课件：急性冠脉综合症诊治进展.ppt

急性冠脉综合症 诊治进展,南京医科大学第一附属医院 老年医学科 程蕴琳,急性冠脉综合症 Acute coronary syndrome 简称ACS,ACS是指由于冠脉内血栓形成所致严重心脏缺血而产生的一个疾病谱包括： Q波AMI与非Q波急性心肌梗死（AMI） 不稳定性心绞痛（UA） 心脏缺血性猝死 介入性检查和治疗所致的急性冠脉闭塞,ST段抬高,无ST段抬高,急性冠状动脉综合征,NSTEMI,不稳定型心绞痛,心肌梗死,NQMI,Q波MI,ACS的发病机制,斑块破裂的基础上诱发急性血栓形成，成急性闭塞性血栓，ST段抬高的Q波AMI,ACS的发病机制,非闭塞性血栓，或虽为闭塞性，但已有侧枝循环，成非Q波AMI或UA，统称为无ST段抬高的ACS，又称为不稳定性冠脉疾病（UCAD）。,梗死相关冠脉血栓性闭塞率,Q波AMI 非Q波AMI UA 90% 20-40% 10%,一、动脉粥样斑块的形成,AS的始动步骤很可能是 动脉内皮损伤功能障碍 涉及的因素：高胆固醇血症 高血压 吸烟 糖尿病等,动脉粥样斑块的形成,血管内皮障碍使分泌一氧化氮(NO)扩张血管，选择性通透，抗血小板粘附聚集，抑制血管平滑肌细胞（VSMC）增殖及抗凝与纤溶等功能受损，导致血浆中脂质与单核细胞进入并积聚于血管内皮下间隙,动脉粥样斑块的形成,LDL-c氧化为OX-LDL，单核细胞变为巨噬细胞，经清道夫受体成为泡沫细胞，积聚为脂质核心，VSMC迁移到内膜而增殖形成纤维帽，从而形成粥样斑块。,ACS粥样斑块的特点,为稳定斑块，纤维帽厚，VSMC多，胶原含量多，脂质核心小，炎症细胞少，不易破裂,ACS粥样斑块的特点,为不稳定斑块亦称易损斑块，特点为脂质含量多，约占总体积的40%以上，纤维帽薄，其胶原与VSMC少，炎性细胞多，易于破裂。,ACS的90%以上为 不稳定斑块所致。,病理学检查,在纤维帽的周边（肩部）大量炎性细胞（主要是巨噬细胞）浸润，巨噬细胞可以分泌基质金属蛋白酶（Matrix Metalloproteinases，MMPS）降解基质，降低局部纤维帽的抗张力强度，因此斑块破裂通常发生在肩部。,Thin, ruptured fibrous cap with thrombus,Dense macrophage infiltration,Boyle et al. J Pathol 1997;181:93-9.,Pathology of Acute Coronary Syndromes,脂质池大和纤维帽薄是斑块破裂的病理基础 大量炎性细胞浸润分泌MMPs降解基质和纤维帽则是斑块破裂的直接原因 斑块糜烂，糜烂表面大量的炎性细胞浸润，也容易导致血栓形成,UCAD是富含血小板的白血栓或灰血栓 引起冠状动脉周期性、不完全性闭塞病变 AMI是富含纤维蛋白的红血栓 引起冠状动脉完全闭塞性病变。,二、UCAD诊断,临床表现,UA： 凡符合以下4个病史特征之一者, 在相对稳定的劳力性心绞痛 基础上 近2个月逐渐增强的心绞痛 发作频率、程度、持续时间 增强。, 新近出现心绞痛 近2个月内，日常轻度的 劳力活动所引起的心绞痛, 静息时发生的心绞痛 近2个月内在休息 或安静状态下 无明显诱因发作的心绞痛, 梗死后心绞痛 即AMI 24h以后至一个月内发生的心绞痛,NQMI：凡符合以下3个条件者, 有典型缺血性胸痛病史 有反映心肌坏死的特异心肌酶 水平升高 心电图仅有ST段压低和（或） T波倒置，无ST段抬高和病理性Q波。,根据TIMI-B试验,具备下述4个特点者，可考虑NQMI： 新近1个月内发作心绞痛 疼痛时间持续60min 新出现ST段压低 无经皮冠脉腔内成形术（PTCA） 手术史,NQMI是一种尚未进展到透壁性心肌梗死 常伴有冠状动脉的不完全闭塞 进展AMI的危险性大于UA 处理上与UA类似。,临床上UCAD的危险度取决于 以下因素,年龄：年龄愈大，恶化为Q波MI及猝死的危险性愈高 心肌缺血发作的频度、持续时间和对治疗反应，凡发作频繁，程度重和持续时间长，早期恶化为Q波MI或猝死的危险性愈高,临床上UCAD的危险度取决于 以下因素, 与原先存在的冠心病严重程度相关的基础危险因素 如左心功能受损 心力衰竭 冠状动脉粥样硬化严重程度 呈正相关,心电图,静息心电图： T波深而对称的倒置 ST段明显压低0.75mm 短暂ST抬高1mm，随之有T波倒置 无病理性Q波。,动态心电图： 采用、avF下壁导联与胸前V5导联监测为好，带有实时、持续的ST段监测。,症状限制性运动试验： 100-120次/min的负荷量,目前认为UCAD患者只要无特殊禁忌证（左心功能不全、心力衰竭、低血压等），可作为出院前或出院后随访的预测指标 如对很轻运动即诱发严重缺血者，近期预后极差,如同时有cTnT 升高，近期AMI或猝死的危险性极大 指示对这种高危患者应及早作PTCA或冠状动脉旁路移置术（CABG）,、心肌损伤的生化指标,CK、CK-MB、cTnT 、cTnI -心肌损伤的特异性心肌酶指标 如病情稳定，酶水平升高，仍是高危患者。 轻度升高，小灶性心肌坏死， 显著升高者提示有明确的MI存在。,CK和CK-MB,超过正常值上限2倍为异常 UA可正常或轻微升高 NQMI则有显著升高 CK-MB升高作为预测未来心脏事件危险性增高的指标敏感性较cTnT差。,cTnT和cTnI,是心肌损伤最敏感指标 cTnT0.1ug/L与患者近期（30d）心脏事件发生率和病死率呈线性关系；cTnT0.1ug/L提示UCAD患者Q波MI或猝死的危险性低。 在UA或NQMI患者cTnT 阳性可预测未来MI或病死率的危险。,cTnT与cTnI敏感性相当，但特异性cTnIcTnT 由于cTnT、cTnI在UCAD患者发病后约3-8h出现，峰值在12-24h，持续增高4-5d，因此必须动态检测，才有判断预后的意义。,文献推荐UA患者在 48h内无心绞痛发作时，可根据cTnT测定结果，分为两个亚型：cTnT阳性者，30d内死亡及MI危险率达20%， 而cTnT阴性者，危险率仅2%。,纤维蛋白原,是一种非特异性炎症活动指标 可影响血液黏度、促进血小板聚集和血栓形成 UA患者血纤维蛋白原升高，是预测未来缺血发作的独立指标,如纤维蛋白原与cTnT均升高，则预后更差 纤维蛋白原降解产物如D-二聚体也可预测血栓并发症的高危患者，但其特异性差 在非缺血性心脏病、心力衰竭也可升高。,C-反应蛋白（CRP）,非特异性炎症的敏感性指标之一 UACD患者水平升高，反映不稳定斑块破裂的独立的危险因素 30mg/L（正常10mg/L）预示未来发生心脏事件的危险性增高 CRP敏感性高，但特异性较差。,三、UCAD治疗对策,UCAD患者的处理的新概念,强调危险分层： 根据临床、心电图、心肌损伤生化指标作出评估 仅推荐对UCAD高危患者作冠脉造影（CAG）或血运重建 并不赞成对所有的UCAD患者一律PTCA,UCAD处理中提出“预治疗”（preparetreatment）概念： 首先应积极的 抗血小板、抗凝、抗缺血,（阿司匹林、血小板膜糖蛋白（GP）b/a受体抑制剂、 低分子肝素、 受体阻断剂、 硝酸酯类等）治疗2-3 d。 对改善病人预后十分重要，可防止不稳定斑块的极度活化。,在“预治疗”2-3d后 仍有反复缺血发作 才推荐CAG和血运重建,UCAD治疗原则,一旦拟诊或诊断UCAD 立即收入CCU观察48-72h,经危险分层和积极内科治疗后,将患者分为: 高危患者在”预治疗”2-3d后,早期积极作CAG和PTCA 低危患者转入普通病房治疗 病情稳定后可出院,门诊随访,UCAD患者禁忌使用溶栓药物,溶栓药物为一种纤维蛋白溶解药，适用于AMI，以开通完全闭塞的富含纤维蛋白成分的“红血栓” 而UCAD绝大多数未完全闭塞的富含血小板的“白血栓”,使用纤维蛋白溶解剂后 可进一步激活血小板聚集，激活凝血酶，促进血栓加重 使原来未完全闭塞冠脉病变导致完全闭塞,使UCAD恶化为AMI，甚至发生死亡 众多的国际大型试验的证据，UCAD使用纤溶药物与安慰剂的比较中，前者MI和病死率明显增加,药物规范治疗方案,抗血小板药： 阿司匹林： 使血小板内的环氧化酶的活性部位 乙酰化 使环氧化酶失活从而抑制前列腺素A2（TXA2）的生成 后者是血小板聚集的强诱导剂,只要无禁忌症，所有患者立即服用 首剂150-300mg 3天以后75-150mg/d长期维持 可使UCAD患者的AMI发生率和病史率降低40%左右,噻氯匹定 又名抵克力得 主要抑制ADP诱导的血小板聚集 促使血小板解聚，可作为阿司匹林的替代药物。 用量250mg2/d 连续一周后，改为250mg1/d，持续3个月。,新一代不可逆ADP受体拮抗剂 氯吡格雷（Clopidegrel） 该药比噻氯匹定起效快 抗血小板活性强 其副作用明显低于噻氯匹定与阿司匹林相近 是较佳的抗血小板药物。,首次剂量为300mg 后改为75mg/d一次顿服。,GPb/a受体抑制剂 GPb/a是各种途径诱发血小板聚集的最后共同通道 具有特异性的抗血小板聚集和抗动脉血栓形成作用,常在阿司匹林和肝素应用下加用 GPb/a抑制剂 肝素合用是一种有效的最大限度抑制血小板依赖的凝血酶生成的方法,GPb/a受体拮抗剂中最早应用临床的是阿昔单抗 为GPb/a受体的单克隆抗体 通过占据GPb/a受体的位置而阻断血小板聚集反应,为静脉制剂，多用于急性冠脉综合征（ACS）介入性治疗前后 可明显降低ACS患者介入治疗后的心脏事件的发生率,目前认为GPb/a静脉制剂仅限于介入治疗的ACS患者 该药的口服制剂临床疗效并不优于阿司匹林 在剂量、生物利用度、安全性方面均存在问题，需进一步研究,抗凝剂 低分子肝素已广泛使用于临床 主要作用于血浆活化的第因子,使其灭活 作用强度是普通肝素的2-4倍 阻断活化的第因子较阻断凝血酶在抗血栓方面更有效,目前已有证据表明 低分子肝素皮下注射与普通肝素静脉滴注比较在降低UA 患者的心脏事件方面更优于或相同的疗效（FRAXIAS）试验 故可采用低分子肝素替代普通肝素,一种新型的抗凝药物 水蛭素（Hirudin） 有较肝素更强的抗凝血酶的作用 为特异性的抗凝血酶药物，其有效抗栓作用常与出血并发症相伴随，从而大大限制了该药得使用。,抗心肌缺血药,硝酸脂类 硝酸甘油、二硝酸异山梨醇酯 多采用短期24-48h持续滴注 不宜采用间隙性给药方案,受体阻断剂 凡有心率加快或血压升高者效果好 减少UCAD患者心绞痛复发事件和降低AMI发生率 支气管哮喘者禁用,长效钙拮抗剂 凡具有心率减慢的钙拮抗剂 合心爽和维拉帕米 用于UCAD治疗是安全有效的 与阻断剂合用应十分谨慎,短效双氢吡啶类药物（硝苯啶）不推荐单独用于UCAD患者 某些顽固性心绞痛患者可再加用长效钙拮抗剂,介入治疗,首先要进行危险度分层 对低危的UA患者 不需要作紧急介入治疗 可内科保守治疗 或择期行冠脉造影和介入性治疗,对于高危患者 药物治疗有效，介入性治疗宜放在病情稳定48 h后进行,若出现以下情况则应行紧急介入性治疗 反复发作自发型心绞痛，发作时 ST1mm，药物治疗不满意 心绞痛发作时间明显延长，超过30min，ST段持续压低，硝酸甘油不能缓解其发作,发作时伴明显血流动力学不稳定，如血压低，心率慢或严重心律失常及出现急性左心功能不全等 当PTCA有禁忌征时宜行CABG。,控制诱发因素,控制高血压 降压目标达理想血压 （130/85mmHg）,控制高脂血症 ACS患者应及早、快速的应用调脂药物（他汀类和贝特类） 使UCAD患者的血脂达到靶目标,胆固醇4.68mmol/L 甘油三酯1.70mmol/L 低密度脂蛋白胆固醇 2.6mmol/L 高密度脂蛋白胆固醇 1.04mmol/L,充分调脂治疗可促使斑块中心脂质吸收 减轻斑块肩部的巨噬细胞炎症反应和稳定斑块纤维帽的结缔组织 使不稳定斑块趋向稳定 减少MI发生率和病死率 以改善患者远期预后。,国际多中心大规模临床试验 MIRACL试验 （强化降脂降低心肌缺血试验） 3083例不稳定性心绞痛 或非QMI病人入院24-96h内 服阿伐他汀组16周,使LDL-C降低到 2.24mmol/L（8mg/dl） 降低死亡、非致死MI、心脏停搏、心绞痛恶化住院的联合终点危险下降16% 心绞痛及脑卒中相对危险分别下降27%及50%，均达到统计学意义。,控制体重 治疗糖尿病 对有胰岛素抵抗伴肥胖 或糖耐量异常患者 可用增强胰岛素敏感性药物 推荐用格列吡酮（pioglitazone）,临床怀疑急性冠脉综合征 体检 ECG 血液学检查,ST段持续抬高,溶栓治疗 或 介入治疗,不伴 ST段持续抬高,阿斯匹林 硝酸酯 Beta 阻滞剂 肝素,肌钙蛋白水平升高 缺血事件再发 血流动力血/心率不稳定 早期心梗后不稳定性心绞痛,血小板IIb/IIIa 受体阻滞剂 冠脉造影术,入治时和12小时后肌钙蛋白正常,出院前或后负荷实验,ESC task force 2000,急性心肌梗死的诊断,胸骨后或心前区出现严重而持久的胸痛 休息和含用硝酸甘油片不能缓解 不典型者胸痛轻微或无胸痛，一开始即表现为休克或心力衰竭 部分病人疼痛位于上腹部或上颌部、背部上方而易误诊。,心电图 Q波心肌梗死的肯定性心电图改变是出现持久的异常Q波或QS波，以及持续一天以上ST-T波改变的动态演变。 心电图不肯定变化包括： 1. 静止的损伤电流 2. T波对称性倒置 3. 单次心电图记录到病理性Q波 4. 传导阻滞 非Q波心肌梗死，先是ST段普遍压低（除aVR，有时V1导联除外，继而T波倒置，ST-T改变持续1-2天以上,心肌梗死时心肌酶谱变化,正常值 升高时间 高峰时间 恢复时间 （小时） （小时） （天） CKP 0-170IU/L 5 24 3-4 CPK-MB 0-12IU/L 4 16-24 3-4 GOT 5-45IU/L 6-12 24-48 3-6 LDH 160-500IU/L 8-10 2-3天 1-2周,临床表现、心电图变化和血清酶谱改变是诊断急性心肌梗死三大要素 如出现肯定心电图改变和（或）更定性酶变化，即可诊断为明确的急性心肌梗死，病史可典型或不典型 当序列、不肯定性心电图改变持续超过24小时以上，伴有或不伴有酶的不肯定性变化，可诊断为可能急性心肌梗死 陈旧性心肌梗死常根据肯定的心电图改变，没有急性心肌梗死的病史和酶的变化,AMI治疗策略,1. 监护和一般治疗 休息 第一周绝对卧床休息。第二周可床边活动，3-4周可逐步户外活动 吸氧 监测 心电图、血压、呼吸监测5-7天 2. 解除疼痛 哌替啶（度冷丁）50-100mg肌注或吗啡5-10mg皮下注射，必要时1-2小时再注射1次，疼痛较轻者可用罂粟碱30-60mg肌注 硝酸甘油口含或静脉滴注亦有止痛作用,3. 心肌再灌注 溶栓疗法 起病后3-6小时内使用疗效最佳，可用尿激酶50万u静注，再以100万u静滴，1小时内完成或冠脉内注入4万u尿激酶，继以每分钟0.6-2.4万u尿激酶滴入冠脉，再通后剂量减半，冠脉尿激酶总量50万u 冠脉再通可根据冠脉造影直接判断或根据 心电图抬高的ST段于2小时内回降50%； 胸痛2小时内基本消失； 2小时内出现再灌注心律失常； 血清CPK-MB酶峰值提前（14小时）,经皮腔内冠状动脉成行术（PTCA） 对起病后6小时以内就诊者或虽就诊时已12小时，但病人仍有胸痛，或梗死相关导联仍有R波者，应立即进行冠状动脉造影，选择急诊PTCA或急诊冠脉搭桥,消除心律失常 一旦发现室早或室性心动过速，立即利多卡因50-100mg静注，每5-10分钟可重复1次，直至总量300mg，或早博消失，继以1-2mg/min利多卡因静脉维持或用胺碘酮150mg静滴 之后600ug/min泵注 发生心室颤动时，尽快采用非同步直流电除颤，室性心动过速时药物控制不满意也应尽早用同步直流电复律 缓慢型心律失常可用阿托品0.5-1mg肌注 房室传导阻滞发展到二度或三度时，应予心脏临时起博，待阻滞消失后撤除 室上性心律失常可用洋地黄、维拉帕