课件：一般检查、头颈部、神经系统分解.ppt

医学临床“三基”训练 之 一般检查、头颈部、神经系统检查,修水县第一人民医院肿瘤科 陈辉武,2019,-,1,一 般 检 查,-,第一节 全身状态检查,包括：年龄、性别及性征、发育与体型、营养、面容表情、体位、步态姿势、意识状态、生命征。,-,一、年龄（age）,年龄的判断：问诊、观察（皮肤的弹性与光泽、面部与颈部皮肤皱纹、肌肉状态、毛发的颜色与分布、牙齿状况等）。 年龄与疾病的发生及预后的关系：佝偻病、麻疹对发于儿童；风湿热、结核多见于青少年；冠心病多见于老年 药物的剂量和诊疗方法的选择，也需考虑年龄。,-,性别一般根据性征特点辨别。性别不易准确辨认的需作专科检查和细胞染色体核型分析方能确定。 染色体性别、性腺性别、表型性别 性别与某些疾病的发病率有关 如：甲型血友病多见于男性，女性罕见 甲状腺疾病和系统性红斑狼疮多见于女性。,二、性别（sex）,-,男女性征比较表,分类 男性 女性 生殖器 阴茎及睾丸发育 外阴发育 阴毛分布 呈菱形 呈倒三角形 体毛 较多 较少 声音 调低音宏 调高音细 肌肉脂肪 肌肉发达 皮下脂肪丰满 乳房 平坦 发育,-,三、发育与体形,发育状况的判断 发育正常与否，根据年龄、性别、智能和身高、体重、第二性征之间关系是否相称；头颅大小、颈、胸、腹、关节、四肢有无畸形来衡量，一般分发育正常与不正常两类。,-,一般判断成人正常发育的指标: 胸围：约等于1/2身高。 身高：约等于两手平展之间距离。 坐高：约等于下肢长度。 理想体重（kg）=身高(cm)-105。 正常体重：一般为理想体重10%。 体重指数（BMI）=体重（kg）/身高的平方（）。我国BMI正常范 围为18.5-24. 成人体型：无力型（瘦长型）、超力型（矮胖型）、正力型（匀称型。 发育不正常一般与营养及内分泌功能障碍有关：如维生素D缺乏所致的佝偻病，幼年甲状腺功能减退的呆小症，垂体功能障碍性侏儒症、巨人症、肢端肥大症等 。,-,四、营养,营养状态是根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况综合判断，大致可分为良好、中等与不良三种。 良好：黏膜红润、皮肤光泽、富有弹性、皮下脂肪丰满、肌肉结实、指甲毛发润泽、体重指数正常或略高。 不良：皮肤黏膜干燥、弹性低、皮下脂肪菲薄、肌肉松弛无力、指甲粗糙，毛发稀疏无光泽锁骨上窝凹陷，肩、肋、髂骨嶙峋突出，体重指数明显低于正常 中等：介于两者之间,-,常见营养异常状态： 1.营养不良：体重低于理想体重的10%以上；成人BMI18.5；学龄前儿童BMI13 原因：摄入不足或消耗增多。如消化道疾病所致的消化不良、神经系统或肝肾疾病引起的恶心呕吐、结核肿瘤等慢性消耗性疾病 2.营养过剩：体重超过理想体重的20%以上；成人BMI25；学龄前儿童22 单纯性肥胖：脂肪分布较均匀，无神经、内分泌、代谢等系统的疾病 继发性肥胖：多有内分泌-代谢疾病引起，如甲减、Cushing综合征，多囊卵巢综合征。,-,五、面容和表情,面容与表情是评价一个人情绪状态的重要指标，某些疾病会出现一些特征性的面容与表情，故面容与表情对这类疾病具有特殊的诊断价值。 急性面容:面色潮红,兴奋不安,表情痛苦。 慢性面容:面色灰暗或苍白,面容憔悴,双目无神。 贫血面容:面色苍白,唇舌色淡,表情疲惫。 二尖瓣面容:面色晦暗,双颧紫红,口唇紫绀。 甲亢面容:眼裂增大,眼球突出,瞬目减少,兴奋不安。,-,肝病面容:面狭瘦削,面色暗褐,额部,鼻背,双狭有褐色色素沉着。 肾病面容：面色苍白，颜面浮肿，舌缘可见齿痕 满月面容:面如满月,皮肤发红,常有痤疮,女性有小须。 苦笑面容：发作时牙关紧闭，面肌痉挛，呈一种特殊痛苦病态。(破伤风) 垂危面容：面色苍白或灰暗、眼窝及颊部下陷、颧骨突出，两眼无神、额部冷汗。 面具面容：面部呆板，无表情变化，好像带着面具一样。 （帕金森病）,-,六、体位,不同的疾病及意识状态使患者主动或被动地采取不同的体位（position ）。根据不同体位对某些疾病的诊断具有一定意义。常见有：自动体位、被动体位、强迫体位。,-,自动体位,身体活动自如不受限制，见于正常人、疾病早期或轻症患者。,被动体位,不能自己随意调整体位及移动肢体位置，见于极度衰弱或意识丧失的人。,-,强迫体位,病人为了减轻疾病的痛苦而被迫采取一定的体位。常见的强迫体位有以下几种： （1）强迫仰卧位：腹膜炎 （2）强迫俯卧位：脊柱疾病 （3）强迫侧卧位：一侧大量胸腔积液 （4）强迫坐位：夜间阵发性呼吸困难（端坐呼吸） 见于： 心肺功能不全,-,强迫体位,（5）强迫蹲位（squatting）：法四等发绀型先心病 （6）角弓反张位（opisthotonos）：破伤风 （7）强迫停立位：心绞痛 （8）辗转体位：胆石症、肾绞痛,-,角弓反张,角弓反张位,-,七、姿势与步态,健康人躯干端正，动作自如，步态稳健。在某些疾病时，可引起异常的姿势与步态，如脊柱、四肢疾病患者因病变或疼痛而弯腰或跛行。 常见的典型异常步态：蹒跚步态、醉酒步态、偏瘫步态、共济失调步态、慌张步态、跨阈步态、剪刀式步态、间歇性破行。,-,步 态,慌 张 步 态,起步困难，双脚擦地，身体前倾，越走越快，有难以止步之势。见于震颤性麻痹患者。,-,步 态,醉 酒 步 态,行路时躯干重心不稳，步态紊乱不准确不能直线行走，见于小脑疾患、酒精中毒或巴比妥中毒。,-,步 态,跨 域 步 态,由于踝部肌腱、肌肉弛缓，患足下垂，行走时必须高抬下肢才能起步，见于腓总神经麻痹。,-,步 态,共济失调步态,起步时一脚高抬，骤然垂落，且双目向下注视，两脚间距很宽，以防身体倾斜。闭目时则不能保持平衡。见于脊髓、小脑、大脑或前庭病变。,-,步 态,剪刀式步态,步行中，常因下肢突发性酸痛乏力，病人被迫停止行进，需小憩后始能继续走动。见于高血压、动脉硬化患者,间歇性跛行,移步时，下肢内收过度，两腿交叉如剪刀状，因伸肌和内收肌张力过高所致，常见于截瘫。,-,八、意识状态,意识是大脑功能活动的综合表现，即对环境的反应状态。正常人意识清晰、反应敏锐准确、思维合理，语言清晰、表达能力正常；凡影响大脑功能活动的疾病会引起不同程度的意识改变，此种状态称为意识障碍（distarbance of consciousnsess）。根据意识障碍的程度可分为：嗜睡、意识模糊、昏睡和昏迷。,-,九、生命征,生命征是体格检查必检项目之一。 生命征包括： （一）体温 （二）呼吸 （三）脉搏 （四）血压,-,（一）体温,测量方法: 口腔：36.3-37.2 ，小儿和神志不清者不能使用 腋窝：36-37 ，安全方便，且不易发生交叉感染，应用最广。 直肠：36.5-37.7，小儿和神志不清者使用,-,正常体温及其变异 一般女性高于男性，幼儿比成人稍高、而老年人又稍低于成人。昼夜中，清晨体温最低，下午最高，相差不超过1。运动、进餐后及妇女月经前或妊娠期体温均可略升高。,-,测量体温时应注意事项： 1.将体温计汞柱甩降35以下。 2.移去影响局部温度的物品。 3.消瘦、病情危重及神智障碍患者不能 夹紧体温计时，需协助夹紧。,-,（二）呼吸：呼吸类型、频率、节律、深度及其他异常现象。成人静息状态下，呼吸为16-18次/分。 （三）脉搏：桡动脉。频率、节律、强弱、呼吸对其的影响。 成人脉率在安静、清醒情况下为60-100次/分。,-,（四）血压：指体循环动脉血压 1.测量方法： 直接测量：数值较准确、但需专用设备，技术要求较高且有一定创伤，仅用于某些特殊情况 间接测量：常用袖带加压法，无创、简便易行，但易受周围动脉舒缩状态及其他状态影响，故测值常有变化，应注意规范操作。,-,血压测量方法 ）测量前嘱受检者安静休息15min。测量时取坐位或仰卧位。 ）受检者手臂（一般以右上肢为准）裸露伸直并外展45，掌心向上，肘部置于心脏同一水平（坐位平第四肋软骨，仰卧位与腋中线同一水平）。 ）血压计，驱尽袖带内的气体，将气袖中部对着肱动脉，缚于上臂，气袖下缘距肘窝线23cm，不可过紧或过松，以恰能放进一手指为宜。开启水银槽开关。,-,）检查者左手指于肘窝上肱二头肌腱内侧触及肱动脉搏动后，将听诊器体件置于搏动处（不要接触气袖，更不能塞在气袖下），准备听诊，右手握气球关闭气阀以适当速度向气袖内打气（打气前，要明确压力计读数为0，即气袖内空气全部排出），边打气边听诊，待肱动脉搏动消失，再升高2030mmHg后，缓慢放气，使汞柱徐徐下降（以每秒2mm为宜）。 ）注意音响的变化及注视汞柱上的刻度，从无声至听到第一声响，此时汞柱所指刻度为收缩压读数，继续放气，汞柱降至声音消失时所示压力值为舒张压。 ）测量后，排尽袖带内余气，关闭气门，整理袖带，放回盒内。将血压计向水银槽倾斜45同时关闭水银槽开关。,-,正确测量血压要求 ）受检者取坐位或仰卧位。 ）受检者手臂放置位置正确。 ）气袖缚于受检者上臂部位正确。松紧适度 ）听诊器体件放置部位正确。,-,理想血压：收缩压120mmHg，舒张压 80mmHg。 正常血压：收缩压 130mmHg，舒张压 85mmHg。（或收缩压低于140mmHg，舒张压低于90mmHg） 正常高值：收缩压130139mmHg，舒张压8589mmHg。 高血压：采用标准测量方法，至少3次非同日血压值达到或超过140/90mmHg，或仅舒张压达到标准，即可认为高血压，如果仅收缩压达到标准则称为收缩期高血压。,-,第二节 皮肤,-,（一）颜色,皮肤的颜色与毛细血管的分布，血液充盈度，色素量的多少及皮下脂肪的厚薄有关。 常见的异常变化有以下几种：苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着、色素脱失。,-,苍白：末梢血管充盈不足，雷诺病、血栓闭塞性脉管炎 发红：血管扩张充血，发热性疾病，以及某些中毒。持久性发红见于Cushing综合征 发绀：心、肺疾病，亚硝酸盐中毒,-,黄染：黄疸、胡萝卜素增高或长期服用含有黄色素的药物。 色素沉着：全身色素沉着见于Addison病(原发性慢性肾上腺皮质机能减退症)；妊娠斑、老年斑；反复大量输血可有褐色或青铜色色素沉着；长期服用避孕药的妇女可有黄褐斑或黑斑。 色素脱失：酪氨酸酶缺失或受抑。白化病、白癜、白斑。,-,（二）湿度与出汗,皮肤湿度（moisture）与皮肤的排泌功能（汗腺和皮脂腺）有关，正常情况下自主神经功能、气温、湿度、精神、药物、饮食都是影响腺体排泌功能的因素。在疾病情况下，皮肤湿度、出汗情况、体臭味都具有诊断意义。,-,皮肤湿润多汗者见于甲状腺机能亢进、发热的退热期、风湿病及结核（盗汗）病活动期； 大汗伴四肢发凉为冷汗，见于休克、虚脱； 皮肤异常干燥者见于维生素A缺乏症、严重脱水及粘液性水肿等； 大汗腺排泌臭物质可致腋臭；汗液中含尿素过多有尿味称尿汗，见于尿毒症； 汗腺排泌物含有色素（黄、绿、黄褐）为色汗症，由某些细菌或药物所致；含有血液称血汗，偶见于出血性疾病患者。,-,（三）弹性,与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间隙液体量多少有关。 正常情况下小孩及青年人皮肤弹性好；中年以后皮肤开始松弛，老年皮肤组织萎缩，弹性减退。 检查方法：用食指和拇指将手背或前臂皮肤提起后1-2秒后放松，观察皮肤皱褶平复速度。平复缓慢者为弹性减退，见于营养不良、慢性消耗性疾病和严重脱水。,-,（四）皮疹,皮疹（skin eruption）多为全身性疾病的表现之一。皮疹的种类很多。不同疾病的皮疹形态及出现规律有一定的特异性，检查时应注意皮疹出现的先后顺序与消退的时间、皮疹分布部位、形态特点、颜色及表面情况、压之是否褪色、是否隆起、有无脱屑等。,-,斑疹（maculae）：局部皮肤发红，界限分明， 形态不一，不隆起皮面，可见于斑疹伤寒、风湿性多形性红斑。 丘疹（papules）：局部皮肤发红，且隆起于皮 面，可见于药物疹、麻疹、猩红热、湿疹等。 斑丘疹（maculopapule）：斑疹的底盘上出现丘疹，可见于风疹、猩红热、药疹。,常见的皮疹：,-,玫瑰疹（roseola）：直径23mm的鲜红色的圆形斑疹，压之退色，多发生在胸腹部皮肤。是伤寒和副伤寒的特征性皮疹。 荨麻疹（urticaria）：又称风团，皮肤暂时性的水肿隆起，形状大小不等，形态不一，颜色苍白或淡红，有瘙痒和灼痛感，消退不留痕迹，是皮肤速发型变态反应所致。见于各种异性蛋白性食物、药物过敏、虫咬伤。,-,（五）皮下出血,皮肤或粘膜下出血是常见的皮肤病变。出血程度与面积视不同疾病而异。 出血点（petechia）：出血直径小于2mm 紫癜（purpura）：直径35mm 瘀斑（ecchymosis）：直径5mm以上 血肿（hematoma）：片状出血伴皮肤隆起 见于造血系统疾病、严重感染、血管损伤性疾病及某些中毒。,-,-,（六）蜘蛛痣与肝掌,蜘蛛痣（spider angioma）是由皮肤小动脉末端分支性血管扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛而得名。本病的发生可能与雌激素水平增高有关。患者多数为妊娠期妇女和肝病患者。妊娠期妇女约有2/3发生肝损害。肝病时由于雌激素在肝脏代谢障碍，使体内雌激素水平增高而易引起蜘蛛痣。 慢性肝病病人手掌大、小鱼际处常发红，加压后褪色，称为肝掌，临床意义与蜘蛛痣相同。,-,（七）水肿,水肿（edema）通过视诊和触诊较易确定。水肿部位皮肤张力大且有光泽，轻度水肿有时不易发觉。 轻度：仅发生于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织，指压后可出现组织轻度凹陷，平复较快； 中度：全身疏松组织均有可见性水肿，指压后的凹陷平复缓慢； 重度：全身组织严重水肿，身体低垂部位皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出，同时可伴有胸腹腔积液。,-,（八）溃疡与瘢痕,皮肤缺损或皮肤破坏达真皮或真皮以下者称为溃疡，愈后留有瘢痕。常见于血栓性静脉炎、复发性蜂窝织炎、软下疳、梅毒性溃疡。 真皮或其深部组织外伤或病变愈合后结缔组织增生修复所形成的斑块称为瘢痕。瘢痕形状一般与原有皮损相一致，但多无皮肤正常纹理或皮肤附属器。瘢痕为患者曾患某些疾病提供了证据，如手术切口、淋巴结结核破溃愈合。,-,（九）毛发,毛发的颜色、粗细、曲直、分布与种族、年龄、性别、及疾病状态有关。 毛发脱落见于：局部皮肤病变、神经营养障碍、内分泌疾病、药物或射线的影响、外伤、老年人。 毛发过多可见于：先天性多毛、雄激素和雌激素比例失调、多囊卵巢综合征、肾上腺皮质肿瘤、Cushing综合征、医源性多毛。,-,第三节 淋巴结,淋巴结分布于全身，临床上一般只能检查身体各种表浅的淋巴结。健康人表浅淋巴结很小，直径多在0.20.5cm之间，质地柔软，表面光滑，无压痛，与毗邻组织无粘连，常呈链状或组群分布，通常不易触及。,-,（一）表浅淋巴结分布,表浅淋巴结呈组群分布，每一组群淋巴结接受一定部位的淋巴液。当身体某部位发生炎症或癌肿时，微生物或癌细胞可沿淋巴管蔓延，到达该器官或该部的淋巴结，引起淋巴结肿大，压痛，因而对疾病诊断有重要意义。,-,（二）检查顺序、方法及内容,检查淋巴结时，要按顺序进行，以免遗漏。 一般检查顺序:耳前耳后乳突区枕骨下区颌下颏下颈前颈后锁骨上窝腋窝滑车上腹股沟（先上后下）腘窝 腋窝淋巴结群顺序：尖前内后外,-,被检查部位的皮肤和肌肉尽量放松，检查者以示指和中指的 指腹紧贴被检查部位进行滑动触诊，即轻轻加压，并作柔和、缓慢的滑动及旋转动作，滑动是指皮肤与其皮下结构之间滑动，而不是手指与皮肤之间滑动。 颈前、颈后淋巴结：嘱受检者头稍低或偏向检查侧，检查者双手同时或先以右手检查左侧，然后左手检查右侧，触诊两侧颈前淋巴结、颈后淋巴结。 锁骨上淋巴结：嘱受检者头稍向前屈，稍耸肩，左手触病人右侧，右手触左侧，同时检查两侧锁骨上淋巴结（位于胸锁乳突肌与锁骨之间的交角处）。 腋窝淋巴结：面对病人，医师手扶病人前臂稍外展，以右手检查病人左侧，以左手检查病人右侧，触诊病人腋窝两侧及顶部。 滑车淋巴结：以左手托扶病人左前臂，以右手向滑车上进行触摸。检查右侧时，则以右手托扶病人右前臂，以左手触摸。,-,检查内容：部位、大小与形状、数目与排列、表面性质、质地、压痛、活动度、界限是否清楚、局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管等。,-,-,（三）淋巴结肿大的原因及临床意义,局限性淋巴结肿大 非特异性感染：急性炎症引起的肿大质地稍软，有压痛，表面光滑，无粘连，肿大到一定程度即停止，炎症消除后很快消退；慢性炎症引起的肿大质地较硬，但最终仍可缩小或消退。 特异性感染：如结核：多发性，初期质地稍硬，表面可光滑或突起，与组织粘连。晚期可破溃形成瘘管，可形成瘢痕，常有结核病症状。 恶性肿瘤淋巴结转移：如胃癌、食管癌多想左锁骨上淋巴结群转移（Virchow淋巴结）,-,头颈部检查,-,【头颅】 视诊 触诊 大小变化 外形 外形变化 有无压痛 运动异常 活动受限 异常隆起 不随意颤动 Musset征（点头征） 大小形态异常 小颅 microcephalia：囟门早闭伴智力障碍 尖颅 oxycephaly：矢状缝和冠状缝早闭（Apert综合征） 方颅 squared skull：小儿佝偻病、先天性梅毒 巨颅 large skull：脑积水，落日现象 长颅 delichocephalia：Manfan综合征、肢端肥大症 变形颅 deforming skull：变形性骨炎( Paget病,-,【眼】 1.视功能：视力、视野、色觉、立体视 2.外眼：眼睑、泪囊、结膜、眼球 3.眼前节：角膜、巩膜、虹膜、瞳孔 眼底,-,视功能检查 视力(visual acuity) 视野(visual fields) 意义 检查黄斑中心凹以外的视网膜功能 方法 手试对比检查法 视野计 异常 向心性视野狭小 视野各方向均 缩小 暗点(scotoma) 视野内视力缺失地区 偏盲(half vision) 视野左或右一半缺失 颞侧偏盲视交叉以后的病变 不规则视野缺损视神经和视网膜病变,-,外眼检查 眼睑(eyelid)：睑内翻 沙眼 眼睑下垂 双 重症肌无力 单 动眼神经麻痹 眼睑闭合障碍 双 甲亢 单 面神经麻痹 眼睑水肿 肾炎、肝病、贫血等 包块、压痛、倒睫 泪囊(dacryocyst) 慢性泪囊炎粘液脓性分泌物流出 结膜 (conjunctiva) 结构：睑结膜、穹隆结膜、球结膜 方法：翻转眼睑（掌握要领，动作轻柔） 常见改变：发红、苍白、颗粒、出血、黄染等 常见疾病：结膜炎、角膜炎、沙眼、贫血、黄疸、感染性心内膜炎、高血压,-,眼球 外形：突出 双甲亢 单炎症、眶内占位、颅内病变 下陷 双严重脱水、老年人、恶病质 单眶尖骨折、Horner综合征 运动障碍：相应的一对配偶肌功能障碍 麻痹性斜视(paralytic squint)：支配眼肌运动的神经核、神经、眼外肌器质性病变。 眼球震颤(nystagmus)：双侧眼球发生一系列有规律的快速往返运动，见于耳源性眩晕、小脑疾患、视力严重低下。,-,眼压：触诊、眼压计 减低眼球萎缩、脱水眼球凹陷 增高青光眼 眼前节检查 角膜(cornea) 透明、感觉灵敏 透明度 斜照光 云翳白斑 视力障碍 软化 婴幼儿营养不良、VitA缺乏 新生血管 严重沙眼 老年环 角膜边缘及周围出现灰白色浑浊环，类脂质沉着导致 Kayser-Fleischer环 角膜边缘出现黄色或综褐色色素环，铜代谢障碍导致，见于肝豆状核变性(Wilson病),-,巩膜(sclera) 瓷白色、不透明 黄疸：均匀、连续 黄斑：不均匀，脂肪沉着 黄染：血液中黄色色素 检查方法：向内下视，暴露巩膜外上部分 虹膜(iris) 正常纹理：近瞳孔呈放射状排列；周边呈环状排列 纹理模糊、消失：炎症、水肿、萎缩 形态异常、裂孔：虹膜后粘连、外伤、先天缺损 瞳孔 (pupil)：圆形、直径3-4mm、虹膜中央、双侧等大等圆、对光反射、集合反射,-,对光反射：A直接对光反射：右手持手电筒，光源自外侧迅速移向瞳孔，同时观察同侧瞳孔有无立即缩小，移开光源后瞳孔有无迅速复原。先检查左侧，然后以同样方法检查右侧。间接对光反射：右手持手电筒，左手隔开两眼，光源自外侧移向瞳孔，同时观察对侧瞳孔有无立即缩小，移开光源瞳孔有无迅速复原。先检查左侧，然后以同样方法检查右侧。集合反射：嘱受检者注视1米以外的目标（通常是检查者以右手示指竖立，指尖向上与双眼同一高度），然后将目标逐渐移近眼球（距眼球约10cm处），观察双侧眼球有无内聚，瞳孔有无缩小。（注意：如考调节反射检查，将示指迅速移近眼球，正常反应两侧瞳孔缩小。如考辐辏反射检查，将示指缓慢移近眼球，正常反应两侧眼球同时向内聚合，异常见于动眼神经损害）。,-,问与答 ）简述瞳孔检查的正常体征。 答：正常瞳孔为圆形，双侧等大、等圆，直径为25mm，对光反射存在，集合反射存在。 ）眼球运动障碍的临床意义有哪些？ 答：眼球运动受动眼、滑车、外展3对脑神经支配，这些神经麻痹时就会出现眼球运动障碍，并伴有复视。 ）病理情况下，瞳孔缩小常见于哪些病？ 答：瞳孔缩小见于虹膜炎症、中毒（有机磷类农药中毒）、药物反应（毛果芸香碱、吗啡、氯丙嗪）等。 ）集合反射消失常见哪些病？ 答：见于动眼神经功能损害、睫状肌和双眼内直肌麻痹,-,【耳】 外耳 耳廓：外形、大小、位置、对称性、是否畸形、外伤 疤痕、红肿、结节、瘘口、压痛、牵拉痛 痛风结节：尿酸钠沉着所致，有压痛 感染炎症：红、肿、热、痛，触痛、牵拉痛 外耳道：有无溢液 黄色溢液伴痒痛外耳道炎 脓性溢液伴全身症状急性中耳炎 血性溢液或脑脊液颅底骨折 红、肿、热、痛伴耳廓牵拉痛疖肿,-,中耳 鼓膜 有无穿孔、穿孔位置 有溢脓伴恶臭胆脂瘤 乳突 有无压痛 乳突炎化脓性中耳炎引流不畅导致 听力 粗测法精测法 粗测法：手表或拇指和示指摩擦(1m) 听力减退耳道耵聍异物、听神经 损伤、血管硬化、中耳炎、耳硬化等,-,【鼻】,鼻外形及皮肤颜色 黑热病、慢性肝病、日晒 黑褐色斑点或斑片 SLE 红色斑片向面颊部扩展 鼻骨骨折外伤鼻出血 酒渣鼻发红伴毛细血管扩张组织肥厚 鞍鼻鼻骨破坏、鼻梁塌 蛙状鼻肥大鼻息肉 鼻翼扇动 呼吸困难 鼻中隔 偏曲压迫鼻甲神经性头痛、出血 穿孔哨音，炎症、外伤 鼻衄：单侧外伤、感染、血管损伤、鼻烟癌、鼻中隔偏曲 双侧全身性出血性疾病，流行性出血热、伤寒、血小板减少性紫癜、再障、白血病、血友病、高血压、肝脏疾病、VitC、D缺乏、内异症 鼻腔粘膜 急性鼻炎：肿胀、充血、鼻塞、流涕 慢性鼻炎：组织膜肥厚 慢性萎缩性鼻炎：粘膜萎缩、分泌物减少、鼻甲缩小、鼻腔宽大、嗅觉下降,-,【口咽】 口唇： 红润光泽 颜色：苍白、发绀 外观：干燥、皲裂、疱疹、红斑、肿胀、唇裂 口腔粘膜： 光滑、粉红色 蓝黑色色素沉着斑Addison病 出血瘀斑出血性疾病，VitC缺乏 麻疹粘膜斑(Koplik斑)麻疹早期表现 出血点(粘膜疹)猩红热、风疹、药物中毒 反复发生溃疡SLE 雪口病(鹅口疮)白色念珠菌感染 牙齿：观察有无龋齿、残根、缺牙和义齿等 牙龈：有无水肿、出血、齿槽溢脓及色素沉着。 舌：有无舌体肿大，观察舌苔、色泽变化、溃疡及舌的活动等,-,咽部及扁桃体： 鼻咽：注意有无增殖体过度肥大及血性分泌物等。 口咽：注意有无充血、红肿、分泌物等。 喉咽：需通过直接与间接喉镜检查，并注意声嘶或失声等。 扁桃体：注意其大小，有无水肿、隐窝溢脓及分泌物等。 口腔气味：局部原因（牙龈炎、龋齿、牙周炎、牙槽脓肿、牙龈出血），全身性疾病（糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、肝坏死、肝脓肿、有机磷中毒）。,-,腮 腺 位于耳屏、下颌角、颧骨构成的三角区 肿大时以耳垂为中心 导管开口位于上颌第二磨牙对面的颊黏膜上 肿大： 急性流行性腮腺炎 ：迅速胀大，由单至双，有压痛； 急性化脓性腮腺炎：单侧，有脓性分泌物 腮腺肿瘤：混合瘤 质韧结节状，边界清、可有移动性，恶性肿瘤质硬，与周围粘连，发展迅速，有痛感，伴有面瘫,-,颈部,一颈部的外形与分区 外形 直力、对称 分区 颈前三角：胸锁乳突肌内缘、下颌骨下缘、前正中线之间 颈后三角：胸锁乳突肌后缘、锁骨上缘、斜方肌前缘之间 二颈部的姿势与运动 正常伸曲、转动自如 无力重症肌无力、严重消耗性疾病晚期、进行性肌萎缩、脊髓前角细胞炎 斜颈颈肌外伤、瘢痕收缩、先天性颈肌痉挛和斜颈 受限伴疼痛软组织炎、颈肌扭伤、肥大性脊柱炎、颈椎结核和肿瘤 强直脑膜炎、蛛网膜下腔出血,-,三颈部的皮肤与包块 皮肤 蜘蛛痣、感染、瘢痕、瘘管、神经性皮炎、银屑病 包块 部位、数目、大小、质地、活动度、与周边关系、压痛 非特异性淋巴结炎 肿大、不硬、轻压痛 恶性肿瘤淋巴结转移 质硬伴纵隔、胸腹腔病变 血液系统疾病 全身无痛性肿大 囊状瘤 圆形、光滑、囊样感、压迫可缩小 囊肿 弹性大不伴全身症状,-,四颈部血管 颈静脉充盈：正常人去枕平卧 无充盈低血容量 颈静脉怒张：半卧位(3045)颈静脉充盈水平超过锁骨上缘至下颌角间距的2/3。见于静脉压力增高的疾患右心衰、缩窄性心包炎、心包积液、上腔静脉阻塞综合征 颈静脉搏动：弥散、柔和、触之无搏动感；三尖瓣关闭不全 颈动脉搏动：膨胀、有力的跳动，搏动感明显 正常仅见于剧烈运动后,-,静息状态下出现明显搏动见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进症、高血压、重度贫血等。 血管杂音：部位、强度、性质、音调、传播方向、出现时间、与姿势和呼吸的关系 动脉杂音 相关大血管区发生的以收缩期为主的杂音，多为高调吹风样，见于局部血管狭窄，如动脉硬化、大血管炎或外压造成。 静脉杂音 右侧颈下部，随体位、转颈、呼吸改变 ，如右锁骨上窝闻及低调、柔和、连续、“嗡鸣”声，为生理性，指压颈静脉可消失。为颈静脉流入上腔静脉口径较宽处所形成。,-,甲状腺 （）检查方法 ）视诊：观察受检查甲状腺的大小和对称性。嘱受检者做吞咽动作，可见甲状腺随吞咽动作向上移动，或请受检者两手置于枕后，头向后仰，再进行观察。正常人甲状腺外观不突出，女性在青春发育期可稍增大。 ）触诊：甲状腺峡部：甲状腺峡部位于环状软骨下方第2至第4气管环前面。检查者用拇指或位于受检者后面用示指从胸骨上切迹向上触摸，可感到气管前软组织，判断有无增厚，同时嘱受检者作吞咽动作，可感到此软组织在手指下随吞咽动作向上移动，判断有无肿大和肿块。,-,甲状腺侧叶： 前面触诊法：检查者立(坐)于被检查者对面。右手拇指施压于左叶甲状软骨，将气管推向右侧，左手示指及中指在右侧胸锁乳突肌后缘推挤甲状腺右叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，配合吞咽动作，重复检查，可触及被推挤的甲状腺，注意其轮廓、大小及表面情况，有无压痛。同法检查左叶甲状腺。亦可单手触诊，检查者右手拇指放于环状软骨下气管右侧，将甲状腺推向左侧，配合吞咽动作，其余手指触诊甲状腺左叶的轮廓、大小及表面情况。换左手以同样方法触诊甲状腺右叶。后面触诊法：检查者位于被检者身后，检查者左手示指及中指施压于左叶甲状软骨，将气管推向对侧，右手拇指在右侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，示指及中指在其前缘触诊甲状腺右叶，配合吞咽动作，重复检查，注意其轮廓、大小及表面情况，有无压痛。同法检查左叶甲状腺。,-,3）听诊 当触到甲状腺肿大时，用钟型听诊器直接放在肿大的甲状腺上，如听到低调连续性的静脉“嗡鸣”音，对诊断甲状腺功能亢进症很有帮助。 问与答 ）甲状腺肿大如何分度？ 答：分为三度：不能看出肿大，但能触及者为度；能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者为度；超过胸锁乳突肌外缘者为度。,-,）肿大的甲状腺质地柔软，两侧对称，触有震颤，听到血管杂音，多考虑为何种疾病？ 答：甲状腺功能亢进。 ）甲状腺触诊的内容有哪些？ 答：甲状腺的大小、形状、质地，有无结节、压痛、震颤。 ）检查甲状腺时，请受检查者吞咽口水的目的是什么？ 答：鉴别甲状腺肿块与颈前其他肿块。 ）触诊时发现甲状腺肿大，应考虑哪些疾病？ 答：甲状腺功能亢进、单纯性甲状腺肿、甲状腺癌、慢性淋巴性甲状腺炎、甲状腺腺瘤。,-,气管 （）检查方法 ）受检者取坐位或仰卧位，注意使颈部处于自然正中位置，两肩等高。 ）检查者右手示指与环指分别置于受检者两侧胸锁关节上。,-,）以右手中指触摸气管，是否居中，观察中指是否在示指与环指中间；或以中指置于气管与两侧胸锁乳突肌之间的间隙，根据两侧间隙是否等宽来判断气管有无偏移。 问与答 ）试述气管位置检查的正常体征。 答：正常气管位于颈前正中部。中指与示指和环指间距离两侧相等，气管居中。 ）气管向健侧移位见于哪些疾病？ 答：大量胸腔积液、积气、纵隔肿瘤、单侧甲状腺肿大。 ）气管向患侧移位见于哪些疾病？ 答：肺不张、肺硬化、胸膜粘连。,-,神经反射检查,-,1检查条目与方法 （）深反射 刺激骨膜、肌腱引起的反应称为深反射。受检者取坐位或仰卧位。 ）二头肌反射 受检者上肢肘部屈曲，并使前臂稍内旋，检查者以左手托扶其屈曲的肘部，并将拇指置于肱二头肌肌腱上。然后以右手持叩诊锤叩击该拇指，同法检查另一侧。 正常反应为肱二头肌收缩，前臂快速屈曲。反射中枢在颈髓56节。,-,）膝反射 受检者取坐位，小腿自然下垂（髋、膝关节90屈曲），被检下肢架于另一侧之上；或取仰卧位，检查者用左手在腘窝处托起病人的双下肢，使髋、膝关节稍屈曲（135角左右）。检查者以右手持叩诊锤叩击髌骨下方的股四头肌肌腱。正常反应为小腿伸展。若检查者精神过于紧张，反射引不出时，可嘱其两手扣起，用力拉紧再试，即可引出。反射中枢在腰髓24节。 ）踝反射 受检者取仰卧位，髋及膝关节稍屈曲，下肢取外旋外展位。检查者以左手托受检者足掌，使足呈过伸位，然后以右手持叩诊锤叩击其跟腱。,-,4）肱三头肌反射 (triceps reflex) ：医师以左手托扶病人的肘部，嘱病人肘部屈曲，然后以叩诊锤直接叩击鹰嘴突上方的肱三头肌肌腱，反应为三头肌收缩，前臂稍伸展。反射中枢在颈髓78节。 5）桡骨骨膜反射：医生左手轻托腕部，并使腕关节自然下垂，然后以叩诊锤轻叩桡骨茎突，正常反应为前臂旋前，屈肘。反射中枢在颈随5节。,-,1.角膜反射（corneal reflex）被检查者向内上方注视，医师用细棉签毛由角膜外缘轻触病人的角膜。正常时，被检者眼睑迅速闭合，称为直接角膜反射。均消失提示三叉神经病变。 刺激一侧角膜对侧出现眼睑闭合反应间接角膜反射。 2.提睾反射：用火柴杆或钝头竹签由下向上轻划股内侧上方皮肤，可引起同侧提睾肌收缩，睾丸上提。 双侧反射消失见于：腰髓1 节病损 3.跖反射 4.肛门反射,2）浅反射 刺激皮肤或粘膜引起的反应称为浅反射。,-,5.腹壁反射 受检者取仰卧位，两下肢稍屈。用火柴杆或钝头竹签按上、中、下三个部位轻划腹壁皮肤。上腹壁反射：沿肋弓方向从外向内划。中腹壁反射：沿脐水平方向从外向内划。下腹壁反射：沿腹股沟方向从外向内划。划动时轻而迅速，两侧对比，先左后右。正常在受刺激的部位可见腹壁肌肉