吸入麻醉临床应用ppt课件

吸入麻醉临床应用,复旦大学附属中山医院麻醉科 薛张纲,2,吸入麻醉药的发展历史,吸入麻醉药 N2O Ether（乙醚） 氯仿 1846年10月16日 地点：MGH 人物 Morton Warren Abbott,“Gentlemen, this is no humbug!” J.C. Warren,麻醉医生面临新的挑战,外科的发展和变化 微创手术 日间手术 介入手术 病员发生变化 高龄 肥胖，甚至病态肥胖 内科夹杂症：心脑血管病变等 合并各种内科用药，如抗凝血药物和抗血小板药物,解决这些挑战的方法之一：药物更新,吸入麻醉 Desflurane, Sevoflurane逐渐取代Isoflurane, Enflurane和Halothane 静脉麻醉药 异丙酚已经基本取代硫喷妥钠 肌肉松弛药和拮抗药 中、短效肌松药和环糊精问世,5,吸入麻醉药的发展历史,早期吸入麻醉药被淘汰的原因 燃烧、爆炸：如乙醚、乙炔、环丙烷等 毒性：如氯仿、三氯乙烯、氯乙烯和甲氧氟烷,Fluorinated methylethylether Differs chemically from isoflurane because fluorine replaces a chlorine atom,CHF2-O-CHClCF3,desflurane,isoflurane,CHF2-O-CHFCF3,F,F,F,F,F,C,C,H,O,H,C,F,F,F,F,F,F,C,C,H,O,H,C,Cl,地氟醚的化学结构,化学结构改变带来药物特性改变,溶解度降低（Solubility ） 饱和蒸气压升高（Vapor pressure ），沸点降低（ Boiling Point ） 稳定性增加（Stability ） 效能强度降低（Potency ）,不同吸入麻醉药溶解度的比较,1. Adapted from Eger EI II et al. The Pharmacology of Inhaled Anesthetics, San Antonio, Texas: The Dannemiller Memorial Educational Foundation; 2002: p45., 21. Suprane Summary of Product Characteristics (SmPC), UK, February 2007,Blood / gas,Fat / blood,0,desflurane,0.5,1.5,1.0,sevoflurane,isoflurane,0.4221,0.65,1.4,0,20,60,40,29,52,50,血/气和脂肪/血分配系数,B/G：吸入麻醉药的溶解度,Ratio of the Alveolar fraction (Fa):Alveolar fraction at the moment when the vaporizer is switched off (Fa0),Desflurane因较低的溶解度达到快速洗脱（Wash out）,吸入麻醉药的消除动力学,不同吸入麻醉药物效能的比较,不同的吸入麻醉药体内代谢,Inhalation Anesthetics Characteristics,地氟醚和七氟醚优、缺点的比较,七氟醚 溶解度（B/G分配系数）低，诱导和苏醒比较迅速 使用方便 呼吸道刺激小，适合吸入诱导和高浓度吸入 心血管功能稳定 对脑血管几乎没有作用 器官保护作用 体内代谢约5% 被CO2吸收剂降解，生成Compound A,地氟醚 溶解度最低，诱导和苏醒速度最快 使用需要一定的技术 呼吸道有刺激性，一般不适合吸入诱导 心血管功能稳定 对脑血管作用较小 器官保护作用 体内代谢最少 在CO2吸收剂中稳定,目前临床常用的麻醉方式,静脉诱导，以吸入为主的维持（BA） 静脉诱导，静脉维持（TIVA） 吸入诱导，以吸入为主的维持（VIMA）,静脉麻醉和吸入麻醉的比较,静脉诱导和吸入诱导的比较,吸入诱导也有其适应证,小儿麻醉 成人不愿意接受注射 困难气道 需要保留自主呼吸的喉罩麻醉 和静脉麻醉药联合诱导，保持血液动力学稳定,8%七氟醚吸入诱导放置喉罩技术,首先告诉病人气体是有机溶剂的味道 病人或麻醉医师持面罩 面罩紧贴面部 新鲜气流6 8L（纯氧或O2-N2O混合气体） 8% Sevoflurane 鼓励病人做平静呼吸或深呼吸 确定病人已经入睡（睫毛反射消失）,8%七氟醚吸入诱导放置喉罩技术,麻醉深度足够的标志 下颌松弛 心率减慢 关闭七氟醚挥发罐，关闭新鲜气体 置入喉罩 套囊充气后重新连接麻醉机回路 打开新鲜气体，调整流量 调整挥发罐刻度，保持麻醉深度,放置喉罩后使用地氟醚,七氟醚和地氟醚用于LMA,静脉麻醉和吸入麻醉维持的比较,吸入麻醉维持的优点,个体差异小 可控性好 麻醉深度改变迅速 有明确的监测（MAC） 苏醒迅速 肌松药用量减少 经济（与丙泊酚相比节省费用）,个体差异的比较,Inter-individual variation is small,0.8 1.0 % = 86%,N = 43,个体差异的比较,g/mL,Ce of propofol is widely distributed.,N = 39,2.5 3.5 = 59%,MAC监测，准确可靠,Nickalls & Mapleson, BJA, 2003, 91: 170,MAC监测，准确可靠,Nickalls & Mapleson, BJA, 2003, 91: 170,MACawake,脑内浓度 1 MAC就足以使病人意识消失 意识恢复浓度MACawake用MACaw表示 发现N2O的MACaw是0.5-0.6MAC，Eger认为地氟醚、七氟醚、异氟醚MACaw是1/3MAC Slow washout 与Fast washout的不同,吸入麻醉药MAC的变形及临床应用,MACbar 1981年Roigen提出，阻断切皮时肾上腺素引起的心血管反应 氟烷MACbar为1.45MAC，地氟醚、异氟醚MACbar为1.3MAC,吸入麻醉维持时需要注意的问题,使用低流量吸入全麻 七氟醚需要注意2MAChour的概念 地氟醚可以安全的使用1 L/min或更低的流量 联合使用笑气 减少吸入麻醉要的用量，降低费用，提高苏醒速度 如何减少吸入麻醉药降解产物 CO2吸收剂的选择和使用 保持吸收剂湿润，降低吸收剂温度,4. 吸入麻醉维持阶段使用芬太尼,阿片类药物可使MACbar显著降低 芬太尼1.5 g/kg使异氟醚和地氟醚的MACbar由1.3MAC分别降至0.55和0.40MAC 双倍芬太尼量并不进一步降低MACbar 阿片类药对MACaw影响较小,Suprane Summary of Product Characteristics (SmPC), UK, February 2007,Normally 6% desflurane is required for maintenance of anaesthesia because midazolam, fentanyl, nitrous oxide and propofol decrease anaesthetic requirement,地氟醚和芬太尼联合应用,吸入麻醉维持时需要注意的问题,吸入麻醉维持阶段使用芬太尼？ 放置喉罩后保留自主呼吸 单次静脉注射Fentanyl 1020 g 保持病人自主呼吸频率（RR）10 12次/分 使用肌松药施行机械通气的病员 力争在手术结束前使病员恢复自主呼吸 追加芬太尼使RR 10 12次/分 有利于Sevoflurane的快速洗脱,静脉麻醉和吸入麻醉的比较,苏醒阶段,静脉麻醉的苏醒速度较慢 在长时间静脉维持的病人，苏醒更慢 主要原因 体内分布和脂肪组织的蓄积 MACawake 吸入 1/3MAC : 静脉1/5 MAC 静脉麻醉苏醒后恶心呕吐和躁动的发生率较低 静脉麻醉和吸入麻醉在苏醒方面各有千秋 如何提高安全性，增加病人的舒适度，提高手术室工作效率是今后努力的方向,外科术后恶心和呕吐的比较,Apfel et al. BJA 2002; 88: 659 - 668,外科术后恶心和呕吐的比较,* Compared to propofol,Apfel et al. BJA 2002;88:659-668,全身麻醉苏醒阶段的要求,安全性 恢复正常的呼吸节律和幅度 咽喉部保护性反射的恢复 避免高血压、心律失常等并发症 舒适性 快速性 缩短转台时间 避免苏醒期间体动、咳嗽等,苏醒期间的具体目标,快速苏醒 提高手术室工作效率 提高安全性 避免体动、咳嗽和屏气 良好的镇痛 避免谵妄和躁动 避免PONV等并发症,全身麻醉苏醒速度的决定因素,全麻药物的清除速度 吸入麻醉药和静脉麻醉药相同吗？ 吸入：麻醉时间，维持麻醉的MAC值，药物的溶解度，新鲜气体流量，Fast Washout和Slow Wash out 静脉 Propofol：麻醉时间，维持麻醉时的血药浓度、药物在体内的代谢等 MACawake/MAC 个体差异（静脉 吸入，肥胖病人和老年病人）,手术时间和吸入麻醉浓度降低,MACawake,*Chortkoff BS, Eger EI, et al. Anesth Analg, 1995; 81: 737-743,Juvin P, et al. Anesth Analg, 2000; 91: 714-719,睁眼时间,20 - 15 - 10 - 5 - 0 -,拔除气管导管时间,陈述名字时间,平均苏醒时间 (分),地氟烷 (n = 12) 异氟烷 (n = 11) 丙泊酚 (n = 11),4.2,10.3,10.7,5.6,12.2,13.2,6.0,14.0,14.6,*,*,*,病态肥胖病人的早期复苏,病态肥胖病人苏醒安全性，SpO2,Strum EM, et al. Anesth Analg, 2004; 99: 1848 - 1853,Juvin P, et al. Anesth Analg, 1997; 85: 647 - 651 .,睁眼时间,20 - 15 - 10 - 5 - 0 -,拔除插管时间,正确陈述姓名时间,平均复苏时间 (分),地氟烷 (n=14),5.6,*,握手时间,正确陈述生日时间,11.5,11.9,异氟烷 (n=15),6.9,13.1,9.9,7.4,12.9,14.3,10.7,18.3,16.8,11.4,18.4,19.4,*,*,*,*,丙泊酚 (n=14),老年病人长时间手术后苏醒,Recovery Time and Fast-Tracking,* P.05,*,*,*,Song and White. Anesthesiology. 1997;87:A33,苏醒过程避免咳嗽、体动,有好的办法吗？ 静脉注射 非去极化肌松药 去极化肌松药 麻醉性镇痛药 利多卡因 1.5mg/kg ,苏醒过程良好的镇痛,镇痛不全是病人苏醒期躁动的重要原因之一 全麻苏醒期 痛觉过敏 吸入麻醉药0.1 MAC 低溶解度的吸入麻醉药能快速度过此阶段 Propofol-TIVA也有苏醒期痛觉过敏吗？ 瑞芬太尼诱导的“阿片类药物快速耐受” 其它阿片类药物也有相同的现象吗？,苏醒期躁动的其它原因,苏醒速度过快 尿潴留或导尿管的刺激 肩膀疼痛 胃管不适 肌松药物的残余作用 ,小 结,地氟醚使用注意事项（起始阶段）,常规术前用药（咪达唑仑） 通常采用静脉诱导（Propofol Fentanyl） 维持的起始阶段将地氟醚挥发罐开至3 6%，新鲜气体流量4 L/min。起始阶段的时间约为5 10 min 将新鲜气体流量减至1 L/min 按需调整地氟醚的浓度，每次挥发罐的刻度改变1 2%,地氟醚使用注意事项（维持阶段）,地氟醚维持麻醉的浓度 如果和N2O合用，呼气末浓度通常需要2