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糖尿病的综合治疗,糖尿病的综合治疗 五架马车,健康教育 饮食疗法 运动锻炼 药物治疗 代谢监测 五架马车缺一不可,并驾齐驱!,健康教育 饮食疗法 运动锻炼 药物治疗 代谢监测,糖尿病健康教育的内容,糖尿病知识传授 心理教育 生活技巧的学习 行为的改变,健康教育最终达到的目标评估,血糖水平尽可能接近正常。 预防或推迟慢性并发症的发生。 减轻超重或肥胖者体重。 控制病情，减少药量。 能切实遵守饮食计划的建议，觉得有效。 能持之以恒遵守运动计划建议，觉得有效。 患者有主动求知的欲望，懂得应当终生严格控制。 减少医疗费用。 最终目标，应该是糖屎病发病率的下降或延缓发展。,健康教育 饮食疗法 运动锻炼 药物治疗 代谢监测,饮食治疗的观点,饮食治疗是糖尿病最基础的治疗之一 正确的观念是将健康饮食当成一种新的生活方式,由糖尿病医师,营养师,与患者共同制定,符合患者的口味,定时,定量,使之能坚持不懈的实施,并能使血糖稳定,饮食治疗的总原则,控制总热量,建立合理的饮食结构,将体重 控制在理想范围, 改善血糖,血脂,保持体力是糖尿病的治疗原则,健康教育 饮食疗法 运动锻炼 药物治疗 代谢监测,运动量的选择,用心跳次数来判断运动量 不适用于糖尿病神经病变或服用减慢心率药物的患者; 中老年患者应使用60%以下运动强度 用运动强度来判断运动量 最大耗氧量是评价运动强度的重要指标 分为: 最低强度运动, 低强度运动,中等强度运动,高强度运动.,健康教育 饮食疗法 运动锻炼 药物治疗 代谢监测,糖尿病的药物治疗,药物治疗包括： 口服药物治疗： 胰岛素促分泌药物 胰岛素增敏药物 - 糖苷酶抑制药物 胰岛素治疗,口服降糖药分类,促胰岛素分泌剂 非磺脲类药物: 瑞格列奈(诺和龙) 磺脲类药物: 格列吡嗪(达美康,糖适平) 增加胰岛素敏感性 双胍类药物: 二甲双呱(格华止) 胰岛素增敏剂: 罗格列酮(文迪雅) 葡萄糖苷酶抑制剂: 阿卡波糖(拜糖平) DPP-4抑制剂：西格列汀（捷诺维）,诊断,生活方式改变和二甲双胍,HbA1c7%,否,是a,+基础胰岛素 疗效最佳,+磺脲类 比较经济,+格列酮类 无低血糖,HbA1c7%,HbA1c7%,HbA1c7%,否,是a,否,是a,否,是a,+格列酮类b,强化胰岛素c,+基础胰岛素c,+磺脲类b,HbA1c7%,HbA1c7%,否,是a,否,是a,胰岛素强化治疗 +二甲双胍 +/格列酮类,+基础 / 强化胰岛素c,Diabetes Care 2006, 29(8):1963-72,EASD/ADA 2006年共识,胰岛素治疗的适应症,1型糖尿病； 2型糖尿病经合理的饮食治疗和口服降糖药治 疗后血糖仍然未达标的患者； 口服降糖药治疗继发失效-胰岛素联合治疗； 妊娠糖尿病,感染,手术等； 对难以分型的消瘦患者，均可使用胰岛素治 疗。,胰岛素分泌与血糖的关系,30,20,10,0,7,8,9,10,11,12,1,2,3,4,5,6,7,8,9,Insulin,Glucose,a.m.,p.m.,Breakfast,Lunch,Supper,75,50,25,0,Basal insulin,Basal glucose,Insulin (U/mL),Glucose (mg/dL),Time of Day,胰岛素分泌和代谢,基础状态: 血糖 3.9-6.1mmol/L (70-110mg/dl) 胰岛素分泌 1u/1h 高血糖时: 胰岛素分泌 5u/1h 低血糖时:血糖1.7mmol/L(30mg/dl ) 胰岛素停止分泌,胰岛素治疗的方法,胰岛素的补充治疗 胰岛素的替代治疗 胰岛素的强化治疗,胰岛素的补充治疗,以口服降糖药为基础,联合胰岛素治疗 补充治疗的适应症： 口服药物治疗下白天血糖控制欠佳，而空腹血糖过高的患者 补充治疗的方法： 睡前或早餐前 睡前和早餐前注射中效胰岛素,过渡到胰岛素替代治疗,每日2次胰岛素注射, 停胰岛素促分泌剂,过度到胰岛素替代治疗,胰岛素替代治疗,指征: 内生胰岛功能极差状态或口服药治疗有禁忌症 补充治疗胰岛素用量接近生理剂量时，应改成替代治疗,胰岛素替代治疗,要求: 符合生理模式: 40-48U/日; 由基础率(1-U/h) + 餐前大剂量(6-8U/餐)组成 NPH 或长效胰岛素 基础率不应过低.在基础率铺垫好后,餐前量不应过高,胰岛素替代治疗的方案选择,两次/日注射法： 两次预混或自混合: R中长效 (Novolin30R或Humiline70/30: 早2/3, 晚1/3) 优点:简单,减少了午餐前注射 缺点:午餐后血糖很难控制;晚餐前易出现低血 糖(活动或进餐晚) 适应症：1型DM尚存部分内生胰岛功能 2型DM自我监测及知识性好 禁忌症：内生胰岛功能差的DM,胰岛素替代治疗的方案选择,三次/日注射法: R + R + R晚餐前NPH量不足时,FBG控制不好,胰岛素替代治疗的方案选择,四次/日注射法: R + R + R + 睡前NPH 优点: 是目前临床上最常用的替代治疗方案 缺点: 基础率分泌不足的患者, 易发生日间基础胰岛素不足.,胰岛素强化治疗,什么是胰岛素强化治疗 DCCT 的定义:强化治疗是指达到近乎正常的血糖控制，需每日多次（3-4次）注射胰岛素，根据血糖和进食量调整餐前胰岛素用量，保持规律化进餐时间和运动.,胰岛素强化治疗的目标,保持正常或接近正常的血糖水平 避免急性并发症的发生 尽可能地减少慢性并发症的出现,HbA1c,Skyler: Endo Met Cl N Am 1996,糖尿病并发症的进展与HbA1c水平的相关性,Based on DCCT Data,1DCCT Research Group. N Engl J Med. 1993;329:977986. 2DCCT Research Group. Diabetes. 1995;44:968983. 3Ohkubo Y, et al. Diabetes Res Clin Pract. 1995;28:103117. 4UK Prospective Diabetes Study Group (UKPDS) 33: Lancet. 1998;352:837853.,*Not statistically significant in intervention analysis.,血糖控制接近正常的益处,胰岛素强化治疗的适应症,1型糖尿病患者 妊娠期糖尿病患者 2型糖尿病患者，当用相对简单的胰岛素治疗方案不能达到目的时,可考虑强化治疗,胰岛素强化治疗的方案选择,每日多次胰岛素注射(MDI) 持续皮下胰岛素注射(CSII),每日多次胰岛素注射(MDI)的缺点,只降低注射期间的血糖 不能完全按照血糖变化曲线控制血糖 容易产生低血糖 较难克服黎明现象 患者痛苦多,依从性差 不能有效提高生活质量,持续皮下胰岛素注射(CSII),CSII 与MDI相比 显著降低了黎明现象和低血糖的发生率 显著改善血糖控制水平,使血糖更平稳 使用CSII治疗可以提供接近生理状态的胰岛素供给，改善代谢，从而使糖尿病的慢性并发症发生率减低。,胰岛素泵治疗,目前CSII 基本等同于胰岛素泵治疗,胰岛素泵治疗的适应症,血糖控制不理想 经常发生低血糖 黎明现象 喜欢参加运动 糖尿病儿童 糖尿病妊娠 胃轻瘫 工作、生活日程经常变化 2型糖尿病,Marcus AO, Postgraduate Medicine, 1996, 99;125-32, 142-4.,胰岛素泵治疗的适应症,所有需要安全、有效、作用稳定的胰岛素来模拟正常胰腺生理功能的糖尿病患者,胰岛素泵治疗的基本原理,基础率：预设的持续输注的短效胰岛素满足代谢需要,大剂量 提供进食碳水化合物所需的胰岛素,12 am,12 am,6,5,4,3,2,1,补充大剂量 解决高血糖,运动时使用减量的基础率,增加基础率，防止黎明现象,胰岛素泵治疗的优越性,显著提高血糖控制水平 显著改善黎明现象 显著改善低血糖,健康教育 饮食疗法 运动锻炼 药物治疗 代谢监测,代谢监测,血糖监测 其他代谢状态监测,血糖监测,静脉血（浆）糖（VPG）测定 毛细血管全血糖（CBG）测定 指尖以外