泌尿生殖系结核病人护理课件

第三十章 泌尿、男性生殖系结核病人的护理,概念：指结核杆菌侵犯泌尿、男性生殖器官所引起的慢性特异性感染。 泌尿、男生殖系统结核是全身结核病的一部分，以肾结核为最主要。肾结核是由结核杆菌引起的慢性、进行性、破坏性病变。 与其他部位结核既有相同点，又有不同之处。,学习目标,1.掌握泌尿、男性生殖系结核病人的护理措施。 2.熟悉泌尿、男性生殖系结核病人的症状、体征、辅助检查和治疗原则。 3.了解泌尿、男性生殖系结核病人的病因和病理生理。 4.熟练掌握泌尿、男性生殖系结核病人的护理评估方法，能对泌尿、男性生殖系结核病人实施整体护理。,第一节 肾结核病人的护理,肾结核主要继发于肺结核，少数继发于骨、关节结核或消化道结核。 肺结核发生或愈合后310年或更长时间才会出现泌尿、男生殖系统结核症状，故肾结核极少发生于10岁以内的小儿。 好发于2040岁的青壮年；近年中老年患者增多。 肾结核男性多于女性（2:1） 约占全部肺外结核的14,我国结核病流行现状,我国是世界上22个结核病高负担国家之一，患者人数仅次于印度居全球第二位。 世界卫生组织2004年召开的第二届全球遏制结核病伙伴论坛大会上，将我国列在需要特别引起警示的国家和地区的首位。 具体表现为6“多”：一是感染人数多，全国有多达5.5亿的人口感染过结核菌，约占全国人口的45，明显高出全球平均感染水平；,我国结核病流行现状,二是患病人数多，全国活动性肺结核、传染性肺结核患病率分别为36710万和12210万，有活动性肺结核患者约450万，其中传染性肺结核患者约150万； 三是新发患者多，全国每年新发生活动性肺结核患者约145万，其中传染性肺结核病人65万例； 四是死亡人数多，全国每年约有13万人死于结核病； 五是农村患者多，全国约80的结核病患者集中在农村，而且主要在经济不发达的中西部地区； 六是耐药患者多，全国结核病原发耐药率高达18.6。,【病理生理】,结核杆菌由原发病灶入血，随血流进入双肾小球周围毛细血管丛内形成微小结核病灶，该处血运丰富、修复力较强，如果病人免疫状况良好，可以自行愈合，不出现临床症状，但在尿中可查到结核杆菌，称为病理肾结核。,【病理生理】,若免疫力低下，结核病灶不愈合逐渐扩大，结核杆菌经肾小管至髓质的肾小管袢处，发展为肾髓质结核。病变在肾髓质继续发展穿破肾乳头达肾盏、肾盂，发生结核性肾盂肾炎，出现临床症状及影像学改变，称为临床肾结核。多数单侧发病。,主要在肾小球的毛 细血管丛中发展， 在肾皮质形成多发 性微结核病灶,双侧肾皮质结核,免疫状况良好,免疫能力较低,一侧肾髓质结核,病理肾结核,临床肾结核,1.发病过程,【病理生理】,肾结核常见的病理改变包括结核性肉芽组织、干酪样脓肿及广泛的钙化纤维化。 少数病人全肾广泛钙化时，其内混有干酪样物质，肾功能完全丧失，输尿管完全闭塞，结核杆菌尿不能再进入膀胱，膀胱刺激症状反见好转和愈合，称为“肾自截”。,【病理生理】,膀胱结核起初为黏膜充血、水肿及散在的结核结节；随着病变加重，结核结节可互相融合形成溃疡、肉芽肿等。病变愈合，广泛纤维化和瘢痕收缩，使膀胱壁失去伸张能力，膀胱容量显著减小，称为膀胱挛缩，膀胱容量不足50ml。 膀胱结核病变可导致健侧输尿管口狭窄或闭合不全，输尿管末端丧失活瓣作用，导致尿路梗阻或尿液返流，引起“对侧肾积水” ，是肾结核常见的晚期并发症。,病理改变与临床,基本病理改变,微小结核灶结核结节和结核肉芽肿,中央的类上皮细胞和多核巨细胞 周围的淋巴细胞、浆细胞、成纤维细胞等,尿呈酸性、有镜下血尿、 尿中偶能找到结核杆菌 无临床症状，尿路造影 检查正常,早期肾结核 病理型肾结核,临床型肾结核,互相融合，扩大， 中心发生干酪样坏 死、液化。,结核结节,干酪样脓肿,细菌数量大、毒性高而机体抵抗力弱,脓肿局限于 肾实质内,闭合性脓肿,脓肿向肾盏破溃,肾盂输尿管膀胱 继发性结核,溃疡性空洞,肾实质大部或 全部被脓肿取代,结核性脓肾 或肾积脓,病变向肾外扩展,肾周寒性脓肿,含TB脓液,病程进展，肾脏修复反应,纤维化,钙盐沉着,肾内动脉内膜 增厚、狭窄,肾皮质 缺血、萎缩,纤维瘢痕包裹 干酪样坏死区,结核瘤,肾盂肾盏纤维化 管壁增厚、挛缩,肾盏颈或肾盂输尿管连接部瘢痕性狭窄,脓肿表面钙盐沉着 内部含大量TB,钙化灶,病变晚期肾实质破坏、瘢痕收缩,护理评估,【护理评估】,1.健康史 了解病人的年龄、性别、发病时间。 既往史：有无肺结核及骨关节结核病史，以及患结核病后是否接受全程的抗结核化疗。 了解病人有无与结核病人密切接触史。,【护理评估】,2.身体状况 （1）症状：病灶在肾，症状在膀胱 尿频、尿急、尿痛 ：是肾结核的典型症状之一，尿频往往最早出现， 早期为结核菌尿刺激膀胱所致，以后当结核菌侵及膀胱壁，发生结核性膀胱炎及溃疡，尿频 加剧，并伴有尿急尿痛。 晚期发生膀胱挛缩 可导致严重的尿频， 甚至出现尿失禁现象。,【护理评估】,血尿：是肾结核另一重要而常见的症状，疾病早期尿常规常见少量的红白细胞，一般抗菌素治疗无效，多在侵犯膀胱时出现，多为终末肉眼血尿，偶见严重的全程血尿。 脓尿：结核病灶破入肾盂时可产生大量脓尿，严重者尿如洗米水样，内含干酪样坏死碎屑。 腰痛：肾结核一般无。 输尿管梗阻，肾积水，或出现继发感染时腰痛明显。 对侧肾积水时也可出现腰痛。 积水或积脓严重者可触及肾区包块。,【护理评估】,全身症状： 晚期肾结核或合并其他器官活动结核时,可以有发热、盗汗、消瘦、贫血、虚弱,食欲不振和血沉快等典型结核症状。 严重双肾结核或肾结核对侧肾积水时,可出现贫血、浮肿、恶心、呕吐、少尿等慢性肾功能不全的症状,甚至突然发生无尿。,【护理评估】,（2）体征： 肿块：较大肾积脓或对侧巨大肾积水时，腰部可触及肿块。,【护理评估】,3.辅助检查： （1）实验室检查： 尿呈酸性,尿蛋白阳性,有较多红细胞和白细胞。 尿沉淀涂片抗酸染色约50%至70%的病例可找到抗酸杆菌(以清晨第一次尿的阳性率最高,至少连续检查三次)。 尿结核菌培养阳性率高达90，这对肾结核的诊断有决定性意义，但费时较长，需4-8周。,【护理评估】,2.影像学检查： （1）X线检查：尿路平片（KUB）可显示病肾局灶或斑点状钙化影，甚至全肾钙化。应常规拍摄胸部和脊柱X线平片肾外结核病灶。,左肾结核，完全钙化，称之为肾自截,【护理评估】,（2）排泄性尿路造影及逆行性肾盂造影： 早期肾结核表现为肾盏边缘不光滑如虫蛀状，继而肾盂不规则扩大或模糊变形，形成空洞。 输尿管僵硬呈虫蛀状，管腔狭窄。,大剂量IVU是诊断泌尿系统结核的最重要检查,【护理评估】,（3）B超检查：对于中晚期病例可初步确定病变部位,常显示病肾内部结构紊乱。也较容易发现对侧肾积水及膀胱有无挛缩，为肾结核的筛选检查。 （4）CT和MRI ： CT对中晚期肾结核能清楚地显示扩大的肾盏肾盂、皮质空洞及钙化灶。 MRI水成像对诊断肾结核对侧肾积水有独到之处。在双肾结核或肾结核对侧肾积水,静脉尿路造影显影不良时,CT、MRI可能有助于确定诊断 。,【护理评估】,3.膀胱镜检查：在病变的不同阶段可见膀胱粘膜充血、水肿、结核性溃疡、结核性肉芽肿及瘢痕等改变，以患侧输尿管开口周围及三角区较为明显，必要时取活组织检查明确诊断。,结核性肉芽种,结核性溃疡,【护理评估】,输尿管瘢痕收缩、向上牵拉，膀胱镜下可见输尿管口扩大、内陷，正常裂隙状变成洞穴状,洞穴状 输尿管口,洞穴状 输尿管口 伴瘢痕牵拉,【护理评估】,4.心理-社会状况： 了解病人是否因尿频、尿痛而感到焦虑； 了解病人和家属对肾结核、治疗和预后的认知程度； 了解病人及家属对晚期病变多次手术治疗的心理； 了解病人是否知晓抗结核化疗药物的副作用及自我护理知识； 了解家庭经济承受能力。,【处理原则】,肾结核的治疗必须全面考虑肾脏病变和 病人全身状况，选择最适当的治疗方法,【处理原则】,1.药物治疗：抗结核化疗是泌尿和男性生殖系统结核的基本治疗，手术治疗必须在化疗的基础上进行。 适应证：早期肾结核，病变较轻或局限，无空洞性破坏及结核性脓肿。 疗程：多采用6个月的短程疗法。 常用药物：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇。 方法：3种药物联合服用。,常用抗结核药物,1.异烟肼（雷米封）（INH) 对细胞内、外生长旺盛的结核杆菌有杀菌作用，可进入巨噬细胞内，杀灭细胞内结核杆菌。 副作用：周围神经炎与肝炎。 2.利福平 (RFP) 对繁殖期的结核杆菌杀灭作用最强，可进入巨噬细胞内杀灭结核杆菌。与异烟肼，乙胺丁醇合用有协同作用。 副作用：偶可引起恶心、呕吐、转氨酶升高、肝肿大及黄疸等。,常用抗结核药物,3.吡嗪酰胺（PZA） 对结核杆菌有抑制或杀灭作用，亦可渗入巨噬细胞内，与异烟肼，利福平合用有明显协同作用。 副作用：肝损害，出现黄疸，转氨酶升高；偶可引起高尿酸血症，引起关节疼痛。,常用抗结核药物,4.乙胺丁醇 （EMB） 对结核杆菌有抑制作用。 副作用：视神经损害（球后神经炎），视力模糊，中心暗点，不能辨别颜色，尤其对绿色的辨别，用药期间应定期作视觉敏度检查。,【处理原则】,抗结核药物治疗原则：无任何诊断依据不能滥用抗结核药物，药物治疗应早期、联合、足量、规律、全程。 早期病例用药69个月。 药物治疗失败的主要原因是治疗不彻底。 连续半年尿中无结核杆菌为稳定阴转，5年不复发即可认为治愈。,【处理原则】,2.手术治疗：凡药物治疗6一9个月无效，肾结核破坏严重者，应在药物治疗的配合下行手术治疗。肾切除术前抗结核治疗不应少于2周，保留肾的手术前则应用药6周以上。 手术方式：肾切除术、保留肾组织的肾结核手术、膀胱挛缩病人的肠膀胱扩大术、尿流改道手术。,常见护理诊断,常 见 护 理 诊 断,1.恐惧与焦虑：与病程长、病肾切除、担心预后有关。 2.排尿障碍：与结核性膀胱炎、膀胱挛缩有关。 3.潜在并发症：出血、感染、尿瘘、肾衰竭、肝功能受损。,护 理 措 施,护 理 措 施,一、术前护理： 1.饮食护理：鼓励病人进食高蛋白、高热量、高维生素易消化食物，改善并纠正全身营养状况；多饮水，以减轻结核性脓尿对膀胱的刺激。 2.心理护理：告知病人该病的临床特点及规范抗结核化疗的意义，消除病人的焦虑情绪，使病人保持愉快心情和良好的心理素质有利于结核病的康复。,护 理 措 施,3.用药护理： 定期协助做好尿液常规和尿结核分枝杆菌检查、泌尿系造影，以观察药物疗效及早副作用。 指导病人按时、足量、足疗程服药；药物多有肝损害等副作用，遵医嘱使用药物保护肝脏，并定期检查肝功能；链霉素对第VIII对脑神经有损害，影响听力，一旦发现立即通知医师停药、换药；勿用和慎用对肾脏有毒性的药物，如氨基糖苷类、磺胺类药物等，尤其是双肾结核、孤立肾结核、肾结核双肾积水的病人。,护 理 措 施,二、术后护理： 1.体位：肾切除病人血压平稳后取半卧位，鼓励其早期活动，以减轻腹胀、利于引流和机体恢复。行部分肾切除的病人，卧床1-2周，减少活动，免继发性出血或肾下垂。 2.饮食护理：待肛门排气后进食易消化、营养丰富食物。 3.预防感染：密切观察T及白细胞计数变化，切口敷料渗湿及时更换。充分引流，适时拔管、减少异物刺激及分泌物增加等，准确使用抗生素。,护 理 措 施,4.病情观察： （1）出血：密切观察病人的血压、脉搏情况，以及有无出血表现，以判断病人是否发生术后出血。 术后出血表现：肾部分切除或肾病灶切除的病人出现大量血尿；肾切除病人伤口内引流出血性液体24h未减少，每小时100ml，并达300-500ml；术后7-14天因咳嗽、便秘等情况突然出现虚脱、血压下降、脉搏加快等症状时。,护 理 措 施,（2）健肾功能：术后连续3天准确记录24h尿量，且观察第1次排尿的时间、尿量、颜色。若手术后6h仍无排尿或24h尿量较少，说明健肾功能可能有障碍，通知医师处理。 5.引流管的护理： 妥善固定；保持引流通畅；观察记录引流情况；适时拔管：一般于术后3-4天拔除，若发生感染或尿瘘，延长拔管时间。,护 理 措 施,三、健康指导： 1.康复指导：加强营养，注意休息，避免劳累，以增强身体抵抗力，促进康复；有肾造瘘者注意自身护理，防止继发感染。 2.用药指导： 坚持用药：术后继续抗结核治疗6个月以上； 规范用药：联合、规律、全程，不可随意间断或减量，不规则用药可产生耐药性而影响治疗效果；,护 理 措 施,用药观察：注意疗效及副作用，定期复查肝肾功能、测听力、视力等，若出现恶心、呕吐、耳鸣、听力下降等症状，及时就诊； 保护肾脏：勿用和慎用对肾脏有毒性的药物，如氨基糖苷类、磺胺类药物等，尤其是双肾结核、孤立肾结核、肾结核双肾积水的病人。 3.治疗指导：早期正规治疗肾结核，防止膀胱产生严重的结核病变及肾积水，无肾功能不良及继发感染，可有较好的预后。若并发膀胱挛缩症，须正规抗结核治疗，待膀胱病变愈合后才能再次手术，同时加强支持疗法，保护肾功能。,护 理 措 施,4.复查指导： 单纯抗结核化疗及术后病人都必须重视尿液检查和泌尿系造影结果的变化，每月定时检查尿常规和尿结核分枝杆菌，必要时行静脉尿路造影。 连续半年尿中未找到结核分枝杆菌为稳定转阴；5年不复发即可认为治愈。 如有明显膀胱结核或伴有其他器官结核，随诊时间需延长至10-20年或更长。 伴有挛缩膀胱患者在患肾切除后，继续抗结核化疗3-6个月，待膀胱结核治愈后再行膀胱手术治疗。,第二节男性生殖系统结核病人的护理,主要来源于其他部位结核灶的血行感染，少数继发于泌尿系结核。 50-70%泌尿系结核合并男性生殖系统结核。 包括前列腺结核、精囊结核及附睾结核，附睾结核为临床上最常见的男性生殖系统结核。 以20-40岁人群多见。,【病因病理】,1.前列腺、精囊结核：继发于肾结核，多由后尿道病灶蔓延而来。病理改变为结核结节、干酪坏死、空洞和纤维化。 2.附睾结核：含结核分枝杆菌的尿经前列腺、精囊、输精管而感染附睾，病变从尾部开始，可蔓延到整个附睾，甚至扩散至睾丸。,【护理评估】,1.健康史 了解病人的年龄、性别、发病时间，既往有无结核病史。 2.身体状况 （1）前列腺、精囊结核：症状常不明显，偶感会阴和直肠内不适；严重者可表现为精液减少、脓血精、久婚不育。 （2）附睾结核：发病缓慢，附睾无痛性硬结，发展肿大形成寒性脓肿，与阴囊皮肤粘连，破溃形成窦道经久不愈，流出稀黄色脓液。病变侧输精管变粗，有串珠状小结节。,【处理原则】,1.前列腺、精囊结核：多用抗结核药物治疗，尽可能去除泌尿系结核病灶。 2.附睾结核：病变稳定无脓肿者经服用抗结核药物多可治愈。有脓肿或有窦道形成时，应用药物并配合手术治疗。,常 见 护 理 诊 断,1.恐惧与焦虑：与发病特异及担心影响性功能及生育能力等有关。 2. 潜在并发症：继发细菌感染、不育。,护 理 措 施,1.防治感染：加强局部护理，附睾形成窦道者，保持局部清洁、干燥，加强换药，遵医嘱使用抗生素。 2.用药护理和用药指导：见肾结核用药护理和用药指导。 3.心理护理：关心、理解病人，针对此病的特异性及可能发生的并发症对病人进行耐性解释，告知病人结核病可治愈，增强病人信心，积极配合治疗与护理。,护 理 措 施,4.健康指导： 按要求足量、足疗程服用抗结核药物； 定期复查； 加强营养，增强