冠心病的外科治疗CS.ppt

冠状动脉基础解剖知识与冠心病的外科治疗,冠脉解剖,冠状动脉分左右两个大支，一、右冠RCA二、左冠LCA。左冠的开始为左主干LM，左主干分出前降支LAD和回旋支LCX。左冠和右冠的结束部分都叫左室后支PL(黑色)。一根很重要的分支来自右冠的分支-后降支/后室间支PD,左室后支有2支，一个来源于左冠，一个来源于右冠，但有的人可能就只能见到其中一只，这不奇怪,冠脉解剖,三对相互对称的血管 1、右冠分出右/锐缘支AM，左冠的回旋支分出左/钝缘支OM 2、在右室前壁上部也就是动脉圆锥部（右室流出道的屋顶）右冠和前降支发出对称的一对动脉圆锥支CB（也可能不止一对） 3、右室前壁中部右冠和前降支发出对称的一对右室前支RV（深蓝色） （也可能不止一对）,冠脉解剖,前降支和回旋支夹角中发出的一支血管叫对角支D（蓝白相间色） 也叫第一对角支D1，前降支再往后发出的叫第2对角支D2,第3对角支D3,冠脉解剖,经典的解剖学上只有符合从这个夹角当中发出的才叫对角支（D1/中间支），只有不到一半（43%）的人有这一支 如果不在夹角而由前降支向右发出的数根都叫左室前支，但是由于临床实践当中如果很靠近夹角处发出我们也叫它对角支，最靠近叫第一对角支，远一点叫第2对角支支，然后第3对角支 左室前支，其实它就是我们所说的第234对角支统称,冠脉解剖,前降支和后降支遥相呼应组成一个环，包饶住了室间隔，他们个发出十几对 室间隔支S（白色）深入室间隔内部供血，有时在PCI时这些长的跟胡须一样的室间隔支可以作为前降支的鉴别标志,冠脉解剖,房室结主要由右冠发出的 房室结支AVN（绿白相间色）供血， 窦房结主要由 窦房结支SN（绿白相间色）供血，窦房结支主要有二种形式 60% 的人由右冠发出，40%由左冠回旋支发出，还有不同走向，和交叉供血方式,冠状动脉分段1,根据美国心脏病协会建议的冠状动脉树状结构模型，冠状动脉造影的血管分段标准把冠状动脉分为15-16段。,10,冠状动脉分段2- MDCT,MDCT评价冠脉时，通常根据美国心脏学会的冠脉分段方法。 右冠分三段： 近段：右冠开口到第一右室支（右室前支） 中段：第一右室支（右室前支） 到锐缘支 远段：锐缘支到后室间沟支（后降支） 由于右室后支、锐缘支较细小，CT上显示欠佳，CT报告上习惯把右冠平分三等份。,11,冠状动脉分段2- MDCT,左前降支分三段： 近段：左主干末到第一对角支发出 中段：第一对角支发出到前降支动脉转角处 远段：前降支转角以下的部分 左回旋支分两段： 近段、远段以第一钝缘支发出 处为界。,冠状动脉分段（国内）3,采用改良10段分法:右冠状动脉(RCA)分为近段(R1)、中段(R2)、远段(R3);左冠状动脉分为左主干(LM)，前降支(LAD)及回旋支，LAD分为近段(L1)、中段(L2)、远段(L3)、对角支(L4);LCX分为近段(C1)、远段(C2)。,右冠状动脉分段,右冠状动脉(RCA) 主干走行于右房室沟内，主要分三段： 近段(RCA1)：为右冠状动脉开口到第一个较大的右室 支动脉发出处或右冠状动脉的第一个弯 曲部。 中段(RCA2)：为第一右室支发出处到锐缘支(AMB)发 出处（恰好位于右冠状动脉的第二个弯 曲部，右心室的锐角缘上）。 远段(RCA3)：为锐缘支发出处到后降支。,左前降支走行于室间沟内，分三段： 近段(LAD1)：为左主干末即前降支起始段到第一对角 支(D1)或间隔支（S）发出处。 中段(LAD2)：为D1或有中间支时D2发出处到前降支 动脉转角处。 远段(LAD3)：为前降支动脉转角以下部分（即心 脏膈面部分）。 对角支段（LAD4）,回旋支走行于左房室沟内，其主要分支为钝缘 支,分为两段： 近段(CX1)：为从开口到第一钝缘支发出处。 远段(CX2)：为第一钝缘支发出处到回旋支动 脉终末。,冠心病的诊断,金标准:冠状动脉造影,左冠状动脉造影 右冠状动脉造影,冠状动脉造影,狭窄 狭窄程度分析：以正常或无明显病变的冠状动脉管腔直径为100%。 狭窄或减少1/4称25%狭窄； 狭窄或减少1/2称50%狭窄； 狭窄或减少3/4称75%狭窄； 狭窄或减少99%称次全闭塞病变； 狭窄或减少100%称完全闭塞。 直径减少：50%，70%，90% 面积减少：75%，90%，99%,狭窄的分度,按管腔内径狭窄程度分为四度： 管腔内 径狭窄 50以下为轻度狭窄； 5074为中度狭 窄； 7599为重度狭窄； 100为阻塞。 以长度分为局限性0.5cm、节段性0.5-1.0cm、长段1.0cm。管腔狭窄可呈向心性或偏心性及弥漫性。 有意义病变：狭窄直径减少50%（面积减少75%），可有运动时缺血,冠状动脉造影,狭窄,左冠状动脉前降支近段95狭窄 。,右冠状动脉闭塞，闭塞远端血管无灌注。,冠心病的治疗,一、药物 1，硝酸酯类 硝酸甘油、消心痛、长效异乐定 2，钙拮抗剂 心痛定、恬尔心 3，-肾上腺素能受体阻滞剂 心得安、氨酰心安、倍他乐克 4，抗血小板药物 阿司匹林、波立维、潘生丁、肝素 5，血脂调节药物,冠心病的治疗,二。介入治疗 球囊扩张 支架 激光血管成形术 斑块旋切术 斑块旋磨术,冠心病的治疗,三.外科治疗 CABG 冠脉搭桥手术 （体外循环） OPCAB 不停跳冠脉搭桥手术 MIDCAB 微创直接冠脉搭桥手术 VEDIO-ASSISTED CABG 腔镜辅助冠脉搭桥手术 ROBOTIC CABG 机器人冠脉搭桥手术 HYBRID 杂交手术,冠心病的治疗,其他 1.激光打孔 (TMLR) 1983年首先用于 临床迄今已成为 另一种外科治疗 缺血性心脏病 的手段 2.基因及细胞移植治疗,冠状动脉旁路移植术（CABG）,冠状动脉旁路移植术（CABG）是治疗冠心病的一个重要方法，应用于临床已有40余年历史，全世界每年大约80万患者接受CABG，以缓解病痛、延长寿命，其疗效和方法已为全世界推荐和公认。,CABG简史,1962年4月4日，美国的Sabiston完成了世界第1例大隐静脉冠状动脉（右冠）CABG。3天后死于中风（尸检显示移植血管近端吻合处存在血栓）。Sabiston对此非常失望，直到1968年他再也没有尝试静脉搭桥技术，而到1974年静脉搭桥手术已崭露头角后，他才报道了这例有历史意义的病例。,CABG简史,1964年2月25日，前苏联第一列宁格勒医学研究所的Kolesov第一次在人体完成了胸廓内动脉冠状动脉搭桥术。以后他又进行了一些其它前驱性探索。但他的工作不为世人所知，1967年他在列宁格勒的一次心脏病协会学术会议上报道了他的研究，但这次会议得出的结论是外科治疗冠心病是不可能和没有前途的。,CABG简史,世界第2例，即成功的第1例人体静脉搭桥术是1964年11月23日在休斯顿的Methordist医院，由Garrett、Dennis和DeBakey完成的。术后7年血管造影显示静脉移植血管仍通畅。 像Sabiston第1例静脉搭桥手术一样，Garrett也不可思议地直到1973年才报道他的历史性手术。,CABG简史,在我国，1974年，郭加强等首先开展了CABG。,目前外科常规手术指征,左主干狭窄50 ,尤其合并右冠病变或左室功能下降 严重心绞痛，内科治疗无法控制，冠脉已证实明显狭窄（70%） 三支病变（70%） ，伴左室功能受损，症状明显者 心梗后并发症出现，血流动力学明显障碍 其他心脏手术伴冠脉狭窄（70%） 左前降支近端（或二支）病变伴左室功能下降，症状明显者,CABG的手术禁忌征,1、冠状动脉弥漫性病变，病变远端血管腔小于1mm或不通畅； 2、严重心、肺功能不全； 3、左心室功能低下，左心室射血分数小于25%，或左室舒张末压大于2.7kpa（20mmHg）； 4、全身动脉粥样硬化伴高血压或合并糖尿病和肾功能不全等，药物不能控制。,外科治疗的局限性,要有良好较粗大的远端血管 要有存活的心肌,外科面临的难题,弥漫性血管病变的治疗 心梗后心肌坏死的心衰 移植血管的堵塞,CABG术的桥材料,1，大隐静脉（long saphenous vein, LSV） 2， 胸廓内动脉或乳内动脉 (internal thoracic/mammary artery） 3， 桡动脉（radial artery, RA） 4， 胃网膜右动脉（gastroepiploic artery, GEA） 5， 其他 （腹壁下A、小隐V、人造）,桥血管的选择,一、大隐静脉 (SV) 优点：取材容易 长度足够 口径较大 易于吻合 缺点： 易闭塞 通畅率 月 90 年 80 10年 50-60,桥血管的选择,二、乳内动脉(IMA) 优点：冠脉口径相似（毫米） 动脉能随血流需要自身调节直径 10年通畅率90 缺点：长度限制 增加切口感染（取双侧IMA及糖尿病患者） 增加术后出血的可能,桥血管的选择,三、桡动脉 (RA) 1971 年Carpentier首先采用，有易痉挛及早期有30的堵塞率而弃用 80年代末发现采用无创剥取技术及钙离子拮抗剂可以解决痉挛问题,RA的使用在90年代再此兴起 优点：长度口径足够，少见血管硬化，5年通畅率80，优于SV，稍逊于IMA 缺点：来源有限，通常取非优势侧,Endoscopic Vein Harvesting 内窥镜获取大隐静脉,Traditional Vein Harvesting 传统方法获取大隐静脉,CABG术的桥材料,乳内动脉游离完毕(MIDCAB),CABG术的桥材料,CABG术的桥材料,乳内动脉游离完毕,内窥镜获取桡动脉,CABG术的桥材料,CABG术的桥材料,胃网膜右动脉游离完毕,CABG的手术方式,1， 体外循环下CABG 2, 非体外循环下CABG（off-pump coronary artery bypass grafting） 3, 微创CABG（minimally invasive direct coronary artery bypass, MIDCAB） VEDIO-ASSISTED CABG ROBOTIC CABG CABG+PCI （hybrid Revascularization）,CABG的手术方式,O P C A B,体外循环手术,腔镜辅助手术,机器人手术,机器人手术,体外循环冠状动脉旁路移植术,手术结果 手术死亡率： 影响手术死亡率的原因：左室功能 冠脉病变范围 有无心梗及并发症 冠脉搭桥病人的预后：Kirklin等报告，90以上首次搭桥病人能生存5 年以上，10年生存率达80。心绞痛5 年缓解率77,10年缓解率 50. 移植血管的通畅率,CABG与其他治疗方法疗效的比较,二、CABG与PCI的比较 PCI住院费用和住院时间均少于CABG，但是随时间的推移， PCI组和CABG组的治疗费用逐渐接近。 CABG完成再血管化的程度高于PCI 。 8%的CABG组患者在5年内需要再次再血管化治疗，而在PCI组高达54%。,病例1钟燕初,冠造： 冠脉成右优势型。LM未见狭窄 #1：前降支：LAD近中段60-70%局限性狭窄，管腔血流通畅。 # 5：回旋支 钝缘支：LCX中段于OM1发出后70%局限性狭窄，OM1开口约60%局限性