心肺脑复苏ppt课件

高级心血管生命支持,心肺脑复苏,急诊内科 秦国荣,高级心血管生命支持（advanced cardiovascular life support, ACLS） 通常由专业急救人员用人工气道或机械通气，建立静脉液体通道并给予复苏药物的进一步支持治疗，以及对病情和疗效评估、对复苏后脏器功能的进一步维持等。可归纳为高级A、B、C、D,A (airway) 人工气道 B (breathing ) 机械通气 C (circulation) 建立液体通道，血管加压药物 及抗心律失常药 D (differential diagnosis) 寻找心脏骤停原因,ALS的主要任务,呼吸支持,恢复和维持自主循环,建立有效的监测手段,有效的药物治疗,环形高级生命支持（ALS）流程,Airway 建立人工气道,放置口咽或鼻咽通气道，对维持呼吸道通畅较为容易也较持久，但更适用于自主呼吸已恢复者。,放置口咽通气道,人工气道及机械通气,心肺复苏中应尽早建立人工气道，由于存在各种引起气道阻塞的因素，如舌后坠、软腭部松弛致气道阻塞，除手法开放气道外，可使用口咽或鼻咽气道、食管堵塞导管通气等方法,人工气道（artificial airway）,人工气道管理,人工气道 1. 插管位置 根据导管刻度，双肺听诊及双侧呼吸动度可确定 2. 气管导管的维护 （1）保持导管通畅 （2）导管保护 （3）导管套囊维护,为了获得最佳肺泡通气和供氧，或需要行机械通气治疗者，应施行气管内插管。而对于不适宜气管内插管者，可施行气管切开术以保持呼吸道的通畅。,气管内插管,在紧急情况时或气管内插管困难时，可放置食管气管联合导管进行通气 (esophageal tracheal combitube),高级气道建立的时机,1、频繁的插管与长时间中断胸外按压有关。抢救者应权衡最少中断胸外按压的必要性和放置气管插管或声门上起到的必要性。 2、延迟的气管插管与被动氧气输送和最少中断的胸外按压联合使用，与神经功能正常的存活率增加相关。,3、如果放置高级气道会中断胸外按压，抢救人员可考虑延迟插入高级气道，直到患者对初始CPR和除颤无反应或出现ROSC。 4、放置声门上气道能在不中断胸外按压时成功实施，是气管插管的合适的替代方法。,高级气道建立的时机,人工气道及机械通气,有效的呼吸支持手段其目的是：纠正低氧血症，缓解组织缺氧；纠正呼吸性酸中毒；降低颅内压，改善脑循环；可保障镇静剂使用安全，减少全身及心肌氧耗。 无自主呼吸时需要采用控制通气（control ventilation，CV），可分为两种类型： 1容量控制通气（volume control ventilation，VCV） 2压力控制通气（pressure control ventilation，PCV）,机械通气（mechanical ventilation）,静脉穿刺置管： 给予药物和液体； 及时采血化验； 中心静脉穿刺置管，监测血流动力学，指导治疗； 外周（前臂、手、颈外静脉）和中心静脉（颈内、锁骨下、股静脉）穿刺。,Circulation 循环支持,CPR期间的监测 脉搏和血压 呼气末CO2 （PETCO2）-如果 PETCO2 10 mm Hg，尝试提高心肺复苏质量 冠脉灌注压(CPP)和动脉舒张压-如果动脉舒张压 20 mm Hg，尝试提高心肺复苏质量 中心静脉血氧饱和度（ScvO2）-如果 ScvO2 30%，尝试提高心肺复苏质量 脉搏血氧测定 动脉血气 超声心动图-可诊断心脏骤停的可逆病因,CPR期间的监测,心电图： 明确心律失常的类型，采取相应的治疗。,呼气末二氧化碳（PETCO2）： 判断CPR的效果。能维持 PETCO210mmHg 表示复苏有效。,冠状动脉灌注压(CPP)和有创动脉血压(ABP)： 提高胸外心脏按压的有效性，指导复苏期间的药物使用。 CPP动脉舒张压(dBP)-中心静脉压(CVP)，维持CPP大 于15mmHg。,中心静脉血氧饱和度(ScvO2)： 反映组织氧平衡的重要参数。正常值：7080%，ScvO2大 于 40% 自主循环功能恢复的可能性增大,气管插管监测呼气末二氧化碳波形图, 用力（5-6 厘米）快速（100-120 次/分钟）按 压并等待胸壁回弹 尽可能减少按压的中断 避免过度通气 每 2 分钟交换一次按压职责 如果没有高级气道，应采用 30:2 的按压通气 比率,继续保证高质量的心肺复苏,复苏药物的应用,给药途径 静脉途径 气管途径 骨髓途径,首选：经静脉(IV)或骨内注射(IO)给药： 迅速可靠，上腔静脉系统，中心静脉。 建立骨内通路可用骨髓穿刺针在胫骨前、粗隆下13cm处垂直刺入胫骨，注射器回吸可见骨髓即穿刺成功。经骨内可以输液、给药，其效果与静脉给药相当。,气管内给药：稀释 10 ml，黏膜吸收入血，汇入左心，发挥药效。药物可被气管内分泌物稀释，或因气管黏膜循环血量不足使吸收减慢。,心内注射：不常规应用。中断复苏、气胸、心包积血等。,复苏药物的选择,血管加压药物 1. 肾上腺素（epinephrine） 2. 血管加压素（vasopressin） 抗心律失常药 1. 胺碘酮（amiodarone） 2. 利多卡因（lidocaine） 3. 镁剂（magnesium） 阿托品、碳酸氢钠、钙剂不作为常规用药。,复苏常用药物,肾上腺素(epinephrine) ：显著升高中心动脉压，提高心肌灌注压，心脏复跳率、脑血流量明显增加。常用量为0.51.0mg，或0.010.02mg/kg，必要时35分钟重复注射。 血管加压素（Vasopression）：为自身合成的抗利尿激素.大剂量应用时直接刺激血管平滑肌V1受体可使周围血管收缩,增加冠脉灌注压、重要生命器官的血流量和氧输送。一次用量及重复用量为40u，IV/IO。 胺碘酮（Amiodarone）：电除颤难以转复的室颤/无脉室速。首剂为300mg溶于20ml 5%葡萄糖快速静注。随后电除颤1次，如仍未转复，可10-15min后再应用150mg，如需要可以重复6-8次。 在首个24h内使用维持剂量，开始6h内1mgmin，后18h为0.5mgmin总量不超过2.0-2.2g。 如果没有胺碘酮，可静脉应用利多卡因(lidocaine) （初始剂量为11.5mg/kg，每隔5-10min减半重复，最大剂量3mg/kg）,类固醇和加压素与肾上腺素一起做综合干预，治疗院内心脏骤停可能有益。尽管不建议在 以后的随访研究中常规使用此综合治疗，但 医护人员在治疗院内心脏骤停时仍可使用。 目前证据不足以支持在心脏骤停后-受体阻滞剂的常规使用。但是因室颤/无脉性室速导致心脏骤停时可以尽早开始或继续口服或静脉注射-受体阻滞剂。,Hypoxia 低氧血症 Hypothermia 低温 Hypovolemia 低血容量 Hyper H+ (acidemia) 酸中毒 Hyperkalemia / Hypokalemia / Hypocalcemia / other metabolic disorders,5 H,排除复苏失败的可能原因,排除复苏失败的可能原因,Tension pneumothorax 张力性气胸 Tamponade 心脏填塞 Thromboembolism, coronary 冠脉血栓 Thromboembolism, pulmonary 肺动脉血栓 Toxic substances 有毒物质,排除复苏失败的可能原因,5 T,加强呼吸管理，维持呼吸功能的稳定 维持血流动力学稳定 多器官功能障碍或衰竭的防治 脑复苏,复苏后治疗(PCAC)的主要任务,通气/氧合：,以最低 FiO2 维持 SpO2 94% 避免高气道压、大潮气量过度通气（RR1012/min，PaCO2 4045 mmHg） 头高30，防止脑水肿，误吸,循环：,脑损伤程度和血流动力学稳定性是影响复苏后成活的决定因素。 SBP 90mmHg 或 MAP 65mmHg，ScvO2 70%。 液体复苏，保证尿量。容量优化 / 肾替代治疗。 持续12-ECG监测。疑有ACS或AMI尽快干预（PTCA，溶栓）。 血管活性药物：肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺。,具体措施,镇静、止痛、避免寒战、躁动、与呼吸机对抗,药物：,代谢:,K+3.5 mEq/L 控制血糖：810mmol/L，避免4.4mmol/L,脑复苏的意义,脑组织的代谢率高，氧耗量大，但能量储备有限 不可逆性脑缺氧性损伤发生于脑恢复血流之后 防治脑水肿和颅内压增高，可减轻或避免脑组织的再灌注损伤，保护脑细胞的功能 生活自理能力乃至智能和工作能力的恢复是复苏的最终目的,脑复苏治疗,脑复苏治疗,尽快恢复自主循环 低灌注和缺氧的处理 体温调节 血糖控制 抗癫痫 其他治疗,脑复苏的原则 防止或缓解脑水肿，保护尚未坏死的脑细胞，进而向恢复正常功能的方向转化,脑复苏的适应症 心肺复苏不够及时。对于大多数院外转送来的心搏骤停患者，开始正确 CPR 的时间较晚，在 CPR早期就应想到进行脑复苏的可能。,脑复苏治疗,脱水、降温和肾上腺皮质激素仍是目前防治急性脑水肿,促进脑血流灌注的有效措施,脱水应以减少细胞内液和血管外液为主，通过增加出量完成。不应减少血管内液和限制入量 渗透性利尿（甘露醇）（甘油果糖） 强效利尿药（速尿）,脑复苏治疗,及早降温 脑缺血缺氧最初10min内是降温的关键时刻。对于心跳骤停时间4min，自主循环已恢复仍处于昏迷者，或患者出现体温快速升高或肌张力增高，且经过治疗后循环稳定者，应尽早开始降温。,足够降温 迅速降至 3236（浅低温），至少维持24hr。监测肌张力松弛，呼吸血压平稳，EKG无异常心律。,降温到底 听觉初步恢复，四肢协调动作后方可终止。逐步复温，切忌反跳。,降温前给予镇静药，避免寒战,降温时应做到：,脑复苏治疗,脑复苏治疗,降温的重点在脑组织，在大血管经过的部位可放置冰袋,降低体温方法可采用冰毯、大量冰袋或输注等渗冷冻液体等方法。,大剂量肾上腺皮质激素理论上可以稳定细胞膜和溶酶体酶的活性，改善血脑屏障和脑血管的通透性，缓解脑水肿，但临床应用仍有争议。,脑复苏治疗,脑复苏治疗,钙通道阻滞剂 氧自由基清除剂 抑制炎性反应 神经保护剂,脑复苏的其它措施,心脏骤停后的管理,心脏骤停后治疗的初始目标和长期关键目标,1. 恢复自主循环后优化心肺功能和重要器官灌注 2. 转移到拥有综合心脏骤停后治疗系统的合适医院或重症监护病房 3. 识别并治疗急性冠状动脉综合症 (ACS) 和其他可逆病因 4. 控制体温以促进神经功能恢复 5. 预测、治疗和防止多器官功能障碍，包括避免过度通气和氧过多。,亚低温和目标温度管理 治疗性低温（亚低温）能改善存活率和神经功能的康复； ROSC后昏迷成人患者，推荐降温到3236并至少维持24小时； 对于心脏骤停复苏后的自发性轻度低温（32）的昏迷者，在ROSC后第一个48小时期间应避免主动复温； 患者ROSC后，应密切监测患者中心体温，积极采取措施避免体温过高。,呼吸的评估和支持 ROSC后，应避免常规过度通气，因为这可能会导致大脑血管过度收缩加重全脑缺血。过度通气或过大潮气量会导致胸内压增高，可导致血液动力学不稳定。 可以考虑调整通气频率和潮气量，以维持正常偏高的PaCO2（4045mmHg）或PETCO2（3540mmHg）。 一旦ROSC，调整FiO2到使SaO294%时所需的最低浓度，确保有足够氧供同时避免组织氧过多。 对于疑似或已知肺栓塞导致心脏骤停的患者，可以考虑使用溶栓治疗。,心脏和循环的评估与支持 ROSC后，应评估患者的12导联ECG和心脏标记物。应立即做ECG，以确定是否有急性ST段抬高。应积极治疗STEMI。 因为急性冠脉缺血的发病率高，所以即使没有STEM患者可考虑进行紧急冠脉造影术。 PCI与改善心功能和神经学预后有关。由AMI导致SCA，亚低温可与PCI联合使用。 血流动力学不稳定者，采取补液治疗和血管活性药、正性肌力药和强心扩管药。必要时进行调整，以最大优化血压、心排出量和全身灌注。目前认为合理的目标是MAP65mmHg和ScO270%。,神经学的评估和支持 ROSC后癫痫发作常见，发生于5%20%昏迷的心脏骤停存活者。 对于ROSC后的昏迷患者，为了诊断癫痫发作