课件：中国早期大肠癌内镜诊治共识意见解读黄智铭.ppt

中国早期大肠癌内镜诊治共识意见解读,中华消化内镜学会肠道学组 2008年8月30日天津,2019,-,1,起草过程,2005年8月: 中华消化内镜学会肠道学组开始起草我国的早期大肠癌及癌前病变内镜诊治指南，目的在于给各级医院提供一个适合我国国情的初步规范，但能收集到的国内可供参考的高质量循证医学证据十分有限，远不足以形成一个有充足证据支持的规范性文件或指南,2019,-,2,2006年6月24日: 在第二届全国肠道疾病学术大会(广州)期间广泛邀请国内各著名内镜及肠道肿瘤专家组成共识小组，讨论和形成本共识意见的初稿。,起草过程,2019,-,3,2006年7月-2007年5月: 经过一年时间的反复磋商和修改，形成本共识意见。于2007年6月24日提交第三届全国肠道疾病学术大会讨论。 2008年6月23日: 第四届全国肠道疾病学术大会期间进行过学组内讨论并进一步修改。,起草过程,2019,-,4,主任委员: 李兆申 顾问: 张齐联 徐富星 周殿元 组长: 姜泊 副组长: 项平 张澍田 秘书: 刘思德 共识小组专家：共41人参加表决,共识小组,2019,-,5,尽可能适合国情 力求简明实用，便于向各级医院推广 重视本领域相关新技术应用 暂不涵盖科研标准,共识意见目的和原则,2019,-,6,本共识意见适用于结直肠黏膜起源的早期大肠癌及相关癌前病变，同时亦适用于以上皮成分为主的大肠非肿瘤性病变，如炎性息肉、幼年性息肉及Peutz-Jeghers综合症的大肠错构瘤性息肉; 本共识意见不适用于大肠的黏膜下肿物及其它非上皮源性肿瘤(如类癌、间质瘤、黏膜下囊肿或气囊肿、淋巴瘤及其它黏膜下肿瘤)。,本共识意见适用范围,2019,-,7,共 识 部 分,2019,-,8,相关术语定义,早期大肠癌:早期大肠癌指浸润深度局限于黏膜及黏膜下层的任一大小结直肠癌。其中局限于黏膜层的为黏膜内癌，浸润至黏膜下层但未侵犯固有肌层者为黏膜下癌。 大肠癌的癌前病变:指己经证实的与大肠癌发生密切相关的病理变化:包括腺瘤、腺瘤病(家族性腺瘤性息肉病及非家族性腺瘤性息肉病)及炎症性肠病相关的异型增生。有研究认为畸变隐窝灶(aberrantcryptfoci, ACF)，尤其伴异型增生者，应视为癌前病变。,2019,-,9,ACF可能为大肠肿瘤标记已引起关注,2019,-,10,有助于发现和诊断早期大肠癌的内镜技术,结肠镜单人操作插入法 内镜下黏膜染色技术 放大内镜技术及放大内镜下肿瘤性病变的腺管开口分型 超声内镜技术,2019,-,11,结肠镜单人操作插入法,尚无充足的证据支持单人操作法可提高早期大肠癌的检出率，但单人操作法在以下方面具有优势: 单人操作法更有利于使用放大结肠镜，因放大观察时，必须精密掌握镜头先端部与黏膜间的距离，最适距离约2mm，且要保持镜身稳定，双人操作法因操作者和助手间的配合很难达到如此精确，因此，单人操作法是放大结肠镜检查的重要条件。 单人操作法有利于对微小病变的定位观察，提高对徽小病变的判别率。 单人操作法更有利于需要精细操作的某些结肠镜诊疗技术，如隐蔽位置的定位活检、透明帽辅助的黏膜切除术及结肠某些位置的反转观察。 尚有证据显示单人操作法结肠镜诊断的并发症低于双人操作法。,2019,-,12,内镜下黏膜染色技术,内镜下黏膜染色技术业己证明能明显提高微小病变的发现率，并能更清晰显示所见病变的边界与表面结构，有利于内镜下初步判断病变性质。 非着色性染色剂靛胭脂(Indigo Carmine)是目前最常用的黏膜染色剂，0.2%-0.4%的靛胭脂水溶液具有最佳的染色效果。,2019,-,13,粘膜染色技术,乙状结肠颗粒均一型侧向发育型肿瘤,2019,-,14,2019,-,15,2019,-,16,放大内镜技术,放大结肠镜在诊治结直肠肿瘤时具有以下优点:首先，它能从近距离的正面、侧面、中等距离或远距离观察病灶，了解其肉眼形态、发育样式、有无凹陷、局部性状和范围;其次，它能改变大肠内的空气量，可观察病灶的硬化程度和周围皱壁的集中情况，可利用空气量的变化使病灶形状发生改变，并以此判断病灶的黏膜下侵犯程度；最后，它能接近病灶观察其微小构造并进行隐窝的具体分型，这一方法使肿瘤侵犯程度的判断准确率显著提高，其实用性得到广泛认可。,2019,-,17,2019,-,18,2019,-,19,2019,-,20,超声内镜技术,已有充分证据显示超声内镜技术有助于准确判断早期和进展期大肠癌的浸润深度，对大肠癌的T分期有较高准确性，此外，己公认超声内镜是诊断大肠黏膜下病变的最佳检查方法。,2019,-,21,早期大肠癌的内镜下形态分类,分为隆起型和平坦型。 隆起型(型):病变明显隆起于肠腔，基底部直径明显小于病变的最大直径(有蒂或亚蒂型);或病变呈半球形，其基底部直径明显大于病变头部直径。此型根据病变基底及蒂部情况分为以下三种亚型。 有蒂型(Ip):病变基底有明显的蒂与肠壁相连; 亚蒂型(Isp):病变基底有亚蒂与肠壁相连; 广基型(Is):病变明显隆起于黏膜面，但病变基底无明显蒂部结构，基底部直径小于或大于病变头端的最大直径。,2019,-,22,大肠隆起型病变,Ip Isp Is,2019,-,23,平坦型(型):病变为紧贴黏膜面的地毯样形态，可略隆起于黏膜面或略凹陷于黏膜面，病变基底部直径接近或等于病变表层的最大直径，此型分四种亚型。 a，表面隆起型 b，表面平坦型 c，表面凹陷型 侧向发育型肿瘤(LST):病变最大直径，10mm以上。,早期大肠癌的内镜下形态分类,2019,-,24,大肠小平坦型病变一Ila病变,横结肠平坦病变，大小9mm, EMR术切除成功,2019,-,25,大肠小平坦型病变一Ilc病变,Ilc型早期大肠癌EMR切除，大小6mm,2019,-,26,大肠侧向发育型肿瘤(LST),此一类隆起型病变难于归属上述任何一类,2019,-,27,早期大肠癌及大肠癌前病变内镜治疗指征,禁忌证 有可靠证据提示肿瘤已达进展期（己浸润至固有肌层）的任何部位任何大小的大肠肿瘤。,2019,-,28,内镜治疗禁忌证进展期癌,案例1：直肠上段微小进展期癌，直径0. 9厘米大小，左图为普通内镜图像，中图为黏膜染色后，右图为放大内镜经放大70倍的图像，可见正常腺管开口完全消失，呈无结构的VN型pit结构。本例不适用于内镜治疗，须行外科手术切除，最终病理提示癌浸润至固有肌层。,2019,-,29,早期大肠癌及大肠癌前病变内镜治疗指征,慎行(不建议)内镜下治疗的情况 肿瘤基底大小超过20mm者，指肿瘤基底部的最大直径，包括平坦型病变及有蒂的肿瘤性病变，其中有蒂的病变指蒂部最大直径。 临床上有证据显示肿瘤突破黏膜肌层，浸润至黏膜下层者。证据主要来自以下检查结果:超声内镜提示肿瘤病灶任一位置的黏膜肌层破坏，有明确黏膜下浸润者;放大内镜肿瘤表面的隐窝结构破坏，(可能仅限于肿瘤病变的某一局部表面，因此放大内镜检查应观察肿瘤的整个表面)，呈现典型的VN型pit结构者：EMR术中黏膜下注射出现非抬举征者；活检病理提示为浸润者；其它检查明确为黏膜下浸润者。 肿瘤位置不利于内镜治疗者。,2019,-,30,内镜下治疗方法选择及指征,高频电圈套法息肉切除术:适用5mm以上的隆起型病变(I型) 热活检钳除术:适用于5mm以下的隆起型及平坦型病变 氢气刀凝固术:适用于5mm以下的隆起型病变及10mm以下的平坦型病变，但疑有恶变者除外。 内镜下黏膜切除术(EMR):适用于5mm以上20mm以下平坦型病变。,2019,-,31,需要追加外科手术的情况,内镜切除标本病理提示以下情况者需追加外科手术: 明确的浸润癌，浸润深度超过黏膜下层者 隆起型病变癌变并蒂部有癌残留者 平坦型病变癌变并浸润至黏膜下层 切缘或基底有癌残留者 有明确局部癌变，但未行全瘤活检，浸润深度无法判定者。,2019,-,32,浸润癌(病理报SM2 ) 追加外科手术(ID20031668, 2003年10月16日),2019,-,33,早期大肠癌及大肠癌前病变内镜随访,腺瘤在行内镜切除后按以下时段行全结肠镜随访:术后3个月及术后一年各行全结肠镜检查一次，以后每年一次连续随访。 早期大肠癌内镜治疗后:术后3、6、12个月定期全结肠镜随访，无残留或复发者以后每年一次连续随访。有残留或复发者视情况继续行内镜下治疗或追加外科手术切除，每3个月随访一次，病变完全清除后每年一次连续随访。 伴有异型增生的炎症性肠病每6个月随访一次，行全结肠镜检查并多位点活检。 腺瘤性息肉病行保肛手术者，每6个月随访一次重点检查直肠残端，发现腺瘤时及时行内镜下治疗。,2019,-,34,2019,-,35,我国炎症性肠病诊治规范共识意见对溃结癌病的监测提出,病程8-10年以上广泛性结肠炎全结肠炎 病程30-40年以上左半结肠炎、直乙状结肠炎 要求大肠镜随访监测至少2年一次 有异型增生者更应密切随访 重度异型增生，手术治疗,2019,-,36,注 意,以上共识意见与日本执行的规范仍有较大的差距，主要是根据我国现状 以后将根据我国诊治进展，定期调整，由共识向诊治指南转化。,2019,-,37,后面内容