课件：胃十二指肠疾病病人的护理.ppt

,胃十二指肠疾病病人的护理,中国医科大学 孙田杰教授,2019,-,1,内 容 介 绍,1.胃十二指肠的解剖生理概要 2.胃十二指肠溃疡的临床表现及外科治疗 3.胃癌的病因及病理分型 4.胃癌的诊断与治疗 5.胃癌病人的护理与并发症的观察 6.胃癌病人的健康教育,2019,-,2,胃 十 二 指 肠 的 解 剖,胃的位置和形态,Part ,位于腹腔左上方，弧形囊状器官； 胃分为胃底、胃体和胃窦部（幽门窦）三部分； 上连食管为贲门，下连十二指肠为幽门。 贲门切迹：食管腹段与胃大弯的交角， 防止胃内容物向食管反流的作用。,2019,-,3,胃 十 二 指 肠 的 解 剖,胃壁结构：外向内分为浆膜层、肌层、粘膜下层和粘膜层 （粘膜上皮、固有膜和粘膜肌）,Part ,胃的韧带：肝胃韧带、胃膈韧带、胃脾韧带、胃结肠韧带 和胃胰韧带,胃的血管 胃的动脉：来源于腹腔动脉干。 胃的静脉：与同名动脉伴行，均汇集于门静脉。,2019,-,4,胃的淋巴引流 输出淋巴结，沿胃的主要动脉及其分支， 逆动脉血流方向行走，向其根部聚集， 在其走行途中，沿动脉旁分布有16组淋巴结。 依据胃周围淋巴的主要引流方向分为四群 。,胃 十 二 指 肠 的 解 剖,Part ,2019,-,5,胃的神经：包括运动神经、感觉神经以由它们发出的神经纤 维和神经细胞共同构成肌间丛、粘膜下神经丛。 运动神经 交感神经：来自腹腔神经丛，抑制胃的分泌和运动功能 副交感神经：来自左右迷走神经，促进胃的分泌和运动功能,胃 十 二 指 肠 的 解 剖,Part ,2019,-,6,胃 的 主 要 生 理 功 能,从生理观点，胃分为近端胃和远端胃,Part ,进端胃：包括贲门、胃底部和胃体部， 接纳、储藏食物和分泌胃酸的功能；,胃远端：相当于胃窦部， 分泌碱性胃液，磨碎食物，与胃液混和搅拌， 达到初步消化的作用，形成食糜， 并逐步分次排入十二指肠， 为食物在小肠内的消化和吸收进行准备和输送 混合食物从胃完全排空约需46小时。,2019,-,7,十二指肠的解剖：位于幽门和空肠之间，呈“C”型， 长约25cm。,十 二 指 肠 的 解 剖 生 理,Part ,十二指肠的生理：接受胆汁、胰液；分泌碱性肠液， 内含多种消化酶， 也有分泌激素的作用。,2019,-,8,胃 十 二 指 肠 溃 疡,临床表现,节律性疼痛 十二指肠溃疡 胃痛表现为餐后延迟痛（餐后3-4小时） 饥饿痛和夜间痛（胃内排空，胃酸增高所致） 进餐后胃痛能逐渐缓解（胃酸被食物中和） 性质为烧灼痛或钝痛、锥痛 检查时，压痛点位于脐部偏右上方 发作有周期性，一般秋至早春为好发季节,2019,-,9,节律性疼痛 胃溃疡 胃痛较十二指肠溃疡的胃痛节律性差。进食痛。 餐后0.5-1小时疼痛即开始，持续1-2小时； （食物刺激胃酸分泌增高所致） 压痛点在剑突与脐间的正中线或略偏左。,临床表现,2019,-,10,临床表现,2. 伴发症状: 反酸、嗳气、食欲减退等。 3. X线钡餐检查：可见溃疡龛影。 4.纤维胃镜检查：检查溃疡，同时可取活检， 鉴别癌变,2019,-,11,并 发 症：,急性穿孔 典型的临床表现 腹痛: 上腹持续性剧烈疼痛，如刀割样/烧灼样， 迅速遍及全腹，上腹为重； 出冷汗、恶心、呕吐； 急性病容：痛苦状表情，面色苍白、脉快， 甚至血压降低等休克征象； 全腹有明显的压痛、反跳痛和肌紧张。 处理原则：治愈溃疡、消除症状、防止复发。,急性穿孔、急性大出血、幽门梗阻、胃溃疡癌变,2019,-,12,治 疗,手术治疗：胃大部切除术（毕I式 残胃和十二 指肠吻合；毕II式残胃和上端空肠 吻合，而十二指肠自行缝合）、胃迷 走神经切断术（治疗十二指肠溃疡）； 全胃切除术。,2019,-,13,胃 癌 Carcinoma of Stomach,2019,-,14,流行病学研究,世界范围： 发病率及死亡率居恶性肿瘤的第二位，年发病率为176/10万 日本、智利、芬兰、冰岛等国家 美国、澳大利亚、新西兰等国家,2019,-,15,中 国：死亡率占所有恶性肿瘤死亡率的23% 为各类癌症死亡的第一位。 发 病 率：西北的青海、宁夏、甘肃为最高， 东南沿海的上海、江苏、浙江、福建 以及东北地区的辽宁、吉林也较高， 华北地区的山西、内蒙、河北次之， 华南和西南地区胃癌发病率较低。,2019,-,16,胃癌病因尚未完全清楚， 可能与环境、生活、饮食习惯和遗传因素有关； 可能与胃良性慢性疾病和胃粘膜上皮异型增生等因素有关。（胃溃疡、萎缩性胃炎、胃息肉） 3. 可能与胃幽门螺旋杆菌感染有关。,病 因,2019,-,17,胃癌,化学因子,生活、饮食 习惯,胃幽门螺旋杆菌感染,胃良性慢性疾病,环境,遗传因素,2019,-,18,早期胃癌：侵及粘膜或粘膜下层者， 不论病灶大小， 有无淋巴结转移均为早期胃癌,肉眼分類,型（隆起型）：癌块突出约5mm以上。 型（浅表型）：癌块微隆与低陷在5mm以内。 a型：浅表隆起型 b型：浅表平坦型 c型：浅表陥凹型 型（陥凹型）： 深度超过5mm。 混合型：,2019,-,19,型,a型,c型,b型,型,早期胃癌的分類,2019,-,20,进展期胃癌：又称中、晚期胃癌。病变超过粘膜下层。按 Bormann分型分为四型。 Bormann 1型：结节型，病变突入胃腔的菜花状肿块， 边界清楚； Bormann 2型：溃疡限局型，为边界清楚并略隆起的溃疡； Bormann 3型：溃疡浸润型，为边界不清楚的溃疡， 癌组织向周围浸润； Bormann 4型：弥漫浸润型，癌组织沿胃壁各层弥漫性浸润 生长，累及全胃时，整个胃僵硬而呈皮革状， 称皮革胃，恶性程度最高，发生淋巴转移早。,2019,-,21,Borrmann 分类(1923),进展期胃癌分类,Borrmann1,Borrmann4,Borrmann3,Borrmann2,2019,-,22,病 理 分 类,WHO分類 管状腺癌 低分化腺癌 印戒细胞癌 粘液腺癌 未分化癌 特殊型：腺扁平上皮癌、扁平上皮癌,Lauren分類 肠型胃癌 弥漫型 其他型,2019,-,23,胃 癌 部 位,窦部 50% 贲门 胃体,2019,-,24,胃 癌 的 浸 潤 与 转 移,直 接 转 移,粘膜层 癌细胞,粘膜下层,穿破浆膜层,突破粘膜肌层,相邻器官,扩散,2019,-,25,淋 巴 转 移,2019,-,26,血 行 转 移,門脈,毛細血管,癌細胞,腔静脈,肝脏和肺脏是最常见。,肺脏,胰腺、肾上腺 骨,肝脏,2019,-,27,胃 癌 的 内 脏 转 移 率,2019,-,28,早 期 不明显、不典型， 如捉摸不定的上腹不适、隐痛、嗳气、 反酸、食欲减退、轻度贫血等， 类似胃十二指肠溃疡或慢性胃炎等症状,临 床 表 现,2019,-,29,发展期：腹疼痛、食欲减退、消瘦、体重减轻 胃窦部癌可出现幽门部分或完全梗阻 喷门癌可出现进食后梗阻 癌肿破溃或侵袭血管，可出 血或穿孔,晚期 上腹肿块，肝肿大、 腹水、锁骨上淋巴结肿大 消瘦、贫血明显、呈恶病质,2019,-,30,胃癌主要转移途径 腹腔脱落癌细胞 独立预后因子 期,腹 膜 转 移 43.1%,Se(+),癌细胞脱落,ECC,着床 增值,癌結節,癌性腹膜炎,DIE,2019,-,31,正常,胃癌,胃潰瘍,胃炎,胃 癌 的 诊 断,X线检查 胃透视摄影,2019,-,32,胃透视摄影与胃镜检查将,2019,-,33,胃 镜 检 查,2019,-,34,2019,-,35,超声波检查,腹部B超检查 超声波内镜检查,Borrmann1,Borrmann,Borrmann,Borrmann,2019,-,36,CT,2019,-,37,正常,胃癌,三维 CT,2019,-,38,CT 成型,Borrmann1,Borrmann2,2019,-,39,CT 成型,Borrmann3,Borrmann4,2019,-,40,1. 手术治疗：根治切除术、姑息切除术、减状手术等。 2. 其他治疗 全身治疗：化疗、生物免疫治疗、中医中药治疗等 局部治疗：放疗、腹腔灌注疗法、介入治疗等。,处 理 原 则,2019,-,41,A. Billroth I procedure (subtotal gastic resection with gastroduostomy anastomosis ),B. Billroth II procedure (subtotal gastic resection with gastrojejunostomy anastomosis ),2019,-,42,A total gastrectomy for gastric cancer,2019,-,43,护 理 Nursing,2019,-,44,护 理 评 估,术前评估,术后评估,健康史 身体状况 心理认知和社会支持状况,术中状况 术后康复状况 心理认知状况,Nursing,2019,-,45,护理诊断/问题和预期目标,Nursing,2019,-,46,术 前 护 理,1.心理护理：安慰、关心病人，耐心解答病人的问题， 根据病人个体情况，消除病人不良心理， 增强病人对手术 的信心。 2.做好术前宣教（深呼吸、咳痰方法，床上排大小便） 3.营养护理：对于营养状况差/贫血的病人应补充血浆或全血 4.饮食护理 5.术前常规护理：备皮、备血、试敏及心肺功能检查等,2019,-,47,术前饮食指导,目的 保证病人必要的生理需求，增加手术的耐受性 2. 为病人术后康复提高必要条件； 3. 利于手术顺利进行，防止术后并发症。,2019,-,48,食物种类：高蛋白、高热量、高维生素、 易消化、无刺激性的少渣饮食； 方式：少食多餐。 完全梗阻的病人：应禁食，遵医嘱静脉补充营养 或给予要素饮食； 术前一天：进流质饮食，如瘦肉汤、牛奶、菜汤等术前12小时：禁食水,如何进食？,2019,-,49,6.合并症的护理, 急性穿孔：观察生命体征及腹部情况(腹膜刺激征)等。 禁食水，胃肠减压，维持水、电解质平衡，抗感染， 预防及治疗休克，作好手术准备。, 出血：观察生命体征、呕血、便血及血容量不足的表现。 平卧位，禁食水，输血、补液，抗休克，必要时手术。, 梗阻：术前应胃肠减压，术前3天，每晚用300500ml 温生理盐水洗胃。,2019,-,50,7.行迷走神经切断术的病人 术前测定病人的胃酸，作为手术方式选择的参考， 术前、术后对比，了解手术的效果 包括夜间12小时分泌量（反映神经性分泌）， 最大分泌量（反映全部壁细胞的功能） 胰岛素试验分泌（刺激胃酸分泌是通过神经性的效）,2019,-,51,术 后 护 理,1.体位：神志清楚，血压平稳给予半卧位（46h）,2.监测病情变化 生命体征、神志的变化 (术后最初3小时每半小时测量一次， 以后每一小时测量一次，46小时病情平稳),2019,-,52,出血的观察: 术后2448小时之严密观察出血。一般情况，24小时内胃管引出少量暗红色或咖啡色胃液，量不 超过300ml。如术后短时间内胃管引出大量鲜血，呕血或黑便，应立即采取措施。 引流液的观察：准确记录引流液和胃液的颜色、形状及量，妥善固定引流管，保持通畅，避免打折、受压、扭曲、脱落等。 观察腹部切口和引流口处敷料的渗出情况,2019,-,53,术后饮食指导与护理,原则：少量多餐，循序渐进,2019,-,54,步 骤,术后2472小时，肠蠕动恢复， 肛门排气后方可考虑拔管； 拔管前，闭管46h， 观察病人有无腹痛、腹胀等不适； 拔管当日可少量饮水， 每次45汤匙，12小时一次；,2019,-,55,若无不适反应，次日进半量流质食物， 每次5080ml 第三日给全量流质饮食，每次100150ml。 摄入含高蛋白、高维生素和多种矿物质的食物 应避免易胀气的食物，以蛋汤、菜汤、藕粉为佳,步 骤,2019,-,56,若术后恢复正常，第四日可进半流质食物 如稀粥及其它低糖半流饮食 两周后进食软食， 主食与配菜宜选营养丰富，易消化的食物 忌食生硬、油炸、浓茶、酒等刺激性食品,步 骤,2019,-,57,术后并发症的观察和护理,2019,-,58,一般24小时内，术中残留或缝合创面少量渗血 正常：胃管可引出少量暗红或咖啡色胃液， 24小时后自行停止 异常：若胃管引出大量鲜血，呕血、黑便等， 给予止血、输血及输液等药物治疗后， 血压仍下降，趋向休克，应考虑行再次手术 处理：禁食，止血药物及输鲜血液，必要时手术。,术后胃出血,2019,-,59,表现：多发生在术后36天， 急性弥漫性腹膜炎症状 处理：立刻手术治疗,十二指肠残端破裂,2019,-,60,临床表现 少见，发生在术后57天 吻合瘘破裂 严重腹膜炎，立即手术治疗 发生较晚，形成局部脓肿或外瘘， 行引流、胃肠减压 及营养支持疗法 若吻合瘘经久不愈，应手术治疗,胃肠吻合破裂或瘘,2019,-,61,残胃蠕动无力或胃排空延迟,发生机制的相关因素 含胆汁的十二指肠液进入胃，干扰残胃功能 输出段空肠麻痹，功能紊乱； 可能与变态反应有关,2019,-,62,临床表现：多见。一般发生在术后710天，进流 质饮食好的患者，在改进半流质饮食 或不易消化食物后，突然发生呕吐。 轻 者：禁食水34天可自愈。 重 者：频繁呕吐，可持续2030天。,处理原则：禁食水、胃肠减压、输液、输血和 应用皮质激素、肌注新斯的明、 红霉素输液，切忌再次手术,2019,-,63,术后梗阻,包括：输入段梗阻、吻合口梗阻、输出段梗阻 症状：大量呕吐，不能进食，停止排便、排气,2019,-,64,表现：上腹部突发性剧烈疼痛、频繁呕吐 量少，不含胆汁， 呕吐后症状不缓解 处理：紧急手术治疗,急性完全性输入段梗阻,2019,-,65,表现：进食后1530分钟，上腹突感胀痛或狡窄痛 大量喷射状呕吐含胆汁的食物， 呕吐后症状消失，亦称“输入段综合症” 处理：不全梗阻者，数周或数内不能缓解， 需手术治疗 。,慢性不完全性输入段梗阻,2019,-,66,吻合口机械性梗阻,临床表现：进食后上腹饱胀，呕吐； 呕吐物为食物，不含胆汁 处理原则：食物完全停留在胃内， 应手术治疗,2019,-,67,临床表现：上腹饱胀，呕吐食物和胆汁 处理原则：应手术,输出段梗阻,2019,-,68,表现：进甜流质饮食后1020分钟， 剑突下不适、心悸、乏力、出汗、头晕、 恶心、 呕吐甚至虚脱，常伴肠鸣及腹泻 处理：餐后平卧10分钟 预防：少量多餐，避免进甜的、过热的流质饮食 进食后平卧1020分钟。半年至1年可自愈,（早期）倾倒综合症,2019,-,69,表现：多发生在进食后24小时，心慌、无力、 眩晕、出汗、手颤、嗜睡，甚至虚脱 处理：进饮食（糖类食物） 预防：少食多餐,低血糖综合症又称晚期倾倒综合症,高渗食物 小肠 吸收 高血糖 反应性低血糖 胰岛素大量释放,迅速,快速,引起,导致,继发,2019,-,70,护 理 评 价,1. 病人的焦虑/恐惧是否减轻或缓解，情绪是否稳定。 2. 病人的疼痛是否减轻或缓解。 3. 病人和家属是否掌握康复知识，能否配合治疗护理。 4. 病人的营养状况是否改善，贫血、低蛋白血症是否得 到纠正，体重是否维持或增加。 5. 病人术后是否发生并发症，是否及时发现和处理并发症。,2019,-,71,健 康 教 育,2019,-,72,家庭饮食护理,原则：定时、定量、少食多餐、细爵慢咽， 避免过冷、过热、过辣及油煎食物 且勿酗酒、吸烟,2019,-,73,饮食方法,1.消除害怕吃东西而影响刀口愈合等不良心理因素,2.少食多餐, 每天进