高血压病患者的药物选择.ppt

高血压病患者的药物选择,高血压病现状,世界卫生组织预测： 2020年，非传染性疾病将占我国死亡原因的79%（其中心血管病居首位） 原发性高血压是最常见的心血管病,高血压病的定义,未服用抗高血压药：收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg 既往有高血压病史，目前正在用抗高血压药物，血压虽然低于140/90mmHg 上述两种情况亦应该诊断为高血压。,高血压病的分类,高血压对人体靶器官损害,高血压对心脏损害,高血压病患者的治疗决策不仅根据其血压水平，还要考虑以下几点： 有无其他危险因素 有无靶器官损害，如心、脑、肾脏病变 患者个人情况及经济条件,血压与心血管病危险因素,治疗策略,很高危与高危患者：无论经济条件如何，必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗 中危患者：观察血压及其他危险因素数周，进一步了解病情，然后决定是否开始药物治疗 低危患者：观察患者数月，然后决定是否开始药物治疗,治疗目标,降压目标： 血压降至140/90 mmHg以下 老年患者的收缩压降至150 mmHg以下 糖尿病或肾病高血压患者降至130/80 mmHg以下 干预所有可逆性危险因素（如吸烟、高脂血症或糖尿病），并适当处理患者同时存在的各种临床情况,高血压的药物治疗原则,从低剂量开始治疗 最好使用长效降压药，每日给药一次，确保血压24小时达标 采用两种或两种以上合理的联合治疗方案,抗高血压药物的联合治疗,哪些患者需联合治疗： 2级以上或超过目标血压20/10mmHg 1级合并3项危险因素或靶器官损害或糖尿病或有并存的临床情况 老年高血压,抗高血压药物的联合治疗,效果增强的组合，不良反应抵消 利尿剂加ACEI：利尿剂激活RAS使ACEI阻断RAS作用增强 利尿剂加阻滞剂：阻滞剂能抵消利尿剂激活交感的作用 注意：联合用药要尽量少而精,抗高血压药物的联合治疗,抗高血压药物的联合治疗,不主张的组合： ACEI和阻滞剂： 阻滞剂抑制肾素分泌使Ang、减少，造成ACEI作用底物减少，抵消其作用。 ACEI抑制Ang形成，醛固酮分泌减少，对肾素抑制的负反馈减弱，抵消了阻滞剂抑制肾素的作用。,禁用的组合： 阻滞剂与非双氢吡啶类CCB：影响心功能，心率，房室传导。 复方降压片（利血平）与可乐定：加重中枢抑制作用。,抗高血压药物的联合治疗,有效：降压 靶器官保护 安全：不良反应影响小 长期作用，代谢 费用：价格低 效价比,抗高血压药物的评价,特殊人群的降压治疗,老年人 应逐步降压：血压调节功能降低，易造成血压波动及体位性低血压 各年龄段（80岁）高血压病人均受益于利尿剂、钙拮抗剂、阻滞剂、ACE-I等抗高血压治疗 阻滞剂一般不用于单纯收缩期高血压（ISH），因减慢心率使心搏出量增加，脉压加大 硝酸酯类与CCB、ARB、利尿剂合用于老年单纯收缩期高血压（ISH），可使脉压减小,特殊人群的降压治疗,冠心病 稳定性心绞痛时首选受体阻滞剂或长效钙拮抗剂 急性冠状动脉综合征时选用受体阻滞剂和ACEI, 或静脉硝酸甘油, 血压控制目标为疼痛消失, DBP100mmHg 心肌梗死后患者用ACEI、受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂,特殊人群的降压治疗,高血压心脏病及心力衰竭 ACEI(ARB)单一用药可逆转LVH, 其次CCB，利尿剂，受体阻滞剂最差 心力衰竭症状少者用ACEI和受体阻滞剂 心力衰竭症状多的可将ACEI、受体阻滞剂、ARB和醛固酮拮抗剂与袢利尿剂合用,特殊人群的降压治疗,合并糖尿病 常须联合用药。噻嗪类利尿剂、受体阻滞剂、ACEI、ARB和钙拮抗剂均对减少心血管事件有益。 ALLHAT证实利尿剂增加新发DM危险， LIFE证实受体阻滞剂使新发DM增加，应小剂量。,特殊人群的降压治疗,合并高脂血症 大剂量利尿剂、受体阻滞剂使TG升高及HDL-C下降。 ASCOT证实：CCB+ACEI 比 利尿剂+受体阻滞剂好。与他汀类合用，更有利于降压和减少死亡。,特殊人群的降压治疗,合并慢性肾病 ACEI、ARB有利于防止肾病进展 肾衰患者须合用袢利尿剂 血压应1g/d, 血压目标应2mg/dl时,推荐用袢利尿剂,特殊人群的降压治疗,脑血管病 有短暂性脑缺血发作或脑卒中史（非急性期）者，不论血压是否增高，进行适度的降压治疗能减少卒中的复发 脑出血急性期, 血压200/130才降压, 且血压控制目标不低于160/100 脑梗死, 血压常自行下降, 波动大, 一般不需紧急降压,特殊人群的降压治疗,妊娠高血压 血压170/110时积极降压 治疗目的是减少母亲的危险，但必须选择对胎儿安全有效的药物，如甲基多巴，拉贝洛尔，钙拮抗剂及阻滞剂 ACEI(ARB): 引起胎儿生长延缓,羊水过少,新生儿肾衰,胎儿畸形 利尿剂: 减少血容量, 胎儿缺氧加重,抗高血压药物的选择,顽固性高血压的处理,定义：三种以上合适剂量降压药联合治疗，血压仍未能达到目标水平。 原因： 血压测量错误 降压治疗方案不合理 药物干扰降压作用 容量超负荷 胰岛素抵抗 烟酒过多 继发性高血压,高血压急症的治疗,定义：短时期内血压重度升高,DBP120和/或SBP180，伴重要组织器官功能障碍。 治疗原则： 迅速降低血压：静脉给药，以便调整药物