腹水鉴别诊断的方法与进展.ppt

,腹水病因的诊断与鉴别诊断,概 念,正常人腹腔内可有少量液体（200ml），起润滑作用 腹腔内液体200ml时称为腹水,概念,可由腹膜本身疾病所致，也可是全身疾病在腹膜的一种表现 腹水的诊断治疗难易不一 疾病一旦并发腹水，常提示疾病的严重性 腹水形成的病因较多，其诊断问题一直是临床研究的热点,腹水鉴别的基本思路,1、确定腹水的存在 2、查找腹水原因 （1）病史和体检 （2）腹水化验检查 （3）器械检查 （4）手术探查,确定腹水的存在,症状：腹胀 体检： 望诊： 蛙腹 脐窝变浅 叩诊 肘膝位叩诊：水坑征（puddle sign）阳性，即脐周浊音（腹水量200ml左右） 仰卧侧卧位叩诊：移动性浊音阳性（腹水1000ml）,B超 腹水量在300ml左右即可检出，较敏感、简便 可鉴别游离性、包裹性腹水 CT 敏感性、特异性超过B超,并非腹水引起的腹部膨隆,肥胖 胃肠胀气 体检：叩诊呈鼓音，无移动性浊音 妊娠 巨大卵巢囊肿,巨大卵巢囊肿,可引起腹部高度膨隆, 叩诊呈浊音，易与腹水相混淆 巨大卵巢囊肿有如下特点： 病人仰卧时，肠道被压向腹部两侧与腹后部，因此前腹部叩诊呈浊音，腹两侧呈鼓音 腹部前后膨隆度大于两侧膨隆度 脐下腹围大于脐上或脐部 脐孔上移 脐至髂前上棘的距离两侧不等,腹腔穿刺术,适应证,对所有原因不明的腹水都应施行腹穿，以确定病因 对虽已确诊病因的腹水，怀疑发生并发症时（如肝硬化腹水，怀疑并发原发性腹膜炎时），应进行腹穿 有专家建议，对所有住院治疗的肝硬化腹水病人都应施行监测性腹穿，因为这类病人中的隐性原发性腹膜炎（SBP）并不少见,禁忌证,凝血功能障碍 很多病人因为存在基础肝病而有凝血功能障碍，然而，这类病人中有临床意义的出血性并发症的发生率较低 一项纳入4500多(例)次腹腔穿刺术的回顾性研究报告，严重出血的发生率0.2%，因此，不推荐穿刺前常规应用新鲜冷冻血浆或浓缩血小板 血肌酐水平显著升高者发生出血性并发症的危险稍高，对这些病人应考虑延长术后观察时间 对弥散性血管内凝血（DIC）的病人应避免腹穿,注意事项,对妊娠病人或有器官肿大、肠梗阻、腹腔内粘连、因尿潴留导致膀胱充盈的病人，施行腹穿时要小心 超声引导下施行腹穿可减少医源性损伤 有肠梗阻的病人，腹穿前应先插鼻胃管 有尿潴留的病人，腹穿前应先插导尿管,并发症,循环功能障碍：大量放腹水后可能出现，伴有低血压，严重时导致肝肾综合征甚至死亡 一般每次放腹水不超过3000ml 放腹水量超过3000ml时使用白蛋白，每放1000ml腹水用68g白蛋白，腹穿后静脉使用 其他并发症：罕见 持续腹水渗漏 局部感染、腹壁血肿 出血 腹腔内器官损伤,腹水的实验室检查,腹水的分类,漏出性腹水,血液静水压升高 肝源性 心源性(心衰、三尖瓣关闭不全、缩窄性心包炎) 静脉阻塞性：布-加氏综合症 血浆渗透压降低 蛋白丢失性胃肠病 肾源性 内脏外漏 胰源性 胆汁性 腹膜血管通透性改变 甲状腺功能减退 卵巢疾病,渗出性腹水,结核性腹膜炎 恶性肿瘤 男性：胃肠道肿瘤、淋巴瘤为多 女性：卵巢肿瘤为多 结缔组织病 胰腺、胆系疾病,血性腹水,检查特点 ：腹水中红细胞计数10109/L 常见病因： 肿瘤：原发性肝癌，妇科肿瘤，腹膜转移癌 结核性腹膜炎 肝硬化 血液病 慢性肾功能不全 红斑狼疮 外伤 等,血性腹水,肝病 肝癌结节破裂 肝外伤性破裂 肝动脉瘤破裂 肝外疾病 脾破裂（自发性，创伤性） 腹腔内实质性脏器损伤 宫外孕、黄体破裂 腹主动脉瘤破裂,乳糜性腹水,腹水为乳糜性，脂肪含量高，主要为甘油三酯 发病机制：胸导管、乳糜池阻塞或受压，或外伤 常见病因： 肿瘤:是乳糜性腹水最常见病因，其中50%为淋巴瘤 肝硬化：0.5%的肝硬化腹水为乳糜性腹水 感染:结核性腹膜炎、丝虫病等 其他：包括手术、外伤、右心衰和肾病综合征等 成年人：肿瘤、肝硬化 儿童：先天性淋巴管发育异常、创伤 需除外假性乳糜腹水（乳糜样腹水）：乙醚试验阴性 细菌性腹膜炎时，炎细胞脂肪变性，导致腹水浑浊呈乳糜样,乳糜性腹水与乳糜样腹水的鉴别,美国肝病学会肝硬化腹水诊疗指南(2009年),腹水的分类（新）,SAAG（serum-ascites albumin gradient） 血清白蛋白水平腹水白蛋白水平 SAAG11 g/L：门脉高压性腹水 SAAG11 g/L：非门脉高压性腹水 90 年代,Runyon提出采用高SAAG、低SAAG 腹水的分类代替传统的漏出液和渗出液概念 研究表明SAAG 区分门脉高压性腹水和非门脉性高压腹水的准确性达95%以上, 明显高于传统的渗漏出液的鉴别方法, 其临床价值已被国外学者肯定并写入专业教科书,SAAG,血清白蛋白和腹水白蛋白的测定要同步 “梯度”指的是差值，而不是比率 一般测定一次即可，但SAAG为1011时需重复 腹水中白蛋白浓度很低时，可造成测定误差 利尿治疗不影响SAAG 补充白蛋白短时间内可影响SAAG,根据血清腹水白蛋白梯度（SAAG）鉴别诊断,美国肝病学会肝硬化腹水诊疗指南(2009年),感染性与非感染性腹水,其他腹水检验,脱落细胞学检验 病理学 酶学检验 ADA 肿瘤标记物检验 CEA、CA199、CA50、CA125、铁蛋白等 其他生化检验 胆固醇等,器械检查,腹部B超： 对肝硬化、肝癌等疾病的诊断有较大价值 对诊断下腔静脉阻塞或Budd-Chiari综合征有较大价值 排除卵巢囊肿、腹部脓肿、血肿 B超还可以指导腹腔定位穿刺,器械检查,CT、MR： 在腹腔内占位、脏器病变及腹水诊断困难时是必要的检查方法,腹膜假粘液瘤,器械检查,消化内镜检查： 了解食管静脉曲张情况，有助门脉高压的诊断 可发现胃肠道肿瘤 超声心动图：利于心血管病的诊断 血管造影：利于腹腔内血管病变的诊断 PET/CT: 腹腔镜检查： 可直接观察腹腔脏器的病变以及腹膜情况,常见腹水的检查特点,腹水病因的构成,第一位：肝硬化，约占45% 第二位：肿瘤，约占45% 第三位：结核性腹膜炎，约占5% 其他：约占5% 包括Budd-Chiari综合征、心脏病、肾病等,肝硬化腹水,肝硬化腹水,单纯肝硬化腹水 腹水呈漏出液 SAAG 11 g/L 合并自发性腹膜炎（SBP） 合并原发性肝癌 合并结核性腹膜炎,自发性细菌性腹膜炎（SBP）,定义 自发性细菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis，SBP）指腹腔内没有感染灶的腹水细菌感染，最常见于肝硬化 流行病学和病原学 肝硬化腹水患者入院时SBP的发生率为1030%；合并消化道出血、既往有SBP发作及腹水蛋白水平低者，其发生率更高 致病菌常为来源于肠道的革兰阴性菌，最常见的是大肠杆菌,自发性细菌性腹膜炎（SBP）,发病机制 门静脉高压时: 肠道运动功能减退、肠道细菌过度生长 肠粘膜屏障受损，肠道内细菌移位至肠系膜淋巴结经胸导管入血或直接进入腹腔,自发性细菌性腹膜炎（SBP）,临床表现:多样 多数起病隐匿，病情轻 最常见的症状是腹痛和发热 相当一部分表现为非特异的症状和体征，如肝性脑病、呕吐、腹泻、胃肠道出血、休克及体温下降 有些患者最初仅表现为神志轻度改变、进行性肾功能不全、利尿剂效果不佳,自发性细菌性腹膜炎（SBP）,诊断：主要依靠诊断性腹腔穿刺 相当一部分SBP患者起病隐匿，临床表现缺乏特异性，因此，应适当放宽诊断性腹腔穿刺的指征 诊断性腹腔穿刺的指征 肝硬化合并腹水的患者入院时即应行腹穿 住院肝硬化患者如出现下列情况亦应行诊断性腹穿: 腹部体征提示腹腔感染，如腹痛、反跳痛以及胃肠道症状（如呕吐、腹泻、肠麻痹） 全身感染征象，如发热、白细胞升高或感染性休克 没有明确诱因的肝性脑病或迅速出现的肾功能损害,自发性细菌性腹膜炎（SBP）,在没有找到其他感染来源，如内脏穿孔或腹腔脓肿的证据时（继发性腹膜炎），如果腹水多形核细胞（PMN）计数250mm3，可诊断为SBP 确诊：腹水培养 床边 培养瓶 血性腹水（腹水红细胞计数10000/mm 3 ，因腹穿创伤、伴有肿瘤出血或严重的DIC等所致），其PMN数可用下述方法校正：每250个红细胞减去1个PMN（外周血中PMN与RBC的最大比例）,恶性腹水,恶性腹水,恶性腹水是肿瘤病人的一个常见临床表现,有时甚至是首发症状 临床上缺乏既方便又特异敏感的检测指标,使得一部分腹水患者难以明确诊断 恶性肿瘤产生腹水的可能机制： 癌组织侵及腹膜，由浆膜腔渗出 转移淋巴结破裂 癌性腹水可因来源不同而表现为： 血性 渗出性 漏出性,恶性腹水,男性：肝、胃肠道肿瘤多见 即使找到原发病灶，由于已转移，预后仍然差，生存时间无改善 女性：卵巢肿瘤多见 若原发病灶为卵巢癌，常可通过手术治疗，故能够改善预后,恶性腹水,腹水细胞病理学检查 是确诊恶性腹水的快捷、可靠、经济的方法 阳性率较低，只有4060% 肿瘤细胞和炎性细胞、吞噬细胞有时难以鉴别，假阳性率达838% 反复送检。连续送检3次，阳性率能提高到7080% 每次抽出腹水量均在250 mL以上 取抽液后期的标本送检 抽出后30分钟内送检或冰箱4保存，以免细胞自溶,恶性腹水,血清腹水白蛋白梯度（SAAG）：0.6：提示肿瘤性腹水 腹水中LDH来源于中性粒细胞或肿瘤细胞，因中性粒细胞或肿瘤细胞糖酵解程度高，故LDH升高。若能排除感染，则肿瘤可能性大 敏感度为70%，特异性为86%,恶性腹水,CEA 腺癌所致腹水CEA含量明显升高，一些非恶性腹水CEA含量也可升高 浓度明显增高时对恶性肿瘤的诊断有意义 腹水CEA15 ug/L时, 恶性腹水可能性大 CEA比值测定比腹水或血清CEA单项测定更有意义 腹水CEA/血清CEA1时，恶性腹水可能性大 CEA是一种分子量较大的糖蛋白，不易进入血液循环，所以当肿瘤扩散到腹膜时，腹水中CEA水平较血清升高更为明显,恶性腹水,CA199 恶性腹水：血清正常值高限，并超过血清值 CA50 恶性腹水：血清正常值高限，并超过血清值,恶性腹水,CA125 卵巢癌病人合并腹水时，腹水CA125可升高，而血清升高可不明显 近来发现CA125并非卵巢癌细胞所特有，也可由正常上皮(如腹膜、子宫内膜、良性卵巢囊肿)产生，其他恶性非生殖系疾病(如胃肠道肿瘤、腹膜癌等)和良性疾病(如肝硬化、结核性腹膜炎等)CA125也可增高 CA125升高： 恶性肿瘤 生殖系统恶性疾病（卵巢癌） 非生殖系统恶性疾病(如胃肠道肿瘤、腹膜癌等) 良性疾病 肝硬化、结核性腹膜炎等 CA-125不是恶性肿瘤特异性指标! 腹水CA125升高提示腹水存在，与腹水病因关系不密切,恶性腹水,腹水细胞流式细胞仪（FCM）检查 DNA含量分析 正常细胞：二倍体 肿瘤细胞：异倍体（非整倍体） FCM 发现非整倍体高峰，就要考虑恶性病变的存在 FCM可选择单细胞进行分析，不受炎症细胞的影响，其特异性高于常规细胞学检查 DNA异倍体用于恶性腹水诊断的特异性在90%以上，敏感性为5080% 如果FCM 发现异常，而常规细胞学正常，应反复细胞涂片检查，以防漏诊,恶性腹水,纤维连接蛋白(Fibronectin，Fn) 恶性腹水：Fn含量增高 75mg/L为判断值时，灵敏度为90%，特异性为82% 100mg/L为判断值时，灵敏度为100%，特异性为97% 铁蛋白（ferritin） 一些肿瘤细胞能分泌铁蛋白，故含量增高 腹水铁蛋白160ug/L：可区别良恶性腹水，其灵敏度为97%，特异性为100%,恶性腹水,腹水胆固醇 恶性腹水：胆固醇水平明显增高 以1.15mmol/L作为判断值，其鉴别良恶性腹水敏感度为89%，特异性为92% 引起恶性腹水胆固醇升高的原因有： 肿瘤侵犯腹膜后，腹膜渗透性增加，使大量HDL和LDL从血浆中释放入腹水 肿瘤侵及腹膜，使之发生玻璃样变性，淋巴管阻塞，肿瘤组织崩解而致腹水胆固醇增多 应注意： 原发性胆汁性肝硬化时，腹水胆固醇亦可升高，可7.7mmol/L 肝硬化患者出现乳糜性腹水时，平均胆固醇浓度为(0.90.8) mmol/L，需要与恶性腹水相鉴别,恶性腹水,多项指标联合检测： 可提高诊断的敏感性和特异性 对于临床上无其它指征解释腹水原因时，更应选择多项指标联合检测 联合器械检查，包括CT、MR、PET/CT、腹腔镜等,结核性腹膜炎,结核性腹膜炎,从上世纪八十年代起, 结核病, 包括肺外结核的发病率在发展中国家和发达国家都有所增加 人口迁移增多 免疫抑制剂的广泛应用 HIV感染增多 虽然结核性腹膜炎只占全部腹水患者的5%, 然而结核性腹膜炎是低血清-腹水白蛋白梯度（SAAG）11g/L腹水患者的最常见病因之一, 占一半左右 结核性腹膜炎是可以用药物治愈的良性疾病,正确诊断非常重要,结核性腹膜炎,青壮年多见，多数40岁 女性多于男性，约2:1 感染途径： 腹腔内病灶直接蔓延：输卵管TB或肠TB、肠系膜淋巴TB 血行播散：肺TB 症状 发热、盗汗、食欲减退 腹胀、脐周及下腹隐痛 体征 腹部膨隆 腹壁柔韧感（揉面感）,结核性腹膜炎,化验 血常规：可有贫血（约50%） 皮肤结核菌素试验（PPD）：强阳性有意义 胸片：可有陈旧性结核（约2030%） 腹部B超、CT：腹膜增厚、网膜纠集、多房性腹水 腹水化验： SAAG 70%） ADA升高 -干扰素升高,结核性腹膜炎,以腹水ADA45u/L为界限值，诊断结核性腹水敏感性、特异性分别为100%、97% ADA活性在T淋巴细胞中较高，与T细胞分化程度呈正比。结核分枝杆菌抗原刺激T细胞时, 腹水中ADA活性增加 结核性腹膜炎腹水：平均101u/L 恶性肿瘤腹水：平均19u/L 肝硬化腹水：平均13u/L 肝硬化患者合并结核性腹膜炎时，ADA活性增加幅度较小,结核性腹膜炎,以腹水-干扰素（IFN-）3.2U/L为界限值，诊断结核性腹水的敏感性和特异性为93%、98% 被结核杆菌致敏的淋巴细胞, 在结核菌素的刺激下会释放IFN- 结核性腹膜炎腹水中IFN-平均6.7U/L 恶性肿瘤腹水IFN-平均3.1U/L 肝硬化腹水IFN-平均3.08U/L 本法可以诊断曾注射卡介苗的人群中的结核菌感染,结核性与肿瘤性腹水鉴别诊断的一般原则,在结核和肿瘤暂时不能明确区分的情况下，可给予试验性抗结核治疗，同时进一步进行肿瘤的相关检查 因为及早的抗结核治疗可以挽救人的生命，而伴有腹水的恶性肿瘤一般情况下是不可挽救的。所以宁可先按结核病处理，以免耽误了结核病的治疗。万一不是结核病，也不会影响和改变其他病的病程和诊断 试验性抗痨治疗如果有效，那可以肯定为结核病 不能等待诊断清楚了再治疗,结核病诊断新方法,T-SPOT.TB 使用酶联免疫斑点试验(ELISPOT)技术 检测T淋巴细胞上结核分枝杆菌特异性抗原 方法比结核菌素皮肤试验（PPD）更准确，且不受卡介苗(BCG)接种的影响 对肺外结核敏感性、特异性也较高,腹腔镜在腹水诊断中的作用,腹腔镜在腹水诊断中的作用,适应症：结合腹膜活检术，适用于其他方法未能确诊的腹腔内疾 病，尤其是不必或不宜开腹探查的病例 能引起腹水的原发性腹膜肿瘤 腹腔内肿瘤的种植、转移 腹腔结核 可引起腹水的肝脏疾病，包括肝硬化、原发性或继发性肝癌 卵巢、输卵管、子宫等疾病 禁忌症 心肺功能不全 腹腔内急性炎症 出血性疾病：可造成伤口难以止血 腹腔广泛粘连,临床资料：36例中男21例,女15例, 1368岁, 主要表现为乏力、消瘦、腹胀、腹痛、纳差,均经血液化验检查,腹部B超、CT、MRI检查,腹水常规检查,腹水生化检查,脱落细胞学检查,腹水细菌培养及胃镜、结肠镜检查未能明确诊断,结果 36例患者中, 35例明确诊断, 1例未能确诊,确诊率97.1%。1例未能确诊者于术后2d自动出院。 35例中： 腹腔结核18例 腹腔恶性肿瘤10例,皆为转移性 肝硬化腹水4例 腹膜恶性间皮瘤3例,腹膜表面可见多发、粟粒状 结节，及粘连带附着于肝包膜,结核性腹膜炎,可见腹膜种植转移，及异常供 血血管,可见弥漫性肿瘤转移病灶,腹腔镜检查可用于恶性腹水的诊断，但有穿刺道种植转移的风险,恶性腹水,其他原因所致腹水,门静脉高压： 肝性（肝硬化、酒精性肝病、肝窦阻塞综合征等） 肝前性（门静脉血栓或瘤栓、局灶性门脉高压等） 肝后性（布加综合征、缩窄性心包炎等）,病例1,患者女性，48岁，农民 患者4个月前无明显诱因出现右上腹胀痛，伴腹胀、乏力、纳差、尿少，无明显厌油、恶心、发热及尿黄。 血生化： TB 16.2 mol/L，DB 5.9 mol/L ALT 43 U/L，AST 44 U/L TP 64.0 g/L，ALB 33.9 g/L ALP 85 U/L，-GT 36 U/L BUN 5.72 mmol/L，Cr 52.6 mol/L GLU 3.87 mmol/L。 血常规：WBC 6.6109/L、Hb 84 g/L，PLT 244109/L ANA、AMA、SMA：均阴性 腹水检查结果：漏出液 腹部CT：肝硬化、腹水 在当地接受输液保肝、利尿治疗半个月后，患者腹水减少，症状减轻。1周前，患者自觉腹胀加重、尿少，每日尿量约700 ml。为进一步诊治被收入我科。,病例1,既往史： 患者无慢性肝炎病史，无慢性心脏、肾脏病史。无血制品输注史及手术史，无血吸虫病疫水接触史，无饮酒及吸烟史，无长期药物应用史。无家族性遗传病、传染病史。 患病前因膝关节痛服用家中种植的“三七”泡酒4个月 查体： 神志清楚，精神欠佳，营养较差。全身皮肤、黏膜无明显黄染，无出血点及皮疹，未见肝掌、蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。颈静脉无怒张 心肺无明显异常。腹膨隆，无腹壁静脉曲张，全腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，莫非征阴性。肝肋下2 cm，剑突下4 cm，触痛阳性，脾肋下未触及，移动性浊音阳性。双下肢无明显凹陷性水肿,病例1,血管彩超：提示肝静脉纤细，血流减慢，但未见肝静脉或肝段下腔静脉狭窄、血栓，符合肝窦阻塞综合征的表现。 病理学检查：提示肝组织淤血，肝窦高度扩张，尤其发现终末肝静脉内膜纤维性增厚、管腔狭窄，符合肝窦阻塞综合征的病理学特有表现。 腹部CT检查：提示3支肝静脉不显影，符合肝窦阻塞综合征的表现。 结合血管超声检查、肝穿病理学检查及腹部增强CT检查结果，确诊为肝窦阻塞综合征肝性门静脉高压 肝窦阻塞综合征的常见病因：摄入吡咯烷类生物碱（多存在于土三七中）,肝窦阻塞综合征,定义：肝窦阻塞综合征是指肝小叶静脉和肝小静脉支内皮肿胀、纤维化，从而引起管腔狭窄甚至闭塞，继而发生肝细胞萎缩、弥漫性肝纤维化 病因：某些生物毒素、化学药物等因素导致肝脏小静脉水肿、增厚继而狭窄、闭塞，同时伴有肝内门静脉相应的病变。报道最多的是土三七 分期 急性期：起病急骤，上腹剧痛、腹胀、肝脏迅速肿大、压痛、腹水，往往有肝功能异常 亚急性期：持久性的肝脏肿大，反复出现腹水 慢性期：以门脉高压为主要表现，与其他类型的肝硬化相同,病例2,患者男，64岁 因“发现肝脾大6年，腹胀、下肢水肿1年”入院。 患者6年前体检发现肝脾大，无症状。1年前出现腹胀、腹围增加，双下肢水肿，无发热、纳差、乏力、黄疸、呼吸困难及尿量改变，外院超声示肝脾大、腹水，予利尿剂后好转。 神志清楚。肤色较深，全身散在陈旧性红色丘疹，有抓痕。无肝掌、蜘蛛痣，皮肤巩膜无黄染。颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征（）。桶状胸，双肺未闻及干湿音。心音弱。腹部膨隆，未见腹壁静脉曲张，肝肋下8 cm，脾肋下7 cm，质地中等，无压痛。移动性浊音（）。无扑翼样震颤，神经系统检查（）。,病例2,血常规： WBC 7.51109/L，N 67.1%， Hb 182 g/L，PLt 325109/L 血生化：ALT 29 U/L TB 17.7 mol/L GGT 113 U/L，ALP 125 U/L Alb 35 g/L BUN 6.86 mmol/L，Cr 70 mol/L 凝血功能：PT 13.7 s，APTT 39.3 s 乙肝五项及丙肝抗体阴性 抗核抗体（ANA）、抗心磷脂抗体（ACL）、狼疮抗凝物（LA）均阴性。 腹部超声：肝脾大，实质回声尚均匀，见少量腹水，门静脉内径17 mm。,门静脉血栓形成肝前性门静脉高压,病例2,门脉高压诊断明确 门脉高压患者的门静脉血流速度下降，长期血流淤滞可导致血栓形成，据报告血栓发生率约为10%。那么本例的门静脉血栓是门脉高压的结果还是原因？分析该例患者轻度肝损害与严重门脉高压不平行，故肝性门脉高压可能性小 下腔静脉及心脏超声未见明显异常，排除肝后性门脉高压 因此，考虑门脉高压以肝前性（血栓性）可能性大 需进一步明确门静脉血栓有无继发因素。复查血常规为三系升高，其中Hb升高值得关注。 骨髓涂片：符合红细胞增多症 血栓形成是红细胞增多症最常见且严重的并发症，可累及全身各处血管，出现相应症状 予抗凝药等治疗，症状缓解,病例3,巴德-基亚里综合征 肝后性门静脉高压,巴德-基亚里综合征（BCS，以前称“布加氏综合征”）,定义：肝静脉和（或）下腔静脉肝段血流受阻引起的、常伴有下腔静脉高压的肝后性门静脉高压症 病因：可产生血栓和膜性狭窄的疾病，如真性红细胞增多症、妊娠晚期和围手术期血液高凝状态、肿瘤、放射病及创伤。 临床表现 常有肝大、腹痛、腹水三联征 肝功能损伤轻而腹水量大 腹水为漏出液 腹水SAAG 11g/L,Budd-Chari综合征,诊断： 彩色多普勒：简单、有效，为重要诊断方法 CT和MRI：重要补充诊断方法 静脉血管造影：为最后确诊和治疗前的必须检查方法 治疗： 首选介入治疗 介入治疗难度大或治疗失败者，可外科手术,心源性腹水,心脏病史 慢性右心衰 心包炎，渗出性心包炎、慢性缩窄性心包炎（手术！） 限制性心肌病 慢性右心衰竭的症状、体征 症状：食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、尿少 体征：颈静脉充盈、肝颈返流征阳性，可有胸水，下垂部位水肿 腹水化验 为漏出液 SAAG 11g/L 超声心动图：右心增大,肾性腹水,常见疾病为肾病综合征 症状：常有大量蛋白尿 体征 全身水肿，腹水是全身浮肿的表现之一 可伴其他浆膜腔积液，如胸腔积液、心包积液 化验：血清白蛋白3.5g/d，高血脂 腹水为漏出液 腹水SAAG11g/L,蛋白丢失性胃肠病,各种病因造成血浆蛋白由胃肠道丢失，导致低蛋白血症 临床表现：下垂部位水肿，下肢水肿最常见 确定胃肠道蛋白丢失的检查：粪便51Cr清除率增高 腹水为漏出液 腹水SAAG11g/L 通过空肠粘膜活检、淋巴管造影等确定病因,营养缺乏症,不良饮食习惯史、营养不良史 体征：消瘦、贫血貌，可有胸水 血清总蛋白、白蛋白降低 腹水为漏出液 腹水SAAG11g/L,少见病因,女性腹水病人必须与Meigs综合征及Kruckenberg瘤相鉴别 Meigs综合征：指卵巢原发良性肿瘤（常见为实性纤维瘤）合并胸腹水，切除肿瘤后胸腹水消失而不再复发的一组临床综合征 Kruckenberg瘤：是来自胃肠道的卵巢转移癌，常为种植性转移，双侧卵巢受累,少见病因,胆汁性腹水 临床特点 有胆囊切除或胆道手术史（胆囊肝床迷走胆管渗漏胆汁引起） 除因腹腔内大量胆汁性液体所造成的腹胀外,一般无其他不适。有些患者根本没有症状或开始有些症状(黄疸、恶心、呕吐),不经治疗可自行缓解 体征：轻微,往往仅右上腹有轻或中度压痛,一般无反跳痛及肌紧张。有些患者没有临床阳性体征 白细胞计数正常或轻度升高 腹腔内胆汁样液体量可达10 000 ml以上 腹水胆