课件：脱位概论.ppt

第四章 脱 位,姚 斌 南阳医学高等专科学校,中医伤科学,第一节 脱位概论,定义：凡关节的骨端关节面相对位置发生改 变，越出正常范围，出现功能障碍者称 为脱位，多发于活动范围较大，活动较 频繁的关节。临床上常见肩、肘、髋、 颞颌关节脱位等。,脱位的病因,(一)外因： 直接或间接暴力所致，以间接暴力所致者为多 。 当外来暴力的作用超过了维持关节稳定因素的生理 保护限度，构成关节的骨端即可越出正常范围而发生脱位。 暴力性质和作用力方向不同，所引起的关节脱位的类型也不相同。,脱位的病因,(二)内因 关节脱位与性别、年龄、职业、生理异常和关节本身的病变等有密切的关系。先天性发育不良、体质虚弱或关节囊及其周围韧带松弛者，较易发生脱位。如治疗不当，致关节囊及其周围韧带修复不良，易发生习惯性脱位；关节和近关节骨质本身的病变，可致病理性脱位。关节局部解剖特点及生理功能与发病密切相关，如肩关节的关节盂小而浅，肱骨头较大，关节囊的前下方较松弛，且肌肉少，加上关节活动范围大，活动较频繁，受伤机会较多，故肩关节较易发生脱位。,脱位的病因,某些关节脱位，只是全身性疾病的局部表现，如脊髓前角灰质炎后遗症、小儿脑瘫、中风引起的半身不遂等 ，常见于肩关节。 关节脱位多伴有关节囊破坏，周围韧带、肌腱和肌肉扭挫撕裂，形成局部血肿；严重者可伴有骨端关节面或关节盂缘部骨折，合并血管、神经的损伤。若暴力强大还可造成开放性脱位。,脱位的分类,(一)按脱位的病因分类 1.外伤性脱位 2.病理性脱位 3.习惯性脱位 4. 先天性脱位 (二)按脱位的方向分类 可分为前脱位、后脱位、上脱位、下脱位及中心脱位等。 四肢及颞颌关节脱位以远端骨端移位方向为准，脊柱脱位则以上段椎体移位方向而定。,脱位的分类,(三)按脱位的时间分类 1.新鲜性脱位 2.陈旧性脱位 3.习惯性脱位 (四)按脱位的程度分类 1.完全性脱位 2.不完全性脱位 3.单纯性脱位 4.复杂性脱位 （五）按关节脱位是否有伤口与外界相通分类 1.开放性脱位 2.闭合性脱性,脱位的诊断,主要根据（1）外伤史（2）一般症状（3）关节脱位特有的体征（4）X线摄片检查。 (一)一般症状 1疼痛和压痛 关节脱位后，关节囊和关节周围的软组织往往有撕裂损伤，局部出现不同程度的疼痛，活动时疼痛加剧。 2.肿胀 关节脱位时，关节内外组织损伤，形成血肿，在短时间内出现肿胀。 3.功能障碍 关节脱位后致关节正常结构破坏，周围肌肉损伤以及疼痛致肌肉痉挛，造成关节活动功能部分障碍或完全丧失。,脱位的诊断,(二)特有体征 1.关节畸形 关节脱位后，关节的骨端脱离了正常位置，可发生特殊的畸形。如肩关节脱位后的“方肩”畸形；肘关节后脱位可呈靴样畸形；髋关节后脱位呈屈曲、短缩、内旋、内收畸形。 2.关节盂空虚 关节脱位后，构成关节的骨端脱出关节盂，造成关节盂空虚。如肩关节脱位后，肱骨头完全离开关节盂，肩峰下出现凹陷，触摸时有空虚感，可在喙突下或锁骨下扪及光滑的肱骨头。 3.弹性固定 脱位后，关节周围的肌肉痉挛、收缩，将脱位后的骨端固定在特殊位置上，在对脱位关节作被动运动时，仍可有一定活动度，但存在弹性阻力，当去除外力后，脱位的关节又回到原来的特殊位置，这种变化称为弹性固定。,脱位的诊断,(三)线检查 应常规拍摄X线片，可明确诊断脱位方向和类型及程度，并排除骨折等。脊柱脱位可根据病情需要，增加CT、MRI等检查。,脱位的并发症,(一)早期并发症 1.骨折 多发于临近关节的骨端或关节盂边缘。如肩关节脱位常并发肱骨大结节撕脱性骨折、髋关节脱位常并发髋臼后上缘骨折等，多数在脱位整复后，骨折亦随之复位。 2.神经损伤 多由脱位的骨端牵拉或压迫而引起。如肩关节脱位时腋神经被肱骨头牵拉或压迫；髋关节后脱位时坐骨神经被股骨头压迫或牵拉等。脱位并发神经干损伤多为挫伤，极少数为神经断裂。 3.血管损伤 多为强大的暴力和脱位的骨端损伤关节周围重要血管引起，可致肢体远端血运障碍。如肩关节前脱位时的腋动脉挫伤，肘关节后脱位时肱动脉受压，膝关节脱位时腘动脉遭到挤压而致的血运障碍等。,脱位的并发症,(一)早期并发症 4.感染 多为开放性脱位未及时清创，或清创不彻底而致。开放性脱位的创口往往带有泥土、碎屑或粪便等污物。亦可发生特异性感染，如破伤风、气性坏疽等。,脱位的并发症,(二)晚期并发症 1.关节僵硬 由于关节内、外血肿机化后形成关节内粘连，关节周围组织粘连，瘢痕挛缩，导致关节运动严重受限，甚者僵硬不能屈伸活动。多见于老年患者，多因长期固定或不注意患肢功能锻炼所致。 2.骨化性肌炎 脱位时损伤了关节附近的骨膜，并与周围血肿相沟通，随着血肿机化和骨样组织形成，引起骨化性肌炎。尤其是严重损伤或作剧烈被动活动时，更能引起骨膜下血肿扩散，形成广泛的骨化性肌炎。好发的部位是肘关节。,脱位的并发症,(二)晚期并发症 3.创伤性关节炎 脱位时关节软骨面被损伤，造成关节面不平整，或整复操作不当，关节面之间关系未完全复原，关节面受力不平衡，由于负重、活动等导致关节面磨损，引起退行性病变与边缘骨质增生，活动时出现疼痛，称为创伤性关节炎，多见于下肢负重关节。 4.缺血性骨坏死 脱位时因暴力致关节囊、关节内、外韧带撕裂，局部血流阻塞或不畅，骨组织血液供应严重不足，发生骨缺血性坏死。其好发部位有股骨头、月骨、距骨等。,脱位的治疗,(一)新鲜创伤性关节脱位的治疗 1.治疗原则 对新鲜脱位的治疗，应遵循以下原则： (1)明确诊断，综合分析； (2)在全身情况允许时，整复愈早愈好； (3)巧妙复位，充分利用解剖特点和生物力学原理，轻巧灵活地施行手法，切忌采用粗暴手法整复，以免加重病情或增加新的创伤； (4)先整复脱位再处理骨折；充分固定，加强功能锻炼。,脱位的治疗,2.治疗 (1)麻醉：一般新鲜脱位，不需任何麻醉即可成功复位。也可选用局部麻醉、臂丛麻醉、硬膜外麻醉、全身麻醉，或配合肌肉松弛剂，可增强麻醉效果。 (2)复位：应尽早进行复位。手法常用的有牵引、旋转、屈伸、端提、挤按等。根据脱位关节的类型、关节脱位的部位和局部解剖特点，利用杠杆原理，将骨端通过关节囊破裂口送回原位，并以理筋手法理筋顺络，从而达到复位的目的。 手法复位成功的标志，是关节活动恢复正常，骨性标志复原，线检查显示已复位。,脱位的治疗,2.治疗 手法复位不成功时 ，应认真分析，找出复位失败的原因 。严禁使用暴力，以免加重关节囊和周围软组织的撕裂，甚至发生骨折、血管和神经损伤等严重损伤。可视实际情况考虑切开复位。 切开复位的适应症有：多次手法复位失败者；复杂性脱位，需行血管、神经探查者；脱位并发骨折，骨折碎片潜入关节腔内者；脱位并发较大骨折，复位后关节不稳定可能合并肌腱、韧带断裂需行修复者；开放性脱位需要手术清创者，可在清创同时切开复位。,脱位的治疗,(3)固定： 固定于功能位或可保持关节稳定的位置 。 常用的有胶布、绷带、托板或石膏等，固定时间23周即可 。 (4)功能锻练： 功能锻练可以促进血液循环，加快损伤组织的修复，预防肌肉萎缩、骨质疏松及关节僵硬等并发症；并能减少组织粘连，尽快恢复关节功能。,脱位的治疗,(5)药物治疗： 早期：伤后12周内，应以活血化瘀为主，佐以行气止痛。选用活血止痛汤、舒筋活血汤、肢伤一方、云南白药等。 中期：伤后23周，应以和营生新、续筋接骨为主 。选用壮筋养血汤、续骨活血汤、跌打养营汤、肢伤二方等。 后期：伤后3周以上，应养气血、补肝肾、壮筋骨。选补肾壮筋汤、壮筋养血汤、生血补髓汤、虎潜丸、肢伤三方等 。,脱位的治疗,(二)陈旧性关节脱位的治疗 关节脱位3周以上，未能整复者，属陈旧性脱位。由于血肿机化，疤痕形成、关节粘连、关节囊及肌肉挛缩，造成手法复位困难。 1.手法整复的适应症 伤后3个月以内的青壮年患者；单纯性陈旧性脱位；对工作影响较大；关节尚有一定的活动范围；关节面软骨正常或接近正常；尚未发生创伤性关节炎者。 2.手法整复的禁忌症 老年患者，骨质疏松，易合并骨折，伴有其它基础疾病；肘关节脱位超过3个月，肩关节、髋关节超过6个月者，因疤痕组织较多，关节粘连较重，闭合整复难以成功者；关节周围软组织有明显钙化，或已有骨化性肌炎者；合并骨折且畸形愈合者；脱位的关节活动度极小，且异常僵硬，或伴有神经、血管损伤、感染等严重并发症者。,脱位的治疗,3.手法整复的步骤 复位前，详细检查，充分准备，做好预防。 （1）牵引：宜先行牵引1周左右，成人用骨牵引，儿童用皮肤牵引，并在局部配合手法按摩推拿、舒筋活血药熏洗，使脱位的骨端已牵引至关节臼附近时为止。 (2) 松解：是脱位整复的关键。用手法拔伸牵引，反复旋转摇晃脱位的关节，进行屈伸、收展等被动活动，由小到大，由轻到重，由缓慢到稳健，以松解粘连和挛缩，使其活动功能恢复到正常范围或接近正常范围。 (3)复位：经上处理，使骨端关节面至关节囊破裂口的对应位置，选用合适的复位方法进行复位。 若手法复位不成功，切不可粗暴操作，勉强复位，以防止造成血管、神经损伤等。必要时应考虑切