神经肌肉系统疾病课件

儿 科 学 （Pediatrics）,第十六章 神经肌肉系统疾病 第四节 化脓性脑膜炎 儿科教研室,化脓性脑膜炎,课时安排：1.5节 教学课型：理论课 教学目的要求： 掌握: 1、化脓性脑膜炎的临床表现 、脑脊 液改变、诊断与治疗原则。 2、化脓性脑膜炎的并发症及鉴别诊断。 熟悉:化脓性脑膜炎的病因、病理、发病机制。,化脓性脑膜炎,教学重点与教学难点 重点:1、化脓性脑膜炎的临床表现 、脑脊液改变、 诊断与治疗原则。 2、化脓性脑膜炎的并发症及鉴别诊断。 难点:化脓性脑膜炎的发病机制。 教学方法：课堂讲授、结合临床病案讨论 教学手段：多媒体教学,概 述,化脑 细菌性脑膜炎 （bacterial meningitis) 由化脓性细菌引起的急性CNS感染 好发年龄：1个月5岁占90%以上 高峰年龄为612个月 死亡率高，常见神经系统后遗症,临床特征： 急性发热 惊厥 意识障碍 颅内压增高和脑膜刺激征 脑脊液脓性改变,重症病例死亡率高，后遗症严重,病 因,（一）致病菌 与发病年龄有关： 2个月以上：脑膜炎双球菌、肺炎链球菌、 流感嗜血杆菌。（亦即化脑的三种主要致病菌） 2个月：G- 杆菌（大肠杆菌最多见） 金葡菌、B组溶血性链球菌。,（二）入侵途径 血行播散 直接播散 1 邻近组织器官感染（中耳炎）波及脑膜 2 直接感染（与颅腔存在直接通道） 颅骨骨折、皮肤窦道、脑脊髓膜膨出,最常见,病 因,化脓性脑膜炎 直接播散,皮肤窦道,化脓性脑膜炎 直接播散,脑脊髓膜膨出,病理,细菌毒素+多种炎症相关细胞因子作用下 形成以软脑膜、蛛网膜、表面脑组织 为主的炎性反应 炎性反应：表现为广泛血管充血、大量中性粒细胞的浸润，纤维蛋白渗出，弥漫性血管源性和细胞毒性脑水肿 炎性渗出物：主要在大脑的顶部表面 逐渐蔓延到大脑基底部和脊髓表面,三大脑病的病理与临床关系,化脓性脑膜炎 结核性脑膜炎 病毒性脑膜炎 炎症渗出物 炎症渗出物 炎症反应 脑顶部积聚 脑底部积聚 脑实质,脑膜刺激征 硬膜下积液,颅神经受损,意识障碍 定位体征,临床表现,年龄：905岁，1岁以下患病高峰，流感杆菌化脑：3月3岁 季节：肺炎链球菌冬春季 脑膜炎球菌流感杆菌春秋季起病： 大多急性起病骤起 病前数日有呼吸道肠道感染史,临床表现,典型表现 1、感染中毒及急性脑功能障碍症状： 突起高热、精神萎靡、烦躁不安 意识障碍：随病情加重呈进行性加重 惊厥：可呈全身性或局限性（30） （小婴儿：易激惹、凝视） 瘀点、淤斑、休克（脑膜炎球菌）,流行性脑脊髓膜炎的瘀斑,临床表现,2、颅内压增高表现： 儿童：头痛、呕吐，视乳头水肿。 婴幼儿：前囟隆起，头围增大，颅缝裂开，用手打头，摇头，哭声尖 新生儿：仅见前囟紧张。 重者脑疝（瞳孔不等大、意识障碍 加深、呼吸改变）,临床表现,3、脑膜刺激征： 儿童：颈抵抗、克氏征、布氏征阳性。 婴幼儿：出现较晚。 新生儿：少有脑膜刺激征。 总之，不同年龄小儿化脑症状有差异， 年龄越小，症状越不典型。,（三）3个月婴儿新生儿化脑临床特点： 缺乏典型表现 ，全身感染中毒症状重， 似败血症“四不”症状。 1、体温可高可低，甚至不升 2、颅压增高表现可不明显 3、惊厥可不典型 4、脑膜刺激征不明显,实验室检查,1、 脑脊液（CSF）检查 典型CSF改变为： WBC（1000/mm3），N ； 生化：Pro；Glu(血糖50) 涂片G染色找细菌：阳性 细菌培养 ：确诊的最可靠依据 免疫学检查:检出致病菌的特异性抗原,脑膜炎双球菌性脑炎涂片,实验室检查,2、 其他检查 (1) 外周血象：WBC（），N为主 (2) 血培养 (3)皮肤瘀点、瘀斑涂片（脑膜炎球菌） 影像学检查：头颅CT、头颅MRI,并发症,(一)硬脑膜下积液 多见于岁以下，发生率80，2040无症状，有效治疗48-72h后出现以下症状：发热不退。意识障碍/惊厥/颅内压增高无缓解或加重，诊断：头颅透照试验阳性、头颅CT、 前囟B超 硬膜下穿刺：积液2ml， 蛋白0.4g/L,可确诊， 又可治疗,硬膜下积液,硬膜下穿刺术,头颅透照试验,正常透照,并发症,(二) 脑室管膜炎 治疗延误，病死率/致残率高 热不退，脑症状不改善 颈强直角弓反张 CSF始终异常，CT：脑室扩大 确诊：侧脑室穿刺：脑室液呈化脓性改变,脑室管膜炎,并发症,(三) 抗利尿激素异常分泌综合征 原因：抗利尿激素过量分泌低钠血症 后果：脑水肿，惊厥、意识障碍 (四) 脑积水 非交通性（梗阻性）：粘连堵塞 交通性：蛛网膜颗粒炎症/静脉窦栓塞 表现：颅高压/头围前囟增大、颅缝分离,并发症,(五)各种神经功能障碍 神经性耳聋（10-30），失明，癫痫 智力低下，行为异常,梗阻脑积水,落日眼,诊 断,一、依据：病史、症状、体征， 确诊靠检查。 二、强调早期诊断，凡患儿有急性发热 伴中枢神经系统症状者应立即腰穿 检查。 三、影像学检查（CT，MR）,化脑：软脑膜强化/ 脑室轻扩大（MRI增强）,化脑： 弥漫的硬脑膜强化,鉴别诊断,常见脑膜炎的CSF改变特点,压力,外观,WBC,Pr,糖,Cl,其他,化脑,米汤样 混浊,数百 数千,G培养 有细菌,TB脑,毛玻璃,数十 数百,抗酸染色 TB菌,病毒 脑,清亮,正常 数百,隐球 菌 脑炎,毛玻璃,数十 数百,墨汁染色 隐球菌,隐球菌墨汁染色,治 疗,（一）抗生素治疗 1、用药原则： 对细菌敏感的杀菌剂； 穿透性好（血脑屏障）； 尽早静脉使用抗生素； 早期联合用药，再根据药敏改药； 大剂量、足疗程。,2、病菌未明： 三代头孢霉素/+万古霉素/氯霉素 3、病菌明确：参照药敏结果 脑膜炎球菌：PG三代头孢霉素 肺炎链球菌：PG(50%耐药)/按病菌未明方案 流感杆菌：三代头孢霉素或氯霉素 疗程：:7d, /:CFS正常后5-7d,金葡:3-4w,治 疗,（二）糖皮质激素应用 作用：抑制炎症因子产生， 减轻脑水肿和颅高压 用法： 地塞米松0.6mg/kg.d, 分次用, 用2-3d 早用,（三）对症和支持治疗 1、降颅压 2、退热、止惊 3、纠正水电解质紊乱和酸碱失衡,治 疗,（四）并发症治疗： 1、硬膜下积液：穿刺放液 2、脑室管膜炎： 侧脑室引流并局部用抗生素 3、脑性低钠血症： 控制液体入量、适量补钠 4、脑积水：外科治疗,小结,1、小儿化脑常见致病菌。 2、小儿化脑临床特点。 3、化脑脑脊液变化特点。 4、选用敏感抗生素，掌握给药方式。,作业及思考,病例分析。 患儿男性，5岁，体重12公斤。1周前有上感病史，半发热（体温不详），既往没有癫痫发作病史，无结核病史。2天前出现双眼向上凝视，半呕吐，无肢体抽搐、人事不省，无再发热，无腹泻症状。,作业及思考,病例分析。 入院查体：T36.7C，神志清楚，皮肤无黄、皮疹，浅表淋巴结无肿大，双眼球活动好，瞳孔对光反射灵敏，频繁双眼向上凝视。颈部无抵抗感，心肺腹部无阳性体征。病理征阴性。,作业及思考,病例分析。 检查：血常规：WBC 12.1x10-9/L，中性59.7%。脑脊液：微混浊，蛋白+，糖1.7mmol/L ，细胞 RBC162109，WBC19106 ，其中单核76