课件：胸腔积液教案版.ppt

胸腔积液 (pleural effusion),京东中美医院 呼吸内科 张春晖,2019,-,1,胸膜腔示意图1,胸膜腔是一个位于肺和胸壁之间的潜在腔隙,2019,-,2,胸膜腔示意图2,2019,-,3,胸腔积液产生与吸收的机制mechanism,壁层胸膜 (体循环毛细血管),胸膜腔,脏层胸膜 (肺循环毛细血管),静水压30,胶体渗透压34,腔内负压 - 5,胶体渗透压 +5,24,34,胸液循环与有关压力(cmH2O)关系示意图,结果,35-29=6,29-29=0,2019,-,4,2019,-,5,病因 (Pathogeny : What causes Pleurisy?),1、胸膜毛细血管内静水压增高-漏出液 2、胸膜毛细血管通透性增加-渗出液 3、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低-漏出液 4、壁层胸膜淋巴引流障碍-渗出液 5、损伤所致胸腔内出血-血胸、脓胸、乳糜 胸,2019,-,6,胸腔积液主要病因和积液性质,漏出液,渗出液（浆液性或血性,脓胸,血胸,乳糜胸,感染性 疾病,胸膜炎（TB、 各类肺感染、 膈下炎症）,肺TB、各 类肺感染,肺TB,肿瘤、 循环系 统疾病,上腔V受 阻、充血 性心衰、 缩窄心包炎 血容量增加,恶性肿瘤、 胸膜间皮瘤 、肺梗塞,恶性肿瘤、 C瘤破裂、 肺梗塞,胸导管 受阻,低蛋白 血症,肾病、 肝硬化,其他 疾患,腹摸透析、 粘液水肿、 药物过敏、 放射反应,风湿、SLE、 胸部手术、 气胸,外伤、食管 瘘、气胸、 胸穿后感染,外伤、气 胸（粘连 带撕裂）,外伤致胸 导管破裂 、丝虫病,2019,-,7,临床表现,一、症状 呼吸困难（dyspnea） 胸痛（Chest pain) 咳嗽(cough) 注意 ：病因不同，其症状有所差别,2019,-,8,结核性胸水症状特点,多见于青年人 常有发热、干咳、胸痛，结核中毒症状 随着胸水量增加胸痛可缓解，但胸闷气促加重,2019,-,9,恶性胸腔积液症状特点,多见于中年以上 一般无发热 胸部隐痛，伴有消瘦和呼吸道或原发部位肿瘤的症状,2019,-,10,炎性积液多为渗出性常伴有咳嗽咳痰和胸痛发热 心力衰竭所致者多位漏出液，有心功能不全的其他表现,积液量的多少影响征状的轻重,2019,-,11,积液量与临床表现: 1、500ml, 胸痛缓解，胸闷及呼吸困难加剧。叩浊、呼吸音减低。 3、大量积液时，纵隔脏器受压，心悸及呼吸困难加剧。,2019,-,12,二、体征,胸腔积液的体征 原发疾病的体征,2019,-,13,实验室检查,一、外观 1、漏出液：透明清亮、静置不凝固,比重1.018。 3、脓性胸液：有臭味（大肠杆菌或厌氧菌）。 4、血性胸液：洗肉水样或静脉血样。 5、乳糜胸液：乳糜胸。 6、巧克力色胸液：阿米巴肝脓肿破溃所致。 7、黑色胸液：曲菌感染。,2019,-,14,二、细胞 1、正常胸液：少量间皮细胞或淋巴细胞。 2、漏出液：细胞数500x106/L。 N增多提示急性炎症; Lc为主为结核或肿瘤; Ec增多时示寄生虫感染或结缔组织病。 4、脓胸：WBC常多达10000x106/L。,2019,-,15,5、血性胸液： RBC5x109/L,淡红色,多由肿瘤或结核致。 RBC100x109/L,为创伤、肿瘤、或肺梗塞。 胸穿损伤血管可引起血性胸液。,2019,-,16,6、恶性胸液： 60%可查出恶性肿瘤细胞。 上皮细胞常有变形，易误认为肿瘤细胞。 间皮细胞：非结核性胸液中5%,结核性胸液1:160,易找到狼疮细胞。,2019,-,17,三、PH 结核性7.30; 恶性胸液7.40。,2019,-,18,四、病原体 （涂片及培养） 1、结核性胸液沉淀后作细菌培养，阳性率仅20%； 2、巧克力脓液应镜检阿米巴滋养体。,2019,-,19,五、蛋白质 渗出液： 胸液/血清0.5, 蛋白质含量 30g/L, Rivalta试验阳性; 漏出液：蛋白含量30g/L,以白蛋白为主 Rivalta试验阴性;,2019,-,20,六、类脂 1、乳糜胸： 胸水呈乳状，离心后不沉淀， 苏丹 染呈红色， 甘油三脂含量较高（1.24mmol/L) 胆固醇含量不高 见于胸导管破裂;,2019,-,21,2、假性乳靡胸(胆固醇性胸液)： 胸水呈淡黄或暗褐色 含有胆固醇结晶和大量蜕变细 （淋巴细胞、红细胞） 胆固醇5.18mmol/L 与陈旧性积液胆固醇积聚有关。 见于陈旧性结核性胸膜炎、恶性积液、肝硬化、类风湿关节炎。,2019,-,22,七、葡萄糖 1、正常人：胸液中与血中含量相近，随血中升降改变； 2、漏出液与大多数渗出液含量正常； 3、结核、恶性、类风湿及化脓性胸液中可3.3mmol/L; 4、胸膜病变范围广，使葡萄糖及酸性代谢物难以透过胸膜，可使含量较低，提示肿瘤广泛浸润，恶性肿瘤细胞发现率也高。,2019,-,23,八、酶 1、LDH：200U/L,胸液/血清0.6提示渗出液。活性可反应胸膜炎症的程度，其值越高，炎症越明显。LDH500U/L,提示恶性肿瘤或胸液并发细菌感染。 2、淀粉酶：急性胰腺炎（胸液中高于血清中含量）、恶性肿瘤。 3、腺苷脱氢酶（ADA）：Lc内较高。结核性胸膜炎时，100U/L(一般45U/L)。结核性胸膜炎的敏感度较高。,2019,-,24,九、免疫学检查 1、结核性与恶性胸液时，免疫复合物增高，尤以结核性胸膜炎显著增高达90%，且以T4（CD4+）为主； 2、恶性积液中免疫复合物功能受抑，对自体肿瘤细胞的杀伤活性较外周血LC低，提示恶性胸液患者胸腔局部免疫功能呈受抑状态; 3、SLE及类风湿的胸液中C3、C4降低，免疫复合物的含量增高。,2019,-,25,十、肿瘤标志物,癌胚抗原（CEA）恶性胸液中较血清中出现的更早更显著，若胸水CEA 20g或胸水/血清1，常提示为恶性胸水 胸水端粒酶测定 其他肿瘤标志物：肿瘤糖链相关蛋白、细胞角蛋白19片段、神经原特异性烯醇酶等 恶性胸液中较血清中出现的更早更显著 联合检测多种肿瘤标志物，可提高阳性捡出率,2019,-,26,影像诊断,X线 1、积液量0.3-0.5L，肋膈角变钝。 2、较多积液有向上、向外的弧形阴影。平卧时积液散开，整个肺野透亮度降低。 3、大量积液整个患侧阴暗，纵隔移向健侧。积液掩盖肺内原发灶，抽液后可发现肿瘤或其他病变。 4、包裹性积液不随体位变动，边缘光滑饱满，局限于肺叶或肺与膈之间。,2019,-,27,右侧胸腔中等量积液,2019,-,28,右侧胸腔大量积液,2019,-,29,右侧胸腔包裹积液,2019,-,30,右侧斜裂叶间积液,2019,-,31,右侧肺底积液,2019,-,32,2、B超 协助胸穿定位，探查胸液掩盖的肿块。 鉴别胸腔积液、胸膜肥厚。 3、CT 显示纵隔、气管旁淋巴结、肺内肿块、胸膜间皮瘤及胸内转移瘤，X线平片上难以显示的少量积液。,2019,-,33,CT图1,2019,-,34,CT图2,2019,-,35,四、胸膜活检 1、鉴别有无肿瘤及判定胸膜肉芽肿病变，必要时经胸腔镜活检； 2、结核病时，病理检查及结核菌培养； 3、脓胸或有出血倾向时不宜活检。,2019,-,36,五、胸腔镜或开胸活检,胸腔镜检查 A：能全面的检查胸膜腔 B：可在直视下多处活检 C：恶性胸腔积液的病因诊断率最高 必要时开胸活检,2019,-,37,诊断与鉴别诊断,一、确定有无胸腔积液 症状、体征、X线、CT、B超 注意：少量积液应与胸膜肥厚鉴别,2019,-,38,胸腔积液的诊断及鉴别,确定有无胸腔积液 区别漏出液和渗出液 寻找胸腔积液的病因,2019,-,39,二、鉴别渗出液与漏出液 鉴别要点 漏出液 渗出液 原 因 非炎症所致 炎症、肿瘤、化学或物理刺激 外 观 淡黄，浆液性 不定，可为血性、脓性、乳靡性等 透明度 透明或微浊 多混浊 比 重 低于1.018 高于1.018 凝 固 不自凝 能自凝 粘蛋白定性 阴 性 阳 性 蛋白定量 与血糖相近 常低于血糖 细胞计数 常小于100106 /L 大于500106/L 细胞分类 以淋巴细胞,间皮 根据不同病因,分别以中性粒 细胞为主 细胞或淋巴细胞为主 细菌学检查 阴 性 阳性,2019,-,40,区别漏出液与渗出液,2019,-,41,漏出液应寻找全身因素，与左心衰、低蛋白血症有关。 渗出液除与胸膜本身病变有关外，也可由全身疾病引起。渗出液最常见的病因为结核性胸膜炎；,三、寻找胸腔积液的病因,2019,-,42,2、鉴别诊断注意： 起病缓急，发热、胸痛、衰弱等全身或肺胸局部症状 呼吸困难、能否平卧、有无下肢水肿； 有无腹水或腹部肿块、浅表淋巴结肿大、关节或皮肤病变； 结合血象、X线、B超、胸液检查、OT，必要时胸膜活检。,2019,-,43,结核性胸液与恶性积液鉴别： 结核性胸液 1、年轻患者多，多有发热，PPD（+），体检除胸液体征外无重要发现; 2、胸液呈草黄色，Lc为主，PH7.30,ADA活性明显高于其他原因,CEA及铁蛋白并不增高,胸膜活检无特殊改变; 3、若未经有效抗结核治疗，随访五年约有1/3可能有肺内或肺外病变。 4、老年结核性胸膜炎患者可无发热、PPD（-）。,2019,-,44,恶性胸液 1、多呈血性、大量、增长迅速； 2、PH7.4, CEA10-15ug/L, LDH500U/L； 3、常由肺癌、乳腺癌转移至胸膜。,2019,-,45,临床难以鉴别时： 1、可抗结核治疗，监测病情及随访化疗效果。 2、若PPD（-）且抗结核化疗无效，仍考虑由肿瘤所致。 3、结合胸液脱落细胞检查、胸膜活检（阳性诊断率45%-70%）、胸部影像（CT、MRI）、纤支镜、胸腔镜（70%-100%），有助于鉴别诊断。 4、如仍难以确定，若无特殊禁忌，可考虑剖胸探查。,2019,-,46,类肺炎性胸腔积液,由于肺炎，肺脓肿和支气管扩张等引起。 有发热，咳嗽，咳痰，胸痛等症状。血白细胞增高，中性粒细胞增加伴核左移。先有发病表现，后出现胸腔积液，积液量一般不多。 胸水成草黄色甚或脓性，白细胞明显升高，以中性粒细胞为主，葡萄糖和pH降低。,2019,-,47,治 疗 treatment,一、结核性胸膜炎 1、一般治疗 2、胸腔排液 3、抗结核化疗 4、糖皮质激素应用,注意抽液量，防止复张性肺水肿和胸膜反应的发生,2019,-,48,中心静脉置管治疗,2019,-,49,穿刺优点,一次穿刺，创伤小，患者易于接受; 操作安全，无出血、气胸、继发感染、渗液，可控制流速，避免放液过快导致的纵隔摆动及急性肺水肿; 中心静脉导管软便，易于固定，不影响患者的活动; 引流彻底，且给药方便，可多次给药; 可长期置管，适合门诊老年及重危患者.,2019,-,50,糖皮质激素,作用 减轻机体的变态反应及炎症反应，改善毒性症状，加速胸液吸收，减少胸膜粘连或胸膜肥厚。 适应征 结核性渗出性胸膜炎全身毒性症状严重、胸液较多时。,2019,-,51,方法 、抗结核化疗时加用； 、泼尼松或泼尼松龙25-30mg/d，tid po 、T正常、全身毒血症状减轻消退、胸液明显减少时，应立即减量至停用。停药速度不宜过快，否则易出现反跳现象。疗程4-6周。,2019,-,52,二、类肺炎性胸腔积液和脓胸,病因 、多数为细菌性脓胸。病原菌：G-杆菌（绿脓杆菌等假单胞菌及大肠杆菌较常见）、金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、厌氧菌。 、少数由结核菌、真菌、放线菌、奴卡菌所致。 、肺炎并发脓胸为单一菌感染；肺脓肿或支扩并发脓胸多为混合感染；使用免疫抑制剂的患者，真菌及G-杆菌常见。,2019,-,53,治疗原则,控制感染 引流胸腔积液 促使肺复张 恢复肺功能,2019,-,54,三、恶性胸腔积液,1、全身化疗：部分小细胞肺癌所致胸腔积液有一定疗效； 2、局部放疗：淋巴结有转移者； 3、胸腔局部化疗：抽吸胸液后，胸腔内注入阿霉素、顺铂、氟尿嘧啶、丝裂霉素、硝卡芒芥、博莱霉素，有助于杀伤肿瘤细胞、减缓胸液产生、引起胸膜粘连。,2019,-,55,4、胸腔内注入生物免疫抑制剂：短小棒状杆菌疫苗（CP）、IL-2、干扰素、干扰素、淋巴因子激活的杀伤细胞（LAK）、肿瘤浸润性淋巴细胞（TIL）、，可抑制恶性肿瘤细胞、增强淋巴细胞局部浸润及活性，使胸膜粘连。 5、封锁胸膜腔：胸腔插管将胸液引流完后，注入胸膜粘连剂，如四环素、