课件：第五章八纲辨证.ppt

1,中篇 辨证,辨证的方法：,病因辨证 经络辨证 气血津液辨证 脏腑辨证 六经辨证 卫气营血辨证 三焦辨证 总纲：八纲辨证,3,第五章 八纲辨证,主要内容,概述 一、表里辨证 二、寒热辨证 三、虚实辨证 四、阴阳辨证 五、八纲证候间的关系,教学目标,掌握八纲的概念。 掌握八纲各证的临床表现和鉴别要点。 掌握八纲证候间的关系。 熟悉八纲辨证的概念、意义和内容。 熟悉八纲各证的定义、成因。 了解半表半里证的概念、临床表现。 了解各纲证型的证候分析。,概 述,7,（一）八纲辨证概念 八纲：就是表、里、寒、热、虚、实、 阴、阳八个辨证的纲领。 八纲辨证：医生通过对四诊所获得的各种 病情资料，运用八纲进行分析综合，从而辨别 病变位置的浅深，病情性质的寒热，邪正斗争 的盛衰和病证类别的阴阳，以作为辨证纲领的 方法。,根据病位、病势、病性及邪正力量 对比情况，八纲可归纳为四对纲领。 即： 表里辨证（病位、病势） 寒热辨证（病性） 虚实辨证（邪正力量对比） 阴阳辨证（前三者的综合） 阴阳为八纲的总纲。,（二）八纲辨证意义,是中医诊断学的主要内容之一。 疾病的临床表现尽管千变万化、极其 复杂，但不外乎八纲辨证的八类证候。 运用八纲辨证可起到执简驭繁、高屋 建瓴的作用。,（三）八纲辨证源流 八纲辨证的形成经历了漫长的年代。,1、春秋战国时代的黄 帝内经中并无八纲 这一名词，但其内容 已有论述。,2、东汉年代，张仲景在 伤寒杂病论中，已 具体运用八纲进行辨 证论治。,3、明代 八纲辨证的概念， 为许多医家所接受。 明代医家张景岳称八纲为“二纲六变”，并以二纲统六变： “阴阳既明，则表与里对，虚与实对，寒与热对，明此六变，明此阴阳，则天下之病，固不能出此八者。”,4、清末祝味菊正式提出了八 纲辨证的名称。 在其伤寒质疑一书中 写道： “所谓八纲者，阴、阳、 表、里、寒、热、虚、实 是也归纳于八种纲 要，执简驭繁，以应无穷 之变”。,5、广州中医学院 编写的中医院校二版 教材中医诊断学 正式将八纲辨证列为 专章讨论。 八纲辨证的内容得以完 善并在全国普及。,15,一、表里 辨证,广义表里与狭义表里 ?,广义表里概念具有相对性： 躯壳与脏腑 躯壳为表，脏腑为里 脏与腑腑为表，脏为里 脏腑与经络 经络为表，脏腑为里 三阳经与三阴经 阳经为表，阴经为里,狭义表里则是一个确定的概念：,皮毛、肌腠、经络 为外，为表 脏腑、骨髓、气血 为内，为里,表里辨证的作用,表里辨证的主要作用有两个： 一是辨轻重，表证浅而轻，里证深而重； 二是辨进退，表邪入里为病进，里邪出表为病退。 （表里辨证可以判断病情的轻重浅深、病机变化趋势。） 表里辨证适用于外感病， 尤适于伤寒、温病初期。,表与里是辨别病位和病势的两个纲领。,（一）表证,1、概念：是六淫、疫疠等邪气经皮毛、肌腠、口鼻 侵入机体，正气抗邪于肌表所表现的轻浅 证候的概括。 2、临床特点：发病急 病情轻 病位浅 病程短 感受外邪（见于外感病的初期）,3、表证临床表现,发热恶寒（或恶风） 主症 舌苔薄白 脉浮 头身疼痛 次症 鼻塞流涕或喷嚏 咳嗽气喘 （寒、热、痛、塞、咳）,21,表证发热恶寒,表证舌苔薄白,表证脉浮,表证咳嗽头痛鼻塞流涕,4、表证的病因病机,病因：是感受了外来的邪气。 病机：正气抗邪于肌表。 外邪侵袭，正气抗邪，正邪相争发热 卫气受遏，不能温煦肌肤恶寒 邪气在表，未伤及于里舌苔薄白 正气抗邪，脉鼓动于外脉浮,5、表证辨证要点： （1）感受外邪，为外感初起。 （2）以恶寒发热并见为必有症状。 脉浮，内部脏腑的症状不明显。 6、注意： 不能简单地将表证理解为皮肤等 浅表部位的病变，也不能机械地 认为皮毛的病变就一定是表证。,7、表证的治疗,表证的治疗原则是解表法。 （即八法中的汗法） 风寒表证疏风散寒麻黄汤（麻黄、桂枝、杏仁、甘草） 风热表证疏风清热桑菊饮 表虚表证调和营卫桂枝汤（桂枝、芍药、大枣、生姜、甘草） 益气解表玉屏风散（黄芪、白术、防风）,取微汗 避风寒 慎饮食,（二）里证 ,1、概念：泛指病变部位在内，由脏腑、气血、 骨髓等受病所致的证候。 多见于内伤杂病，或外感病中后期。 2、临床特点： 病位深 病情重 病程长（见于外感病的中、 后期，或内伤杂病）,3、里证的临床表现 ,病因复杂、病位广泛、症状繁多。常见： 壮热、大汗、口渴、心烦、脉洪大 或痰稀色白、肢冷乏力 无新起恶寒发热并见，以脏腑症状为主要表现。 脉象不浮 多有舌象改变 寒热单见病程长，脉象不浮舌异常,舌红苔黄,壮热、面红,舌淡白边齿痕,面白无华,舌苔厚腻边齿痕,腹胀大如鼓,4、里证的病因病机,里证成因有三： （1）病邪由表入里，邪气渐次入内， 侵犯脏腑 （2）外邪直接侵犯内里而发 （外邪直中） （3）七情内伤、饮食劳倦等 直接损伤脏腑气血,5、里证的辨证要点,（1）病位在里，邪已深入于内。 （2）出现如以上所举例类似的里证的一些 症状。 无新起恶寒发热并见，以脏腑症状为 主要表现。,6、里证的治疗,根据里证的寒热虚实， 分别以温清补攻治疗。 里虚证补 里实证攻 里寒证温 里热证清,（三）半表半里证,1、概念 病邪既不在表， 又非完全入里， 介于表里之间 的证候。,2、半表半里证临床表现,寒热往来， 胸胁苦满， 心烦喜呕， 默默不欲饮食， 口苦、咽干、目眩， 脉弦。,3、半表半里证病因病机,（1）外邪由表传内，尚未入于里； （2）里邪透表，尚未透于表，邪气居于 半表半里之间； （3）邪气直犯少阳，正气渐虚，正邪分 争，少阳枢机不利。,半表半里证病因病机分析,*邪客少阳，正邪分争寒热往来； *邪客少阳，经气不利胸胁苦满； *胆火内郁，脾胃失运不欲饮食； *胆火上扰，心神不宁心烦； *胆火内扰，胃失和降喜呕； *胆火上炎，灼伤津液口苦咽干； *少阳肝胆病可见脉弦。,4、半表半里证辨证要点 （1）必见寒热往来之症 （2）兼见胸胁苦满、口苦、咽干、目眩、脉弦 等症状。 5、半表半里证的治疗 和解表里法 小柴胡汤 柴胡、黄芩、 参、夏、姜、 枣、草,（四）表里证的鉴别 ,表证 里证 病史 新病，病程短 久病，病程长 寒热 发热恶寒同见 只热不寒 或只寒不热 内脏症候 以头身疼痛、鼻塞 以内脏症候，如 或喷嚏为常症 咳喘、心悸、腹 内脏症候不明显 痛、呕泻等为主 舌象 舌象变化不大 舌象多见异常 脉象 脉浮 脉沉或其他脉,小 结,八纲辩证概述 八纲和八纲辨证定义、意义和源流 一、表里辨证 表里的概念 表证的成因、特点及临床表现、辨证要点 里证的成因、特点及临床表现、辨证要点 半表半里证的定义、临床表现 表证和里证的鉴别要点,44,思考题,一、何谓表证？ 二、表证有何临床特点？ 三、里证有哪些临床特点？ 四、表证、里证的临床表现？ 五、何谓半表半里证？ 其特征表现是什么？,45,八纲辨证-表里辨证 病 例 分 析,冯某，女，19岁，2003年4月4日就诊。 昨日淋雨后，头痛鼻塞，咽喉干痛，微恶风寒，曾服“百服宁”，效果不显。 今晨就诊时，可见身热，微恶风寒，头痛，略有汗出，咽喉干痛，舌边尖稍红，苔薄白，脉浮数。 体温38.5，咽红，扁桃体不肿大。 问：八纲辨证分析此为何证？（用表里辩证分析）,46,恶寒轻，发热重风热之邪在表； 风热袭于咽喉咽红而痛； 风性开泄，热性升散，腠理疏松汗出； 风热上扰头痛； 舌边尖红，苔薄白，脉浮数风热之象。 诊断表证（表热证） 治疗银翘散,再 见,八纲辨证 二、寒热辨证,寒热辨证的意义 寒热是辨别疾病性质的一对纲领。 素问 阴阳应象大论：“阳盛则热，阴盛则寒。” 素问 调经论： “阳虚则外寒，阴虚则内热。” 意义： 了解机体阴阳的偏盛偏衰， 判断疾病的性质， 为清热滋阴，或温阳散寒提供依据。 注意： 恶寒、发热与寒证、热证区别。,（一）寒证,1、定义：阴盛 实寒证 阳虚 虚寒证 2、成因： （1）外感阴寒邪气； （2）过服生冷寒凉，阴寒内盛； （3）内伤久病，阳气耗伤。,3、临床表现：冷冷清清白滑迟,恶寒、畏寒、冷痛 阳失温煦 喜暖、肢凉、蜷卧 口淡不渴 痰涎涕清稀 小便清长 寒不消水 大便稀溏 苔白而润滑 面色白、舌淡阳不运血 脉紧或迟寒性收引、凝滞,4、寒证的辨证要点,（1）阳气不足或阴盛伤阳为其主要病机 （2）脏腑功能低下，肌体失去温煦为主 要临床表现。 5、寒证的治疗原则 虚寒宜温之（附子、肉桂等） 实寒宜散之（生姜、桂枝等）,（二）热证,1、定义： 阳盛 实热证 阴虚 虚热证 2、成因（1）外感火热之邪 （2）寒邪入里化热 （3）七情过激，郁而化热 （4）饮食不节，积久化热 （5）房室劳伤，劫夺阴津,3、临床表现：热渴红数二便结 ,发热恶热喜冷 阳热亢盛 面红目赤 火性炎上 口渴欲饮 痰涕黄稠 小便短黄 热灼津伤 大便干结 苔黄干燥 舌红脉数 热迫血疾,4.热证的辨证要点,（1）以阳热亢盛或阴虚内热为主要病机。 （2）以脏腑功能亢奋，热盛津伤为主要临 床表现。 5、热证的治疗原则 实热宜清（白虎汤等） 虚热宜补（六味地黄丸等）,（三）寒热证鉴别要点 ,寒 证 热 证 寒热喜恶 恶寒喜暖 恶热喜冷 口渴与否 口淡不渴 口渴喜饮 面色赤白 面白或青黑 颜面红赤 四肢温凉 手足厥冷 手足烦热 二 便 小便清长大便溏 小便短赤大便结 舌象 舌淡苔白而润滑 舌红苔黄而干燥 脉象 脉迟或紧 脉数或滑,57,小 结,二、寒热辨证 寒证的定义、成因、临床表现 热证的定义、成因、临床表现 寒证和热证的鉴别要点,58,思考题,一、寒证有何特点及临床表现？ 二、何谓热证？其特征表现是什么？ 三、寒证与热证的主要从哪几个方面鉴别？,59,八纲辨证-寒热辨证 病例分析,冯某，女，19岁，2003年4月4日就诊。 昨日淋雨后，头痛鼻塞，咽喉干痛，微恶风寒，曾服“百服宁”，效果不显。今晨就诊时，可见身热，微恶风寒，头痛，略有汗出，咽喉干痛，舌边尖稍红，苔薄白，脉浮数。查体温38.5，咽红，扁桃体不肿大。 问：八纲辨证分析此为何证？(用寒热辩证分析）,表热证 恶寒轻，发热重风热之邪在表； 风热袭于咽喉咽红而痛； 风性开泄，热性升散，腠理疏松汗出； 风热上扰头痛。 舌边尖红，苔薄白，脉浮数风热之象。 治疗银翘散,61,八纲辨证-寒热辨证,张某，男，22岁，2003年3月1日就诊。 三天前不慎受凉后，发热，怕冷，鼻流清涕，微咳。自食辣椒驱寒。今晨咳嗽加剧，咳出黄稠痰，且高热不恶寒，大汗，口渴喜冷饮。 症见满面通红，烦躁不安，舌红苔黄，脉洪数有力。 用八纲辨证分析，此为何证？,里证、实证、热证里实热证 三天前感受风寒之邪发热恶寒，鼻流清涕 现表邪入里化热，里热亢盛高热，大汗、 口渴； 热邪灼肺，耗伤阴津咳吐黄稠痰； 热邪扰心烦燥不安； 满面通红，舌红苔黄，脉数有力为里实热 证的表现 治疗麻杏石甘汤+泻白散,八纲辨证-寒热辨证 刘某，男，52岁。 2002年10月23日就诊。 素体虚弱，乏力气短，食欲不振，肢冷便溏。昨夜起发热，体温39。症见发热，微恶风寒，头痛咳嗽，咽喉肿痛。食欲不振，腹胀便溏，小便色清，四肢不温，舌边尖红，脉浮数。 请按八纲辨证分析之。,患者素体阳气不足，为里虚寒证。 昨夜起发热，微恶风寒，头痛咳嗽，咽喉肿痛，为外有风热表证。 此为旧病，又新感风热之邪外有风热表证，故为表热里寒证 （表里同病，寒热错杂）,65,再见,三、虚实辨证,虚实辨证的意义 虚实是反映邪正盛衰的一对纲领。 了解机体邪正的盛衰，为治疗提供依据。 实者宜攻，虚者宜补（虚实辩证准确，攻补方能适 宜，才能免犯实实虚虚之误） 马王堆汉墓帛书： “治病者，取有余而益不足。”,（一）实证,1、定义 （1）邪气亢盛（有余）， 正气不虚，邪正斗争剧烈。 （2）病理产物停聚 2、成因 （1）感受外邪（六淫、疠气）； （2）内生病邪：内脏功能失调，痰 饮、水湿、瘀血、脓液、宿食、 结石、虫积、滞气等蓄积。 3、特点： 新起、暴病，病情剧烈、体质壮实。,4、临床表现,由于感邪性质、病理产物及病位不同临床表现多样。 壮热，腹胀痛拒按， 胸闷烦躁，甚则神昏谵语， 呼吸气粗，痰涎壅盛， 大便秘结或腹泻、里急后重， 小便不利或淋漓涩痛， 舌质苍老，舌苔厚腻， 脉实有力。,（二）虚证,1、定义：正气虚弱（矛盾主要方面），邪气 不盛，邪正交争不剧烈。 正气：阴、阳、气、血、精、津液 等。 虚损程度：不足-亏虚-虚弱-虚衰-亡脱 2、成因：（1）先天不足； （2）后天失调和疾病耗损。 3、特点：病程较久，病势较缓，体质素虚。,70,气 虚,神疲乏力，自汗懒言， 声低气怯，动则气急， 纳少不化， 舌质淡胖，脉虚无力。 乏力气短自汗出， 纳少声低脉无力。,4、临床表现,71,阳 虚,气虚 + 虚寒 （畏寒，形寒肢冷，小便清长，下利清谷， 脉迟等） 畏寒肢冷二便清， 神疲脉迟舌淡胖。,72,血 虚,头晕目眩，失眠心悸， 面色苍白无华或萎黄， 手足麻木，口唇指甲淡白， 舌质淡， 脉细弱无力。 眩晕心悸面黄白， 肢麻舌淡脉细弱。,73,阴 虚,头晕目眩，失眠心悸 + 虚热 颧红，微热或潮热，五心烦热； 口干咽燥，盗汗，形体消瘦； 舌质红绛瘦薄、或有裂纹，苔剥或无苔； 脉细数。 眩晕失眠舌面红， 身热盗汗脉细数。,（三）虚实证鉴别要点 ,1、体质强弱 9、发热 微热 壮热 2、病程长短 10、恶寒 畏寒 恶寒 3、精神好坏 亢奋 萎靡 4、声息高低 5、痛处喜按与拒按 6、胸腹胀满 胀满时减 胀满不减 7、舌象 质嫩，苔少或无苔 苍老，苔厚腻 8、脉象,小 结,三、虚实辨证 虚证的定义、成因、特点及临床表现; 实证的定义、成因、特点及临床表现; 虚证和实证的鉴别要点,76,思考题,一、何谓实证？其特征表现是什么？ 二、虚证的成因、特点及临床表现。 三、实证与虚证的从哪几个方面加以鉴别？,77,张某，男，22岁，2003年3月1日就诊。 三天前不慎受凉后，发热，怕冷，鼻流清涕，微咳。自食辣椒驱寒。今晨咳嗽加剧，咳出黄稠痰，且高热不恶寒，大汗，口渴喜冷饮。 症见满面通红，烦燥不安，舌红苔黄，脉洪数有力。 用八纲辨证分析，此为何证？,八纲辨证 - 虚实辨证 病例分析,里证、实证、热证里实热证 三天前感受风寒之邪发热恶寒，鼻流清涕 现表邪入里化热，里热亢盛 高热，大汗、口渴； 热邪灼肺，耗伤阴津咳吐黄稠痰； 热邪扰心烦燥不安； 满面通红，舌红苔黄，脉数有力 为里实热证的表现。 治疗麻杏石甘汤+泻白散,刘某，男，52岁。 2002年10月23日就诊。 素体虚弱，乏力气短，食欲不振，肢冷便溏。昨夜起发热，体温39。症见发热，微恶风寒，头痛咳嗽，咽喉肿痛。食欲不振，腹胀便溏，小便色清，四肢不温，舌边尖红，脉浮数。 请按八纲辨证分析之。,患者素体阳气不足，为里虚寒证。 昨夜起发热，微恶风寒，头痛咳嗽，咽喉肿痛，为外有风热表证。 此为旧病，又新感风热之邪外有风热表证，故为表热里寒证 表里同病，寒热错杂,再见,82,四、阴阳辨证,阴阳的基本含义,阴阳的基本含义 阴阳是对事物相互对立的两个方面的高度概括，是证候分类的纲领。 内经阴阳应象大论： “善诊者，察色按脉，先别阴阳。”,阴阳的基本属性,阳-兴奋、躁动、亢 进、明亮等特征 外在的、 向上的、 容易发生的； 阳邪致病,病变较快； 表证、热证、实证。,阴-抑制、沉静、衰退、 晦暗等特征； 内在的、 向下的、 不易发生的； 阴邪致病，病变较慢； 里证、寒证、虚证。,87,阴阳辨证的含义有二：,一是辨证的最高纲领，分别概括 其他六纲；是辨别疾病类别的一对纲领 二是阴阳辨证有自己特定的内容。,88,（一）阴阳辨证是辨证的总纲,阴证、阳证的概念： 凡见兴奋、躁动、亢进、明亮等表现的表证、热 证、实证；以及症状表现于外的、向上的、容易发现 的；病邪性质为阳邪致病，病情变化较快的等等，一 般都可归属为阳证。 凡见抑制、沉静、衰退、晦暗等表现的里证、寒 证、虚证；以及症状表现于内的、向下的、不易发 现的；病邪性质为阴邪致病，病情变化较慢等，可归 属为阴证。,89,阴证、阳证的临床表现 1、阴证 里证、寒证、虚证的综合 2、阳证 表证、热证、实证的综合 注意：有时仅用阴阳概括其他六纲会出现 矛盾，如某病既有表证、实证，又 有寒证、虚证，此时，必须以寒热 虚实四纲为主。,（二）阴阳辨证的特定内容 具体辨证内容： 阳虚证（虚寒证） 阴虚证（虚热证） 阳盛证（实热证） 阴盛证（实寒证） 亡阳证 亡阴证,91,1阴盛证（实寒证）,基本概念：指寒邪（阴邪）侵袭人体而致的实 寒证候。 临床表现：恶寒喜暖，面色苍白，四肢欠温或 冷痛，腹痛拒按，肠鸣腹泻，或痰 鸣喘嗽，口淡多涎，小便清长，舌 苔白厚腻，脉迟或紧而有力。,92,2阳盛证（实热证）,基本概念：指阳热之邪侵袭人体，由表入里所 致的实热证。 临床表现：壮热喜冷，口渴饮冷，面红目赤， 鼻煽，烦躁或神昏谵语，腹胀满痛 拒按，大便秘结，小便短赤，或出 血，舌红苔黄而干，脉洪滑数实。,93,3、亡阳证,含义：指体内阳气极度衰微而表现出阳气欲 脱的危重证候。 成因：一般在阳气虚的基础上发展而来； 阴寒极盛，暴伤阳气； 大汗、大出血、吐泻，失精（阳随阴脱）； 中毒、严重外伤； 痰瘀蒙闭心窍。,94,*临床表现,冷汗淋漓、汗质清稀 肌肤不温、手足逆冷 神情淡漠、呼吸微弱 温煦、固摄 面色苍白 推动 衰竭 舌淡而润 脉微欲绝,95,4、亡阴证,含义: 指体液大量耗损，阴液严重亏乏而 欲竭所表现出来的危重证候。 成因: 一般在阴液亏虚的基础上发展而来； 壮热不退、大汗不止； 大吐大泻； 严重烧伤。,96,*临床表现,汗热味咸而粘， 如珠如油 身灼肢温、恶热 虚烦躁扰 口渴欲饮 滋润、内守 面赤、皮肤皱瘪 潜阳 衰竭 小便极少 唇舌干燥 脉细数疾,97,5、亡阴、亡阳证的鉴别,汗之冷热及稀粘； 四肢（皮肤）温凉； 口渴喜恶； 舌象； 脉象。,98,吴某，女，37岁，2001年12月19日就诊。 患者以咳嗽，口舌生疮而来诊。 症见咳嗽痰粘，胸中烦热，口舌生疮，咽喉肿痛，腹痛绵绵，喜温喜按，大便溏泻，舌质红苔黄，脉滑数。 请按八纲辨证分析。,八纲辨证 - 阴阳辨证 病例分析,99,咳嗽，口舌生疮，胸中烦热等为上焦有火（实火） 又兼腹痛绵绵喜暖喜按，大便溏泻等为下部有寒（虚寒） 故总体为上热下寒证 （上实下虚、寒热错杂、虚实夹杂）,100,李某，女，71岁，2002年4月24日就诊。 三年来，大便稀溏，日行3-4次，常伴有下腹冷痛，喜温喜按，平素怕冷，四肢不温，自汗，纳谷不香； 症见神疲乏力，声低懒言，舌淡胖，脉迟无力。 请用八纲辨证分析此为何证。,101,里虚寒证。 病人年事已高，阳气不足，虚寒内生。 脾肾阳虚，水湿不化，则大便稀溏。 阳虚，温煦机体的功能失常，故见腹冷痛、怕冷等症。 脾阳虚，运化无力，则纳谷不香。 卫阳虚，固摄无力，则自汗。 神疲懒言，舌淡脉迟无力，均为阳气虚表现。,奚某，男，41岁，2001年1月8日诊。 三月前，运动后汗出受风，当夜发热恶寒，头痛，口干，有汗，轻微咳嗽，舌边尖红苔白，脉浮数。自行煎服生姜汤发汗。 次日上午病势反重，发热T39不退，大汗，口渴咽痛，舌绛苔黄干，脉洪数有力，给与清热解毒中药，三天后病势减。 但低热不退，夜间尤甚，盗汗，干咳少痰，头晕心悸，失眠，舌红绛而干，无苔，脉细数。 请用八纲辨证分析此为何证。,103,病因为汗后当风。 开始为风热表证，误用生姜汤发汗，表邪入里化热，转为里实热证。 用清热解毒，药证相符，病情减轻。 但由于热势较重，已伤阴津，故低热不退，转为里虚热证（阴虚证）。,104,韦某，女，3岁，2001年8月15日诊。 患儿腹泻三天，泻下无度，质稀如水，色黄混浊，精神萎靡，皮肤干燥，目眶凹陷，啼哭无泪，无尿，口渴引饮，齿干唇红，舌红无津。 请用八纲辨证分析此为何证。,105,亡阴证。 由于泻下无度，暴泻伤阴，阴津极度枯竭而为本证，病情危重。 腹泻过多，津伤液脱，故见皮肤干燥、目眶凹陷、无泪等症。 阴虚火旺，则口渴、齿干唇红，舌红无津等。,106,再见,107,第三节 八纲证候间的关系,八纲辨证，并不意味着把各种证候截然划分为八个区域。这八个方面的病理本质是相互联系、密不可分的。 疾病的变化纷繁复杂，经常会出现表里、寒热、虚实错杂的情况。 在一定条件下还可向各自对立面转化。在疾病危重阶段还会出现与疾病本质相反的假象。,108,八纲证候间的关系主要可归纳为四个方面： 证候相兼 证候错杂 证候真假 证候转化,一、证候相兼,广义指各种证候相兼存在。 狭义指在疾病某一阶段，出现八纲两个以上的证候，但其病位无论在表在里，病情性质上没有寒与热、虚与实等相反证候的存在。 如实热证、虚热证等。 一般所说的证候相兼多为狭义的证候相兼。,临床上常见的相兼证候：6种,表实寒证恶寒发热、头身疼痛、鼻塞流 涕、咳嗽气喘、舌苔薄白、脉 浮紧。 表实热证发热恶寒、咽喉肿痛、咳嗽痰 黄、舌尖红苔薄白、脉浮数。 里实寒证恶寒、肢冷、腹部冷痛拒按、 舌苔白厚、脉沉弦紧。,里实热证壮热、大汗、口渴、心烦、脉 洪大。 里虚寒证蜷卧、痰稀色白、肢冷乏力、 腹痛喜暖喜按、脉弱或迟。 里虚热证颧红，微热或潮热，五心烦 热，口干咽燥，盗汗，舌质红 绛瘦薄、或有裂纹、苔剥或无 苔，脉细数,112,表 里 虚 实 寒 热,113,表虚寒证、表里虚寒证 里虚寒证 表虚热证、表里虚热证 里虚热证,114,二、证候错杂,指疾病在某一阶段，表里、寒热、虚实性质相反的证候同时表现于同一病人。 临床上常见的证候错杂： 表里同病 寒热错杂（临床辩证应对其进行综合分析） 虚实夹杂 有四种情况：,115,表 里 虚 实 寒 热,、表里同病而寒热虚实性质并无矛盾 如：表里实寒证 表里实热证,116,表 里 虚 实 寒 热,、表里同病且寒热性质相同，但虚实相反 如：表实寒里虚寒证 表实热里虚热证,117,表 里 虚 实 寒 热,、表里同病且虚实性质相同，但寒热相反 如：表实寒里实热证“寒包火”证 表实热里实寒证-不太常见,118,表 里 虚 实 寒 热,、表里同病且寒热、虚实相反证候同时存在 如：表实寒里虚热证 表实热里虚寒证,119,此外，还可表现为不同脏腑的寒热虚实错杂，如： 心肺实热、兼脾肾虚寒 （上热下寒证）（上实下虚证） 脾胃虚寒、兼膀胱湿热 （上寒下热证）（上虚下实证） -属于里证的寒热虚实错杂,120,三、证候真假,概念： 某些疾病在病情的危重阶段，可以出现一些与疾病本质相反的“假象”，以掩盖病情的真象。 所谓“真”是指与疾病的内在本质相符的证候； 所谓“假”是指与疾病本质所反映的常规证候不相符的某些表现。,121,临床常见的证候真假,真热假寒（“热极似寒”） 寒热真假 真寒假热（“寒极似热”） 真实假虚（“大实有羸状”） 虚实真假 真虚假实（“至虚有盛候”）,122,证候真假真热假寒证,概念：内有真热,而外见某些假寒表现的证候。 机理：邪热内盛，阳气郁闭于内而不能外达 （热极肢厥证、阳盛格阴证） 临床表现： 假寒四肢凉甚至厥冷，恶寒寒战，神识 昏沉，面色紫暗，脉沉迟 真热身热，胸腹灼热，口鼻气灼，口臭 息粗，口渴引饮，小便短黄，舌红 苔黄而干，脉搏有力等,123,证候真假真寒假热证,概念：内有真寒,而外见某些假热表现的证候。 机理：阳气虚衰，阴寒内盛，逼迫虚阳浮游于上、格越 于外（虚阳浮越证、戴阳证、阴盛格阳证） 临床表现： 假热自觉发热，欲脱衣揭被（反欲盖衣被）， 面色浮红如妆，神志躁扰不宁（但疲乏无 力），口渴（不欲饮），咽痛（不红 肿），脉浮大或数（按之无力）等。 真寒胸腹无灼热，下肢必厥冷，小便清长或尿 少浮肿，下利清谷，舌淡，苔白等。,124,证候真假寒热真假的鉴别 ,从病程上、发生部位和持续时间上区别。 病程上：真象多贯穿疾病全过程；假象多在疾病的极期出现。 部位上：表现于内部、中心的症状为准、为真； 肢末、外部的症状是现象，可能为假象。 真像多表现在：胸腹、二便、舌象、脉象等方面； 假象多表现在：四肢、皮肤、面色等方面。 故胸腹的冷热是辨别寒热真假的关键，胸腹灼热者 为热证，胸腹部冷而不灼热者为寒证。 持续时间上：真象具有持续性；假象有短暂性。,证候真假 真实假虚证,概念：本质为实证，反见某些虚羸现象。 机理：因热结胃肠，痰食壅积，湿热内蕴，瘀血停蓄等，邪气大积大聚阻滞经脉，而致气血不能畅达。（“大实有羸状”） 临床表现： 神情默默但语时声高息粗 倦怠懒言但动之觉舒 身体羸瘦但腹部硬满拒按 脉象沉细但按之有力 大便下利但得泻反快（不像虚证泻后更加神疲乏力）,证候真假 真虚假实证,概念：本质为虚证，反见某些盛实现象。 机理：脏腑虚衰，气血不足，运化无力，气机 不畅。 （“至虚有盛候”） 临床表现： 腹部胀满时有缓解，或腹软内无肿块而喜按 呼吸喘促但气短息弱 大便闭塞但粪便不结、腹部不甚硬满 小便不利但无涩痛、舌红口渴等症 并有神疲乏力，气短懒言，面色萎黄或淡白，脉 虚弱，舌淡胖嫩等真虚之症。,证候真假 虚实真假的鉴别要点,1、脉象：有力无力； 有神无神；沉取之象 2、舌象：舌质老嫩与淡暗、舌苔的厚薄 3、言语呼吸：高亢粗壮与低怯微弱 4、胀痛的程度、久暂、是否拒按 5、体质强弱；病程新久；治疗经过,128,四、证候转化,八纲中相互对立的证候之间，在一定条件下，可向其对立面转化。 常见的证候转化类型： 表里出入 寒热转化 虚实转化,129,证候转化表里出入,表证入里（由表入里）-病情加重 概念：先有表证，然后出现里证，表证随之消失， 如：先有恶寒发热，脉浮等表证，继而恶 寒消失，而见但发热不恶寒，舌红苔黄脉 数等症，提示表邪入里化热而成为里热证。 里邪出表（由里出表） -病情减轻 概念：指在里之邪，向外透达而出。 如：高热烦渴之里热证，随汗出热退身凉。,130,证候转化寒热转化,寒证化热 - 阳气旺盛 或过服温燥 指原有寒证，后出现热证，寒证随之消失。 如：外感寒邪未及时发散，而机体阳气偏盛， 寒邪入里化热，形成里热证。 热证转寒 - 阳气衰惫 指原有热证，后出现寒证，热证随之消失。 如：里热证大汗，阳随津脱，可形成虚寒证， 甚至亡阳证。,131,证候转化 虚实转化,实证转虚 - 是病情转变的一般规律 先为实证，由于邪盛伤正太过，或久病、失治、 误治，正气损伤，而转为虚证。 如：邪热亢盛之实证，由于病久耗伤气津而致气 阴两伤之虚证。,132,虚证转实- 虚实夹杂 病情较为复杂 在原有虚证的基础上转化为以实证为主要矛盾或主要矛盾方面的证候。 病机：因虚致实 并非病势向愈，提示病情发展且病情 复杂。常是证候的虚实夹杂。 如：心阳气虚，心悸气短，脉弱或涩，病情 发展，进一步可见心胸刺痛，唇舌紫暗 脉结代等，此为心血瘀阻证。,虚证转实的几种情况 素有虚证，因新感外邪、外伤、伤食等， 以致当前以实证为主，虚证暂不明显； 本为虚证，因正气不足，气化失常，病理 产物停积体内而表现以实证为主。 实为虚实夹杂，以实为主。,小 结,一、表里辨证 *表证和里证的定义、成因、特点 及临床表现； *鉴别要点。 二、寒热辨证 *寒证和热证的定义、成因、特点 及临床表现； *鉴别要点。 三、虚实辨证 *虚证和实证的定义、成因、特点 及临床表现； *鉴别要点。 四、阴阳辨证 *阴证和阳证的定义、成因、特点 及临床表现。,五、八纲证候间的关系,（一）证候相兼：表实寒证、表实热证、里实寒证、 里实热证、里虚寒证、 里虚热证等 （二）证候错杂： 表里同病、寒热错杂、虚实夹杂 （三）证候真假： 寒热真假、虚实真假 （四）证候转化： 表里出入、寒热转化 虚实转化,136,病案分析,1、李某，女，49岁，2002年11月8日就诊。 胃脘部隐痛伴头晕乏力年余。 因饥饱失宜，渐感胃脘部隐隐作痛，伴见口淡 无味，不欲纳食，大便稀溏，头晕乏力，倦怠 懒言，自汗，易感冒。 胃镜检查提示：“慢性浅表性胃炎”，服“香 砂六君子丸”、“保济丸”等药后症状可减轻， 但时有反复。 近日因过食肥腻之品而出现胃脘部胀痛，恶心 呕吐，嗳气吐酸，便溏臭秽，舌苔厚腻，脉沉， 重按无力。 请用八纲辨证分析。,病案分析1,病因为饥饱失宜，损伤脾胃，日久伤正，脾胃气虚