课件：外科学胃十二指肠疾病ppt课件.pptVIP

,胃十二指肠疾病 温州医学院附属一院普外科 陈周浔,2019,-,1,目的和要求 （一）掌握胃溃疡和十二指肠溃疡的手术适应证；胃癌的诊断。 （二）熟悉胃溃疡和十二指肠溃疡的临床表现特点；胃十二指肠溃疡急性穿孔、急性大出血、疤痕性幽门梗阻的临床表现、诊断和治疗原则；胃癌的临床表现和治疗原则。 （三）了解胃溃疡和十二指肠溃疡的发病机理、手术方式及其选择、术后并发症；胃癌的病因、病理。,2019,-,2,第一节 解剖生理概要 第二节 胃十二指肠溃疡的外科治疗 第三节 胃肿瘤,2019,-,3,第一节 解剖生理概要,2019,-,4,一、 胃 的 解 剖,（一） 胃的位置和形态 （二） 胃壁的结构 （三） 胃的韧带 （四） 胃的血管 （五） 胃的淋巴引流 （六） 胃的神经,2019,-,5,（一）胃的位置和形态 贲门 贲门切迹 贲门皱襞 幽门 幽门前静脉 胃小弯 胃大弯 胃的分区： 贲门胃底区 上1/3区 U（upper） 胃体区 中1/3区 M (middle) 幽门区 下1/3区 L (lower),2019,-,6,2019,-,7,（二）胃壁的结构：,浆膜层 肌层 粘膜下层 粘膜层 浆膜层 脏层腹膜的延续 肌层 内斜 中环 外纵 粘膜下层 疏松结缔组织、有丰富的血管、淋 巴管及神经丛 此层较游离 粘膜层 粘膜上皮、固有膜、粘膜肌构成,2019,-,8,胃 腺,贲门腺 胃底腺 幽门腺 均存于固有膜内 胃腺由各种不同功能的细胞组成： 主细胞分泌胃蛋白酶原和凝乳酶原 壁细胞分泌盐酸和抗贫血因子 粘液细胞分泌碱性粘液，保护粘膜对抗胃酸 的腐蚀作用 G细胞分泌胃泌素 D细胞、嗜银细胞胃-肠胰腺内分泌系统的一部分,2019,-,9,（三）胃的韧带,肝胃韧带 胃膈韧带 胃脾韧带 胃结肠韧带 胃胰韧带,2019,-,10,（四）胃的血管,动脉 来自于 腹腔动脉 胃左动脉 胃右动脉小弯动脉弓 胃网膜右动脉 胃网膜左动脉 大弯动 脉弓 胃短动脉 胃后动脉 胃膈韧带延续皱襞中,2019,-,11,静脉 与同名动脉相伴行，最后汇入门静脉 冠状静脉直接汇入门静脉，或经脾静脉入门静脉 胃右静脉门静脉 胃短静脉、胃网膜左静脉脾静脉门静脉， 胃网膜右静脉肠系膜上静脉门静脉,2019,-,12,2019,-,13,（五）胃的淋巴引流,沿途在动脉旁分布有16组淋巴结 按胃周围淋巴的主要引流方向分 胃小弯上部淋巴液 腹腔淋巴结群 胃小弯下部淋巴液幽门上淋巴结群 胃大弯右侧淋巴液幽门下淋巴结群 胃大弯上淋巴液 胰脾淋巴结群 胃粘膜下淋巴管网最丰富，并经贲门与食管、经幽门与十二指肠交通。,2019,-,14,（六）胃的神经,交感神经、付交感神经纤维共同在肌层间和粘膜下层组成神经网，以协调胃的分和运动功能。 交感神经 腹腔神经丛 副交感神经左右迷走神经 左支贲门前：肝支、胃前支 右支贲门后：腹腔支、胃后支 胃支沿小弯行走，分支和动脉静脉分支伴行，分别进入前后壁 终末支鸦爪神经，距幽门5-7cm处进入胃窦,2019,-,15,三、十二指肠的解剖和生理,上部球部 溃疡好发部位 降部固定后腹壁 前外侧腹膜覆盖 内侧与胰头紧密相连， 其内后侧中部的乳头为胆总管、胰 管的总开口处，距幽门8-10cm ，距门齿75cm 水平部降部向左走行，完全固定在腹膜后方，肠系膜上动静脉在其末端前方下行，长约10cm， 升部十二指肠空肠曲，由十二指肠悬韧带固定，（Treitz韧带）,2019,-,16,血供 胰十二指肠上A、胰十二指肠下A 十二指肠是胆汁、胰液和胃内容物的汇集处，十二指肠黏膜分泌碱性的十二指肠液，内含多种消化酶，也有G细胞，分泌胃泌素，还能分泌肠抑胃肽、胰泌素、缩胆囊-促胰液素等,2019,-,17,第二节 胃十二指肠溃疡外科治疗,2019,-,18,概述 十二指肠溃疡的外科治疗 胃溃疡的外科治疗 胃十二指肠溃疡急性穿孔 胃十二指肠溃疡大出血 胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻 手术原则与手术方式 手术效果的评定 术后并发症,2019,-,19,一 概 述,2019,-,20,极为常见，10%人口一生中患过消化性溃疡（peptic ulcer, PU），PU占内科住院病人的5.23%。 局部表现:胃十二指肠黏膜的局限性圆形或椭圆形的黏膜缺损。 DU:GU=3.1:1。 近年其诊断和治疗已发生了根本改变归因于纤维内镜技术的完善、胃酸分泌机制的阐明及幽门螺杆菌(helicobacter pylori,HP) 作为溃疡病重要致病因子的认识。,2019,-,21,病因和发病机制 1. 病理性高胃酸分泌 2. 幽门螺旋杆菌的致病作用 3. 粘膜屏障损害 4. 非甾体类抗炎药及其他药物相 关性溃疡,2019,-,22, 病理性高胃酸分泌,十二指肠溃疡患者的BAO和MAO均高于 健康人 为什么? 迷走神经的张力及兴奋性过度增高 壁细胞数增多,壁细胞对胃泌素/组胺 敏感性增高,2019,-,23,幽门螺旋杆菌(HP)的致病作用,GU和DU的HP检出率为70%、90% HP的致病原因： 分泌的尿素酶、蛋白酶、磷脂酶及过氧化物酶对胃粘膜的损伤 介导的炎症反应及免疫反应 含有细胞空泡毒素（Vac A）及毒素相关蛋白（Cag A） 以上使得释放胃泌素的反馈抑制障碍，并且其受体被激活而抑制D细胞释放生长抑素，促进胃酸分泌。,2019,-,24,粘膜屏障(mucosal barrier)损害,胃黏膜屏障 包括 粘液-碳酸氢盐屏障 胃内PH 2.0，上皮细胞间PH7.0 胃粘膜上皮细胞的紧密连接 防止H+逆向弥散和Na+向胃腔弥散,上皮再生强更新快。 丰富的胃粘膜血流 粘膜下有密集的毛细血管网，供氧、营养物质，迅速清除对粘膜屏障有害的物质。 粘膜屏障的损害是溃疡产生的重要原因,2019,-,25,非甾体类抗炎药及其他药物相关性溃疡,阿司匹林 消炎痛 酒精 皮质类固醇 ,2019,-,26,胃溃疡病人平均胃酸分泌较正常人低 为什么会发生溃疡? 胃潴留 十二指肠液反流 胃溃疡病人的壁细胞功能异常 胃小弯不仅是胃窦粘膜与富含壁细胞的胃底、体粘膜的交界处，又是纵形肌纤维与斜形肌纤维的接合处，粘膜下血管分布异常、吻合少，肌收缩时易使局部供血不足，甚至缺血。,2019,-,27,二 、十二指肠溃疡的外科治疗,2019,-,28,临床特点 多见于30岁左右的男性 (男 : 女 = 48.5 : 1) 剑突下或上腹部疼痛与进食密切有关 节律性 饥饿痛 夜间痛 周期性,2019,-,29,2019,-,30,治 疗, 手术治疗的适应证,2019,-,31,（1）DU出现严重并发症 急性穿孔、 大出血或疤痕性幽门梗阻 （2）内科治疗无效 抗酸药加抗 HP药物的正规内科治疗，连续三疗 程，不愈合者,2019,-,32,（3）以下情况手术适应证放宽 溃疡病史较长、发作频繁，症状严重； 纤维胃镜观察溃疡深大，X线钡餐检 查有较大龛影、球部严重变形； 既往有溃疡穿孔史、大出血或多次出 血史，溃疡仍呈活动性。 这些情况至少经一疗程正规内科治疗，不能使症状减轻，溃疡不能愈合，不能坚持工作与正常生活者均宜尽早手术治疗。,2019,-,33, 手术治疗方法 胃大部切除术 迷走神经切除术,2019,-,34,三、胃溃疡的外科治疗,2019,-,35,发病高峰年龄40-60岁,男性较多, 95%位于胃小弯，其中60%在距幽门6cm以内 胃小弯溃疡多发的原因 黏膜皱襞光滑，薄，固定，易受粗糙食物损伤； 液状食物必经之路，黏液易被冲走； 血供差，由动脉弧的终末支供血，缺乏广泛血管吻合网,2019,-,36,临床表现,腹痛节律性不明显，进食后无明显缓解，餐后1/2-1小时疼痛既开始，持续12小时；可能一进食更疼痛。 压痛点位于剑突、脐连线，或偏左 对抗酸药物作用不明显，内科治疗 后易复发, 易出现大出血、穿孔等严重并发症 约5%病人可以发生癌变，,2019,-,37,X线钡餐检查：可见龛影，周围粘膜呈放射状集中。龛影的形状不规则，周围的胃壁僵直、粘膜中断，常为恶性的表现，应行纤维胃镜检查 纤维胃镜：可见溃疡的形态： 圆形、椭圆形、不规则形、线形。能区分溃疡属活动期、愈合期、疤痕期。胃镜取材病理学检查可区别良、恶性，应不同部位多点取材，避免发生假阴性结果。,2019,-,38,2019,-,39,2019,-,40,根据部位，分四型： 型 最为常见，溃疡位于胃体和胃窦黏膜交界线两侧的2cm以内。临床症状不典型，胃酸分泌正常或降低； 型 胃溃疡常与十二指肠溃疡合并存在，溃疡紧靠幽门，癌变可能性小，胃酸分泌量与十二指肠溃疡相仿； 型 多见于胃窦区，系非甾体抗炎药长期使用的结果； 型 高位胃溃疡，较少见（5%），溃疡位于胃上部1/3,2019,-,41,胃溃疡特点,胃溃疡长期内科治疗总的死亡率和并发症发生 率均高于外科治疗； 药物治疗较难愈合，且易复发，病程延长、溃 疡扩展，常导致严重并发症； 一般较十二指肠溃疡患者年高体弱，一旦发生 并发症，其死亡率较高 胃溃疡可以恶变； 胃溃疡、溃疡恶变、溃疡型癌三者的区分困难。 因此其手术适应证较十二指肠溃疡宽,2019,-,42,手术适应证,严格内科治疗，包括对HP治疗812周，溃疡不愈合； 内科治疗后溃疡愈合且继续用药，但 溃疡复发者，特别是612个月内即复 发溃疡素质； 发生溃疡出血、穿孔和幽门梗阻； 胃十二指肠复合溃疡； 直径2.5cm以上的巨大溃疡或疑为恶变,2019,-,43,手术方法,对无并发症的可采用胃大部切除(partial gastrectomy)，Billroth或Billroth式，首选前者 伴有并发症时，采用胃大部切除术兼顾手术止血、切除溃疡或闭合穿孔、解除梗阻 高位溃疡治疗的术式选择，根据溃疡的位置、大小、病人的一般情况等而定 对胃后壁穿透性溃疡，溃疡隔出，石炭酸烧灼后，旷置于原处，再行胃大部切除治疗 溃疡恶变的则行根治性胃大部切除术,2019,-,44,四、胃十二指肠溃疡急性穿孔(perforation),2019,-,45,PU急性穿孔是其常见的严重并发症 发病率呈上升趋势 发病年龄渐趋高龄化 DU穿孔 多见男性患者的球部前壁 GU穿孔 多见老年女性的胃小弯,2019,-,46,病因病理,PU: 动态过程 胃十二指肠粘膜防御机制和损伤因子之间相互作用的结果 活动期溃疡逐渐向深部侵蚀穿破浆膜穿孔 急性穿孔 慢性穿孔(慢性穿透性溃疡） 多发部位：幽门附近的胃或十二指肠前壁，直径多在0.5cm左右 穿孔发生后消化液、食物等流入腹腔，刺激腹膜（化学性腹膜炎）；68h后细菌繁殖；细菌性腹膜炎,2019,-,47,临床表现,病史 既往有PU病史 （10%病人无PU病史）发病前自觉症状加重 诱因 暴饮暴食、激动、过度疲劳或服用刺激性药物等 主要症状 突发上腹剧烈疼痛，呈刀割样，始于上腹并扩散至全腹，可伴有恶心、呕 吐；病人面色苍白、泠汗、肢泠、脉细等休克症状。 数小时后腹痛稍缓解，后腹痛再度加重,2019,-,48,体 征,inspection 病人呈痛苦貌，平卧或卷曲侧卧， 不敢翻动，不敢深呼吸，腹式呼 吸消失或减弱 palpation 全腹肌紧张，甚至呈板状腹 （boardlike rigidity）,全腹压 痛，反跳痛明显。 percussion 肝浊音界缩小或消失（占75%）， 腹部移动性浊音阳性 auscultation 肠鸣音减弱或消失。,2019,-,49,X线立位透视或摄片 80%的病人可见膈下新月状 游离气体(free air) 其它 体温可升高，WBC N,右下腹 穿刺可获脓性液。,2019,-,50,诊断和鉴别诊断,诊 断 病史 发作经过 体检 X线检查 腹穿 鉴 别 急性胰腺炎(acute pancreatitis) 多为左上 腹疼痛 无膈下游离气体 血淀粉酶500索 氏单位 2 急性胆囊炎(acute cholecystitis) 右上腹剧 痛向右肩放射，阳性体征主要集中在右上腹， 有时可触及重大的胆囊，murphys征阳性， BUS检查 3 急性阑尾炎（acute appendicitis）,2019,-,51,以下情况常导致诊断困难, 既往无典型溃疡病史 老年或少儿患者症状叙述不清，体征不典 型 空腹发病且穿孔小，漏出物少 后壁溃疡的小穿孔，漏出物进入小网膜囊 身体很虚弱 肥胖者 病后使用了止痛剂 线检查无膈下游离气体,2019,-,52,治 疗,1 非手术治疗 适合: 时间短 症状体征轻 空腹穿孔 一般情况好 无并发症 禁食 胃肠减压 输液 抗生素 68小时无好转或加重-手术治疗 保守治疗痊愈病人： 胃镜检查以排除 胃癌,2019,-,53,手术治疗,方法 单纯穿孔缝合术 优点 操作简便易行，手术时间短，危险小 缺点 有2/3病人以后因溃疡未愈而需施行第 二次手术 彻底的溃疡手术 优点 一次手术同时解决了溃疡和穿孔两个 问题 缺点 操作较复杂，危险性大 包括胃大部切除术、迷走神经切断术（加胃窦 切除或穿孔修补）,2019,-,54,两类手术如何选择？,根据 病人一般情况, 腹腔内炎症,溃疡病变 如果病人一般情况比较好，有梗阻或出血史，穿孔时间在12小时内，腹腔内炎症和胃十二指肠壁水肿较轻，可行彻底性手术；否则行穿孔缝合术。 近年有不少医院在电视腹腔镜下行穿孔修补术和迷切、胃大部切除术。,2019,-,55,溃疡穿孔病人的三个危险因素,伴有主要脏器严重疾病 术前休克 穿孔时间超过24小时,2019,-,56,外科治疗胃十二指肠溃疡的目的 治愈溃疡 消除症状 防止复发,2019,-,57,（一）胃大部切除术,我国的最常用方式 包括胃切除和胃肠重建两大部分 胃大部切除术切除的范围 胃的远侧2/33/4，包括胃体 的远侧部分、胃窦部、幽门和 十二指肠球部的近侧部分。,2019,-,58,胃大部切除术治疗胃十二指肠溃疡的机理,切除了胃窦部，消除了由于胃泌素引 起的(胃相)胃酸分泌； 切除了大部分胃体，减少了分泌胃酸、 胃蛋白酶的壁细胞、主细胞数，既 阻断了胃相胃酸分泌，又消除了大部 分头相胃酸分泌的靶器官； 切除了溃疡的好发部位； 切除了溃疡本身。,2019,-,59,胃切除后胃肠重建的基本方法,Billroth 式胃切除 Billroth 式胃切除 胃空肠Roux-en-Y吻合,2019,-,60, 胃大部切除 胃十二指肠吻合术， 即毕（Billroth）式胃切除 （Billroth在1881年首用） 优点： 接近于正常的解剖生理状态，术 后胃肠功能紊乱少；操作较简单 缺点： 当DU伴炎症、瘢痕或粘连较多时， 手术操作有困难；为了避免吻合 张力过大，有时胃切除范围不够， 易致溃疡复发。,2019,-,61,2019,-,62,(2) 胃大部切除术胃空肠吻合术， 即毕（Billroth）式胃切除 （Billroth在1885年继式应用后采用） 优点：能够切除足够的胃而不致吻合口张 力过大；十二指肠溃疡切除困难时 允许行溃疡旷置。 缺点：手术操作较复杂；改变了正常的解 剖生理关系，术后胃肠道功能紊乱 等并发症多。,2019,-,63,2019,-,64,(3)胃空肠Roux-en-Y吻合 切除远端胃后，缝闭十二指肠残端，在距Treitz韧带1012cm处切断空肠。远端空肠与残胃进行胃空肠端端吻合或端侧吻合，距胃空肠吻合口4560cm的空肠与近端空肠进行端侧吻合。术式复杂，较少用，但具有减少术后胆胰液通过残胃的优点。,2019,-,65,2019,-,66,胃大部切除术的基本要求, 切除容积 不应少于60% 胃溃疡病灶应予以切除。十二指肠溃疡切 除困难时可以行溃疡旷置； 近端空肠的长度 空肠黏膜越靠近十二指肠抗 酸能力越强。在无张力的前提下，近端空肠 越短越好。一般结肠后术式68cm,结肠前 术式810cm 吻合口 一般以2横指(3cm)为宜； 吻合口与结肠的关系 结肠前或结肠后均可； 近端空肠与胃大弯、胃小弯的关系,2019,-,67,（二） 胃迷走神经切断术,治疗机理 消除了头相胃酸分泌 消除了迷走神经 引起的胃泌素分泌,2019,-,68,胃迷走神经切断术的基本要求 头相分泌完全消失，既十二指肠溃疡病人的夜间高酸现象消失，基础胃酸中无游离酸。 基础胃酸分泌量(BAO)较术前减少8090%增量组胺试验最大胃酸分泌量(MAO)较术前减少6070% 胰岛素试验可判断迷走神经是否切断完全,2019,-,69,迷切手术有三种类型 迷走神经干切断术（truncal vagotomy,TV） 选择性迷走神经切断术(selective vagotomy, SV) 3 高选择性迷走神经切断术(highly selective vagotomy, HSV),2019,-,70,2019,-,71,GU 应以胃大部切除术，尤以毕式为 首选手术 DU 在很多国家将高选迷切或选择性迷 切加引流术列为首选；但毕式仍 广泛采用 吻合器胃肠吻合和缝合，缩短手术时间、 简化手术操作，尤其是对显露较为困难 的胃肠道吻合 腹腔镜的使用 微创外科的发展,2019,-,72,九、术后并发症,2019,-,73,(一)胃切除后并发症,术后胃出血 二指肠残端破裂 吻合口破裂或瘘 术后呕吐 倾倒综合征(Dumping syndrom) 碱性反流性胃炎 吻合口溃疡(stomal ulcer ) 营养性并发症 残胃癌,2019,-,74, 术后胃出血 术后24小时内，少量出血，一般 300ml，以后自行停止，属正常现象 早期出血： 术后24小时内 原因 术中止 血不彻底、不确切或缝合不当，多发生在 吻合口 中晚期出血： 4-6天 原因 吻合口黏膜坏 死脱落; 1020天 原因 黏膜下脓肿腐蚀 血管,2019,-,75,其他出血原因 遗漏病变术后出血、 旷置的溃疡病变出血等 处理 多可采用非手术治疗止血，无效或出血量500/h时应手术止血，或在DSA下作选择性动脉造影并注入血管收缩剂或栓塞剂止血,2019,-,76,2、十二指肠残端破裂 多在术后36天发生 原因 缝合困难或缝合不严密 局部血供不良 输入袢梗阻，肠内压力过高 处理 一般应手术治疗。 2448小 时内发生，可行再缝合+引流 36天发生者：连续负压吸 引，加强全身支持疗法（如TPN）,2019,-,77,3 吻合口破裂或瘘 多发生在术后57天。 原因 吻合口张力过大 血供不良 操作不当 组织愈合能力差（低蛋白血症、严重贫血、组织水肿等） 早期发生的形成弥漫性腹膜炎，后期 发生则形成局部脓肿或外瘘 处理 宜手术治疗,2019,-,78,4、术后呕吐 （1）残胃无力（残胃排空延迟） 原因 含胆汁的十二指肠液返流进入胃； 输出段空肠麻痹；变态反应等 表现 上腹饱胀，钝痛，继而呕吐(食物 胃液和胆汁)多发生在术后开始 进食或进食数天内 ，x线等辅助 检查均未提示有机械性梗阻。 治疗 禁食、胃肠减压、洗胃、维持水 盐平衡、营养支持，使用促进胃 动力的药物如灭吐灵、吗丁林、 西沙比利、红霉素,2019,-,79, 术后梗阻 输入段梗阻 吻合口梗阻 输出段梗阻,2019,-,80,1) 输入段梗阻 A. 急性完全性输入段梗阻 多发生在B-结肠前近端对胃小弯的术式。典型症状： 突发上腹剧痛，频繁呕吐少量不含胆汁液体，上腹有压痛，甚至可触及包块。处理： 手术。 B. 慢性不全性输入段梗阻 多由于输入段过长或过短所致。典型症状：进食后1/2小时左右，上腹突然胀痛或绞痛，随即喷射状呕吐大量不含食物的胆汁-“输入段综合征”。处理：严重或保守治疗无效则手术。,2019,-,81,2）吻合口机械性梗阻 吻合口过小，内翻过多，或者由于毕式胃切除胃空肠吻合术后、输出段逆行套叠堵塞吻合口等所引起。,2019,-,82,3）输出段梗阻 粘连、大网膜水肿坏死或炎性肿块压迫，也可因横结肠系膜裂孔没有固定于胃壁上，导致裂孔因疤痕收缩压迫输出段所致（胃肠吻合口在结肠后）,2019,-,83, 倾倒综合征 (Dumping syndrom) 1）早期倾倒综合征 原因 高渗食物和液体快速进入肠道，刺激嗜铬细胞分泌5-HT、缓激肽、血管活性肽以及VIP等，造成有效循环血量不足和肠蠕动增强。 表现 A.心血管方面症状 B.胃肠症状 处理 少量多餐，低糖饮食，较干的饮 食，进食后立即平卧片刻等饮食 治疗为主。,2019,-,84,2）晚期倾倒综合征（低血糖综合征） 发生率低 餐后24小时出现 心血管舒张的症状,2019,-,85, 吻合口溃疡 (stomal ulcer ) 原因：胃切除不足，输入空肠过长， 胃窦粘膜残留 症状：溃疡病症状重现，出血较明显， 纤维胃镜明确诊断 治疗：手术 迷走神经干切断加再次 胃切除,2019,-,86, 营养性并发症 体重减轻 贫血 腹泻与脂肪泻 骨病：约30%的病人术后晚期 发生代谢性骨疾患，有骨软化 和骨质疏松,2019,-,87,残胃癌 胃十二指肠溃疡行胃大部切除后5年以上，残胃发生的原发癌称残胃癌 多发在术后2025年 发生原因与胃切除术后低酸、胆汁反流及肠道细菌逆流入残胃引起萎缩性胃炎有关。 患者常具有上腹疼痛、进食后饱胀、消瘦和消化道出血，胃镜活检可确诊 治疗主要采用手术治疗，但手术切除率甚低。,2019,-,88,（二）迷走神经切断术后并发症 吞咽困难 胃小弯缺血坏死 腹泻 1/3病人 可能与胆 酸代谢改变有关 考来希胺可改善症状。,2019,-,89,第三节 胃肿瘤,胃癌 胃肉瘤 胃的良性肿瘤,2019,-,90,胃 癌,2019,-,91,流行病学特征,GC是我国最常见的恶性肿瘤 据1996年资料，GC的死亡率为25.21/10 万人口，占同期各种恶性肿瘤死亡总人 数的23.26% 全国50%的病例集中分布在江苏、山东、 河南、浙江、四川、河北、安徽七个省 区,2019,-,92,发病年龄 4060岁多见 但40岁以下占15-20% 性别 男 ：女大约为3 ：1 近年胃癌发病率有下降趋势 上端胃癌和青年人胃癌却呈上升趋势,2019,-,93,一. 病 因,尚未明确，但与多种内在因素和外在因素有关 环境/饮食因素 胃幽门螺杆菌感染 胃癌前病变 遗传和基因,2019,-,94,（一） 环境 饮食因素 地域差别 饮食 烟熏、盐腌食品在胃内转化为硝酸盐;真菌污染食品等 吸烟 ,2019,-,95,（二）胃幽门螺杆菌,（1） 尿素酶 氨含量升高 促进细菌生长 （2） 清除氧自由基能力下降 （3） 毒性产物可能具有直接的致癌和促癌作用 （4） 感染引起的白细胞、巨噬细胞合成大量 一氧化氮及氧自由基引起NDA损失、基因突变 （5） 癌基因产物致癌 （6） 诱导细胞凋亡，并刺激上皮细胞增殖与畸变,2019,-,96,1 溃疡 可恶变 部分诊断为溃 疡的其实是癌性溃疡 2 息肉 炎性息肉、增生性息肉一般不恶变， 腺瘤性息肉恶变率为10-20%，D2cm 3 萎缩性胃炎 常有肠上皮化生和不典型增生， 可发生癌变 4 胃切除术后的残胃 术后520年有残胃癌发生 可能(20-25年多见)，以胃空肠吻合后多见。 5 胃黏膜上皮异型增生 轻、中、重度 重度异型增生者7580%可能发展成为胃癌,（三）胃癌前病变(Pre-Malignant Lesion),2019,-,97,（四） 遗传和基因,胃癌患者有血缘关系的亲属： 发病率为对照组的4倍 基因： 癌基因 c-met, K-ras （过度表达） 抑癌基因 P53 APC DCC（杂合 性丢失和突变） 凋亡相关基因 转移相关基因 其他： 血型、职业等可能与胃癌有一定关系,2019,-,98,二. 病 理,2019,-,99,（一） 大体类型 1、 早期胃癌 2、 进展期胃癌 (二) 组织类型 (三） 肿瘤部位 （四） 胃癌的浸润和转移 （五） 胃癌的分期,病理,2019,-,100,（一） 大体类型,1、 早期胃癌 凡病变仅侵及黏膜或黏膜下层，不论病 灶大小，有无淋巴结转移 早期胃癌 小胃癌 癌灶直径0.61.0cm 微小胃癌 癌灶直径小于0.5cm,2019,-,101,早期胃癌分为三型 型： 隆起型 癌灶突出5mm 型： 浅表型 癌灶微隆与凹陷5mm,2019,-,102,2019,-,103,国内习惯 （1）块状型 （2）溃疡型 （3）弥漫型,2. 进展期胃癌,2019,-,104,2019,-,105,Borrmann分型法 Borrmann型：（结节型） Borrmann型：（溃疡限局型） Borrmann型：（溃疡浸润型） Borrmann型: （弥漫浸润型）,2019,-,106,胃癌大多数为腺癌 WHO胃癌分类： （1）乳头状腺癌 （2）管状腺癌 （3）低分化腺癌 （4）粘液腺癌 （5）印戒细胞癌 （6）未分化癌 （7）特殊型癌（腺鳞癌、 类癌、鳞状细胞 癌、小细胞癌） 芬兰Lauren分类法:肠型 弥漫型 其他型,(二) 组织学类型,2019,-,107,（三）肿瘤部位 可发生在胃的任何部位 以胃窦最为常见（50） 其次是胃底贲门部 胃体较少见,2019,-,108,胃癌的转移途径： （1）直接蔓延 （2）淋巴转移 （3）血行转移 （4）腹腔种植,（四）浸润与转移,2019,-,109,、 直接浸润 最初局限于黏膜层，逐渐向纵深浸润发展，穿破浆膜后，直接侵犯相邻组织脏器 胃癌一旦突破黏膜肌层，侵入黏膜下层后，可沿淋巴网和组织间隙蔓延，扩散距离可达6cm，向十二指肠浸润多不超过幽门下3cm,2019,-,110,2、 淋巴转移 胃癌的主要转移途径 早期胃癌(EGC)的淋巴转移率可达45.7% 一般报道胃癌手术时发现淋巴转移率达60左右 癌肿浸润淋巴管 形成癌栓，随淋巴液转移到局部淋巴结，一般先到幽门上、幽门下、胃小弯、胃大弯、胰脾淋巴结等，最后汇集到腹腔淋巴结。,2019,-,111,2019,-,112,胃癌的淋巴结转移是以淋巴引流方向、动脉分支次序为分站的原则，并在此基础上又根据原发肿瘤的不同部位，从胃壁开始由近及远，将胃的区域淋巴结分为 3站16组,2019,-,113,2019,-,114,2019,-,115,胃癌由原发部位，经淋巴管网 向紧贴胃壁的局部第一站淋巴结转移，进一步可伴随支配胃的血管，沿血管周围淋巴结向心性转移，为第二站淋巴结，再向更远的第三站淋巴结转移。但也有跳跃性转移的,2019,-,116,2019,-,117,3、 血行转移 癌组织浸润破坏局部血管，癌细胞 进入血流向远处转移。 以肝、肺最多见， 其次为胰、肾上腺和骨等,2019,-,118,4、 腹膜转移 癌细胞穿破浆膜后种植于腹膜和其他脏 器的浆膜面 可形成血性腹水 直肠前窝(Douglas fovea)可触及转移性肿块 癌细胞种植或血行转移至卵巢称为Krukenberg瘤。,2019,-,119,（五）胃癌的分期,2019,-,120,T 强调胃癌浸润深度 T1 浸润到黏膜或黏膜下层 T2 浸润到肌层或浆膜下层 T3 肿瘤穿透浆膜层 T4 肿瘤侵及邻近结构或腔内扩散 至食管、十二指肠,UICC （1987年）：PTNM分期,2019,-,121,N 强调转移淋巴结至原发癌边缘的距离 N0 无淋巴结转移 N1 距原发灶边缘3cm以内的淋巴 结转移 N2 距原发灶边缘3cm以外的淋巴 结转移,2019,-,122,M 表示远处转移 ( No12、13、14、 16淋巴结转移作为M1 ) M0 无远处转移 M1 有远处转移,2019,-,123,2019,-,124,2019,-,125,2019,-,126,胃癌的TNM分期 2002年UICC，第六版 T 肿瘤浸润深度 Tis 原位癌 T0 未发现肿瘤 T1 肿瘤局限于粘膜层或粘膜下层 T2 T2a肿瘤侵及固有肌肉层 T2b肿瘤侵及浆膜下层 T3 肿瘤侵出浆膜层 T4 肿瘤已穿透浆膜层直接侵入邻近脏器 N 淋巴结转移 N0 无淋巴结转移 N1 1-6枚淋巴结转移 N2 7-15枚淋巴结转移 N3 16枚以上淋巴结转移 M 远处转移（血行转移、13组以后淋巴结转移、腹膜转移、 腹腔游离癌细胞阳性） M0 无远处转移 M1 有远处转移,2019,-,127,Ia期 T1N0M0 Ib期 T1N1M0 T2a/bN0M0 II期 T1N2M0 T2a/bN1M0 T3N0M0 IIIa期 T2a/bN2M0 T3N1M0 T4N0M0 IIIb期 T3N2M0 IV期 T4N1-3M0 T1-3N3M0 T1-4N1-3M1,2019,-,128,三 临床表现,2019,-,129,早期 无明显症状，非特异性上消化道症 状，似慢性胃炎或消化性溃疡的表现 病情发展 上腹疼痛，食欲不振，消瘦， 呕吐，进食梗阻感，或上消化道大出血 晚期 腹部肿块，转移引起的表现：肝肿大、 腹水、脐周肿块、左锁骨上淋巴结肿大,严重贫血 消瘦、 恶液质 体征 早期无特殊，晚期出现上腹肿块等原 病灶的体征和转移的体征,2019,-,130,四、诊 断,早期诊断较困难 住院病人中属期仅占15左右 晚期诊断虽不难，但疗效很差 早发现、早诊断、早治疗是提高 胃癌疗效的关键,2019,-,131,对40岁以上病人出现上腹不适、隐痛、消瘦、食欲不振等消化道症状或伴有黑便等表现时，应进一步作相应检查 对有胃癌癌前期病变者要定期系统随诊检查。,生存率 3年 5年 10年 早期胃癌 97.8% 90.9% 61.9% 癌肿侵犯浆膜层 23.4% 8.0% 2.4%,2019,-,132,（一）X线钡餐检查,钡餐双重对比造影检查 能作出定性和定量诊断 胃癌早期诊断的主要诊断手段之一 其确诊率可达86.2。,2019,-,133,（二）纤维胃镜检查,诊断早期胃癌的有效方法 与细胞学和病理检查结合 可大大提高诊断阳性率 刚果红及美兰活体染色技 术有助于提高微小胃癌和 小胃癌的诊断率,2019,-,134,2019,-,135,（三）超声检查和其他影像学检查,、腹部B-US: 胃壁增厚、5层胃壁结构、 癌肿浸润深度和广度 、超声胃镜 观察内镜图像并同时观察 胃黏膜以下各层次和胃周围邻近脏器 的超声图像 直视下穿刺 淋巴结有 无转移，术前临床分期（CTNM） 其他：如CT, MRI等，对胃癌的诊断也有一定帮助,2019,-,136,2019,-,137,2019,-,138,五 治 疗,2019,-,139,治疗原则 1 手术是目前唯一有可能治愈胃癌的方法。应按照胃癌的严格分期及个体化原则制订治疗方案，争取及早手术治疗 2 对中晚期胃癌因有较高的复发及转移率，必须积极地辅以术前术后的化疗、放疗及免疫治疗等综合治疗以提高疗效 3 不能根治性切除者，应视具体情况争取作原发病灶地姑息性切除，以利综合治疗 4 对无法切除地晚期胃癌，应积极采用综合治疗。以改善症状，延长生命,2019,-,140,（一）胃癌的手术治疗,包括胃切除和胃周淋巴结的清除 1、 胃周淋巴结清除范围 2、 胃癌手术的根治程度 3、 胃切除手术方式 4、 胃癌根治性手术的原则,2019,-,141,1、胃周淋巴结清除范围 D (dissection),D0未完全清除N1 D1完全清除N1 D2完全清除N2 D3完全清除N3,2019,-,142,2、胃癌手术的根治程度（cu