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4/9/2019,1,第三十章 第一节 食管癌 （Esophageal carcinoma）,4/9/2019,2,一、解剖复习 食管是连接咽与胃的管道，是由胚胎前肠发育而来，起于C6-下至T10，成人长25cm-30cm。（图15） 食管分为： 颈段：C6-T1 长4-5cm 胸段：上段：T1-T4 长5-6cm 中段：T4-T8 长7-8cm 下段：T8-T10 长7-8cm 腹段：T10-贲门， 长2-3cm,4/9/2019,3,图15 食管的分段,4/9/2019,4,食管的血供特点为节段性供血，相互间的吻合较少，故在食管吻合时，其游离段不宜超过2.0cm。其淋巴管的特点相互间交通较丰富，故食管癌淋巴转移较早，可为跳跃式。（图16、17、18）。 二、流行病学 食管癌是常见的消化道肿瘤，全世界每年约30万人死于本病，我国每年约15万人死于本病，发病年龄多在40岁以上，男:女=23:1，我国的食管癌发病率为男31.66人次/10万人，女15.93人次/10万人，所以我国的食管癌切除手术技巧也领先于国外。 高发区：河南、江苏、山西、河北、福建、陕西等，其实四川省的发病率也不低。四川：盐亭、阆中、泸州（合江、泸县，现在要加古蔺）。,4/9/2019,5,图16 食管的动脉,4/9/2019,6,图17 胸导管,4/9/2019,7,图18 食管的淋巴,4/9/2019,8,三、病因 与人群分布、年龄、性别、职业、生活环境、饮食习惯、遗传易感性有关。据资料统计及分析，食管癌是由多种因素所致。 常见因素： 1、化学致癌因素：亚硝胺，可在体内、体外形成，高发区人群的唾液中亚硝胺含量均高出低发区。盐亭人的腌菜中亚硝胺的含量就高。 2、真菌（生物性因素）：发酶食物，黄菊酶菌，如花生、谷物等，有些真菌能促进亚硝胺形成。 3、缺乏维生素：A、B12、C 4、缺乏微量元素：铜、铁、锌、氟、硒等。 5、烟、酒、辛辣、烫、粗糙食物。 6、遗传易感因素 总之，确切的病因不清楚，尚在研究中!,4/9/2019,9,四、病理： （一）演变过程： 粘膜肌层全层管内、外、纵行环行生长随着病变的逐渐长大，侵蚀血管血液转移全身转移（头、肺、肺脏、骨骼等）， 阻塞食管腔（干软流水）这是典型的进行性吞咽困难。 淋巴转移食管旁、纵隔、锁管上、腹腔等部位 血液转移全身转移 直接侵润（蚀）邻近器官：肺、大血管、气管、心包等衰竭、死亡。 自然病程：平均11个月，最长18个月！,4/9/2019,10,（二）形态分型： 髓质型：54%，恶性程度高、切除率占第三位，较早。 溃疡型：20%，恶性程度中、切除率最低（梗阻病状出现晚） 缩窄型：10%，恶性程度中度，环形生长，切除率占第二位，梗阻症状出现早。 蕈伞型：10%，恶性程度低，管腔内生长，切除率最高梗阻症状出现早。 细胞病理分型： 多为鳞状上皮细胞癌，（食管粘膜多为鳞上皮）颈段、上段、中段、下段少见，为腺鳞癌（角化癌或混合癌）、下段、贲门部。,4/9/2019,11,食管癌的分期：1976年全国病理分期,4/9/2019,12,1987年国际抗癌联盟（UICC）的食管癌分期标准,4/9/2019,13,Tis：原位癌。 N0：无区域淋巴结转移。 T1：粘膜、粘膜受压； N1：有区域淋巴结转移 T2：侵及肌层； M0：无远处转移 T3：侵及全向及外侵； M1：有远处转移 T4：侵及邻近器官 五、临床表现 （一）早期：0-I期 1、咽下食物时梗噎感。 进食时，不明原因的出现食管内似有气体阻挡一样的感觉。 部位：主要表现在咽部及胸骨后。临床上有时病变部位与感觉部位并不完全一致。症状可自行消失、亦可再出现，但再出现症状较前次为重。,4/9/2019,14,2、胸骨后针刺、烧灼感 50%的病员有此感觉，食物刺激病变部位的糜烂面或溃疡所致。 3、食管内的异物感 病员进食、咽吞时无症状，进食后方感觉管内有米粒、菜叶贴附于食管壁上，咳之不出，咽之不下。为病变区充血、水肿、稍高于正常粘膜，粘膜下N丛受刺激所致。 4、咽部干燥及紧缩感 病员常述颈部不适、似有被束缚感觉。为癌肿刺激食管壁，引起食管蠕动，咽部括约肌痉挛，而产生的异常感觉。,4/9/2019,15,5、食物停滞感 病员在吞咽时，感觉食物似有粘性，下降缓慢，觉食物停于某处一段时间，再行下降，并有下梯坎的感觉，为局部粘膜僵硬，舒缩不一致所造成的。 （二）-期，即典型症状 1、吞咽困难： 始于干硬食物汤冲服软食半流全流水。这个过程叫进行性吞咽困难。 2、疼痛： 隐痛、钝痛、针刺痛。多于进食时加重，持续时间较长（食物刺激）。 3、吐粘液样物质： 呕吐物质为食管内分泌物、涎液，常伴有咽下食物，开始为梗阻时出现，以后就每于进食时出现，病员常自行限制饮食。 4、消瘦、体重下降,4/9/2019,16,（三）晚期症状（-） 1、有典型期症状 2、颈部肿物： 锁骨上淋巴结转移，左侧多见，右侧较少见。 3、刺激性呛咳： （上、中、颈段）每于吞咽、进食时出现，喝水时最为明显（气管受累及食管气管瘘时出现）。 4、声音嘶哑： 喉返神经受损（癌肿、淋巴结长大所致）。 5、恶病质、明显消瘦、脱水明显。 6、背心疼痛（癌肿侵犯）： 定位无缓解，以夜间为甚。为什么？ 7、远处转移： 肝、腹腔等，骨骼甚至出现黄疸、头昏、头痛，Hornerk征。颈交感N受损“Horners”，同侧面部无汗、眼球下陷、眼裂变窄，瞳孔缩小。,4/9/2019,17,六、诊断 1、病史、年龄（40岁以上） 2、查体（早期可无阳性发现） 3、纤维胃镜（早期-中期很适用），诊断技术的发展 4、食管吞钡摄片 5、必要时作胸，腹部CT 可确诊，但注意鉴别诊断：食管瘢痕狭窄，贲门失驰症，返流性食管炎、食管静脉曲张，食管憩室等。 七、治疗（以手术为主的综合治疗） （一）食管癌的手术指征： 1、0-、部份期病人： 2、年龄不受限，主要对生理年龄；,4/9/2019,18,3、全身情况（心肺、肝、肾）； 4、病变长度：颈、上段3.0cm，中段5.0cm，下段贲 门6.0cm 5、病程半年内； 6、无晚期症状、手术禁忌症（晚期症状就是手术禁 忌症）。 我国的食管癌技术领先于国际，近年来，由吻合技术，吻合器械的改进，吻合口漏的发生率已明显下降，一般的统计数字1-3%，我院近10年来，几乎没有吻合口漏的发生。 （二）手术治疗：根治性（器械吻合）（24、25）、姑息性（医疗器械的发展）、减症手术：转流手术 （图19）、置管术、气管支架（26、27）、造瘘术（图20、21、22、23）,4/9/2019,19,图20 腹部左上直肌切口,4/9/2019,20,图21 荷包缝合中央切口插入橡皮管,4/9/2019,21,图22 距第一个荷包缝线1厘米作第二个荷包缝合,4/9/2019,22,图23 经腹壁小戳口橡皮管引出体外固定,4/9/2019,23,上、中段食管癌切除食管范围胃代食管，颈部吻合术 24图 食管癌切除后胃代食管术,4/9/2019,24,图25 横结肠代食管术,4/9/2019,25,图26 以弯喉镜提起舌根以牵引线为主，辅以推送，使连接的置管器在食管腔内前进,4/9/2019,26,图27 安阳-I型食管置管各部结构及食管腔内置管方法,4/9/2019,27,（三）放疗：颈段、上段、晚期，术前。 （四）化疗：术后，晚期。 （五）免疫：转移因子，干扰素等。 （六）中药：扶正，破坚。 复思考题： 1、各期食管癌的临床表现。 2、食管癌的手术指征及禁忌症。 3、食管癌的诊断方法。,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料