治疗充血性心力衰竭药 ppt课件

,复 习 1. 一线抗高血压药的分类及代表药？ 2. 利尿药降压机制？,第18章 治疗充血性心力衰竭的 药物,目的要求,1.掌握强心苷的作用、用途、不良反应。 2.熟悉ACEI、利尿药、受体阻断药在治疗心衰中的作用。 3.了解其它抗心功不全药在心功不全中的应用。,概述 心力衰竭的概念 心力衰竭的病理生理 心力衰竭的治疗原则 常用药物 正性肌力药 ：苷类与非苷类 肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药：ACEI 利尿药 受体阻断剂 扩血管药,概 述,一、心力衰竭的概念 是由多种原因引起的心输出量绝对或相对不足，不能满足全身组织代谢需要的一种病理状态。 临床以组织血液灌流不足及体循环或肺循环淤血为主要特征，又称充血性心力衰竭（chronic or congestive heart failure,CHF)，急慢性之分，收缩性与舒张性心衰之分，发病率、死亡率均高。,世界卫生组织将CHF分为四级,I级 体力活动不受限，一般活动不引起乏力、心悸、气短、心绞痛 II级 活动明显受限，一般活动可致乏力、心悸、气短或心绞痛 III级 体力活动明显受限，低于一般可致上述症状 IV级 不能从事任何体力活动，休息时可有心力衰竭等症状，活动后加重。,二、慢性心力衰竭的病理生理,（一）治疗原则：治疗基本病因，消除诱因；增加心肌收缩力；减轻心脏负荷；防止或逆转心血管重构，改善心脏舒缩功能。 （二）常用药物 1.增强心肌收缩力（正性肌力药） 2.减轻心脏负荷（ ACEI/利尿药/扩血管药） 3.作用于受体的药物（受体激动剂/阻断剂）,三、心功不全的治疗原则及常用药物,第一节 强 心 苷,强心苷指选择性作用于心脏、加强心肌收缩性，主要用于治疗CHF及某些心律失常的药物。 来源： 植物：洋地黄、康毗毒毛旋花以及铃兰等 动物：蟾酥 分级： 一级苷：植物中原有的，如毛花苷丙（cedilanid）； 二级苷：提取过程中经水解而得的，如 地高辛（digoxin）、洋地黄毒苷（digitoxin）等。,不同强心苷类甾核上的羟基数与体内过程比较表 药物 羟基 吸收率 蛋白结合 肝肠循环 生物转化 肾排出 血浆 (%) (%) (%) (%) (%) t1/2 洋地黄毒苷 1 90100 97 25 3070 10 57d 地高辛 2 5090 30 5 510 6090 3336h 毛花苷丙 多个 4060 5 少 极少 90100 18h 毒毛花苷K 多个 25 5 少 0 90100 21h,体内过程,作用、用途 1.药理作用： 1）对心脏的作用： （1）正性肌力作用：,钠泵,钠钙交换,AP,2K+,3Na+,K+i,Na+i,Ca2+i,强心苷的作用机制,与心肌细胞强心苷受体结合，抑制 Na+-K+-ATP酶,与心肌细胞膜强心苷受体 (Na+-K+-ATPase）结合,抑制Na+-K+-ATPase,胞内K+ Na+,静息膜电位 Na-Ca交换,心律失常 胞内Ca,心肌收缩力,强心苷的正性肌力作用机理,特点： 使心肌收缩更有力、更敏捷：缩短收缩期，延长舒张期 增加衰竭心脏的心输出量（反射性减弱交感神经活性，外周阻力下降，减轻后负荷） 降低衰竭心脏的耗氧量（决定心肌耗氧量的主要因素有三：收缩力、心率、室壁张力）：见后表,心肌耗氧量的变化,以上特点是一般正性肌力药所不具备的，也是强心苷类药治疗心功不全的重要药理依据。,（2）负性频率作用（negative chronotropic action) 继发于强心苷的正性肌力作用,对正常心率影响小 对心率加快者可显著减慢心率,机制：1)输出量-迷走N-心率 2)心肌对迷走神经敏感性,特点:,（3）对心肌电生理特性的影响： 治疗量， 窦房结自律性 加快房室传导速度 缩短心房有效不应期,机制：迷走神经活性加速K+外流，减慢Ca2+内流，发生缓慢型心律失常,中毒量，自律性升高。 机制：抑制Na+-K+-ATPase，细胞内失钾，细胞内高钙,2）对神经、内分泌系统的作用： （1)神经系统：治疗量影响不大；大量或中毒时明显 兴奋交感神经中枢 快速型心律失常 兴奋迷走神经中枢 缓慢型心律失常 兴奋CTZ 恶心、呕吐 （2)内分泌系统：拮抗RAAS,3）对血管的作用 ： （1 ）正常时：直接收缩血管（下肢、肠系膜、冠脉），外周阻力 （2 ）心衰时：反射性降低交感神经张力 ，外周阻力,4）对肾的作用（利尿）： 正性肌力作用 肾血流量-肾小球滤过率增加，尿量增加； 抑制肾小管Na-K-ATP 减少Na+重吸收； 竞争性拮抗醛固酮，促进水钠排出，利尿。,2.用途： 1）慢性心功能不全（CHF） 原则上强心苷对各种原因引起的心衰均有一定疗效，但病因不同，疗效也不同。,2）某些心律失常 （1）心房颤动：兴奋迷走神经，抑制房室传导，减慢心室率 （2）心房扑动: 缩短心房不应期 （3）阵发性室上性心动过速（已少用）：降低心房兴奋 用药目的： 利用其负性传导作用，降低心室率，改善心室泵血功能。,不良反应 因本类药安全范围小，一般治疗量已达中毒量的60%，且个体差异大，故主要是毒性反应。 中毒表现： 1.消化道反应（早期反应）：厌食、恶心、呕吐、 腹泻等 原因：兴奋CTZ,2.中枢神经系统反应：头晕、头痛、失眠、谵妄、 3.视觉障碍（黄视、绿视、视物模糊）特异性症状，为中毒先兆，可作为停药指征之一。 4.心脏反应（严重毒性）：各种心律失常。 其中室性早搏最常见，频发的室性早搏、窦性心动过缓是停药指征之一。,防治措施：,1.避免和纠正诱发因素： 1）电解质紊乱：低血钾、高血钙、低血镁 2）老年、肾功不良者慎用 3）心肌缺氧时慎用 2.掌握好停药指征： 1）频发的室性早搏、窦性心动过缓 2）视觉障碍（尤其是色觉障碍） 3.有条件时实施血药浓度监测,4.治疗： 1）心律失常的治疗： （1）快速型：补钾（有严重房室传导阻滞者除外）；苯妥英钠（首选）或利多卡因 （2）缓慢型：用阿托品 2）其它：地高辛抗体Fab片段；消胆胺促进排泄（中断强心苷肝肠循环）,第二节 非苷类正性肌力药,儿茶酚胺类 1受体激动剂 多巴酚丁胺： 用于强心苷反应不佳或禁忌的心衰患者 剂量过大引起血压升高、心率加快，诱发心绞痛、心律失常 多巴胺：进行性心衰的短期维持循环功能,磷酸二酯酶抑制药： 胺力农 用于治疗严重CHF（短期静注），虽可改善心功，缓解症状，提高运动耐量，但同样增加病死率。现仅短期治疗急性心衰 左西孟旦（新型） 增加心输出量，外周血管阻力降低，不增加心率和心肌耗氧量。,第二节 利尿药 作用机理 排钠利尿 血容量 心脏前负荷 血管壁钠含量 血管平滑肌对升压物 的敏感性 血管扩张 心脏后负荷 Na+-Ca2+交换 血管平滑肌内Ca2+ ,常用品种 氢氯噻嗪：适用于轻中度心衰 呋噻米：适用于严重心衰 留钾利尿药：作用弱，一般不单用；现多用螺 内酯 以对抗醛固酮的作用。 用药注意 排钾利尿药可致低血钾，而低血钾又是诱发强心苷中毒的原因，故应注意补钾。,第三节 肾素-血管血管紧张素系统抑制药 一、血管血管紧张素转化酶抑制药（ACEI） 【抗CHF作用机理】 1、抑制Ang的生成 1）扩张外周血管，减少心脏后负荷 2）降低交感神经系统活性，抑制儿茶酚胺的释放 3）减少醛固酮分泌 降低心脏前负荷 4）抑制或逆转心血管重构 增加心血管舒缩功能,2、抑制缓激肽的降解： 1）促NO、PGI2生成：扩张血管 2）促血管内皮超极化因子（EDHF)生成：,【临床应用】 与利尿药、地高辛合用，作为治疗CHF的基础药，已广泛用于治疗CHF。可缓解或消除CHF症状，提高运动耐力，防止和逆转心肌肥厚，降低病死率 。 【常用药物】 卡托普利、依那普利、西那普利、贝那普利、培朵普利、雷米普利、福辛普利等。,二、血管紧张素受体（AT1)阻断药,【作用与用途】 阻断AT1，拮抗Ang的作用 特点： 1.对ACE和非ACE途径产生的Ang均有拮抗 作用。 2.不引起咳嗽、血管神经性水肿（因不影响缓 激肽的降解） 应用： 同ACEI 常用药物：氯沙坦、缬沙坦,治疗CHF作用机制 1.抗交感神经作用(抗AngII-抗,抗氧化) 2.抗心律失常与抗心肌缺血,第四节 受体阻断药,卡维地洛（carvedilol）,应用及注意,扩张型心肌病,注意事项： 1.正确选择适应证,重度慎用 2.从小量开始,用药个体化 3.奏效慢，长期用药 4.应合用利尿药.ACEI.地高辛,第五节 扩血管药 舒张V-回心血量前负荷-LVEDP缓解肺淤血 舒张小A-外周阻力后负荷 心输出量增加动脉供血,硝酸酯类 扩张V ，减少回心血量，易耐受,肼屈嗪(hydralazine) 扩张小A-心输出量、肾血流量,硝普钠( nitroprusside sodium) 扩张小V.小A-控制危急的CHF,哌唑嗪(prazosin) (-)1-R扩张V.A-心前.后负荷,抗心功不全药的用药原则,一、合理选药： 1.强心苷类：为首选药或基础用药。 2.利尿药：为常规辅助用药。 3. ACEI及AT1阻断药：为基础用药。,4.非苷类正性肌力药