泌有效率 5060% ER（+）、PgR（+） 内分泌有效率 7080% ER（-） 内分泌有效率 58%,内分泌治疗 ENDOCRINOTHERAPY,三苯氧氨（他莫昔芬） Tamoxifen，TAM,1966年Harper Walpole人工合成（英国） 1971年首先在英国Christle医院临床应用 非类固醇制剂，结构类似雌激素 与雌二醇竞争结合ER，抑制肿瘤生长 降低术后复发及转移 推荐剂量20mg/d，服用3年 少数可能发生子宫内膜癌,预后因素,年龄、绝经与否、有无妊娠、哺乳、病理类型等 主要与分期和淋巴有无转移相关 5年生存率 0、期 80-8