课件：肥胖症外科学.ppt

肥胖症外科学（Obesity Surgery）,南京大学医学院附属鼓楼医院 肝胆外科 腔镜外科 孙喜太 博士,Obesity Trends* Among U.S. Adults BRFSS, 1985,(*BMI 30, or 30 lbs. overweight for 5 4” person),No Data 10% 10%14%,Obesity Trends* Among U.S. Adults BRFSS, 1990,(*BMI 30, or 30 lbs. overweight for 5 4” person),No Data 10% 10%14%,Obesity Trends* Among U.S. Adults BRFSS, 1995,(*BMI 30, or 30 lbs. overweight for 5 4” person),No Data 10% 10%14% 15%19%,Obesity Trends* Among U.S. Adults BRFSS, 2000,(*BMI 30, or 30 lbs. overweight for 5 4” person),No Data 10% 10%14% 15%19% 20%,Obesity Trends* Among U.S. Adults BRFSS, 2005,(*BMI 30, or 30 lbs. overweight for 5 4” person),No Data 10% 10%14% 15%19% 20%24% 25%29% 30%,Obesity Trends* Among U.S. Adults BRFSS, 2007,(*BMI 30, or 30 lbs. overweight for 5 4” person),No Data 10% 10%14% 15%19% 20%24% 25%29% 30%,肥胖的概念,体重指数： 体重指数（BMI）=体重（kg）/身高2,根据性别、年龄的特定体重指数的百分位数,权威报告显示：目前中国体重超重者已达22.4%，极重度肥胖者为3.01%。,Prevalence of Overweight and Obesity in China,Prevalence of Overweight and Obesity in China,肥胖症是如何产生的,生物学因素 遗传、内分泌异常、年龄、性别、饮食习惯 环境因素 生活环境和方式,代谢因素 大脑“调节点”理论 饮食紊乱和医学、心理因素 疾病导致的肥胖 贪食,难道人类是如此进化！,肥胖症日益严重的社会问题,饮食不当和运动不足 肥胖症与2型糖尿病、高血压、心脏病、卒中、呼吸系统疾病、某些癌症关系密切 II 型糖尿病 7.4倍 高血压 6.4倍 关节炎 4.4倍 哮喘 2.7倍 胆固醇水平升高 1.9倍 总体健康水平下降 4.2倍,Co-Morbidities of Obesity,Diabetes Hypertension Sleep apnea Pulmonary failure Asthma Pulmonary embolism Coronary heart disease Focal lomerulonephritis Soft tissue infections Stroke Hernias Pseudotumor cerebri Immune suppression GE reflux Stress incontinence,Hyperlipidemia Stomach cancer Endometrial cancer Colon cancer Breast cancer Skin infections Non-alcoholic fatty liver Hypercoagulable states Osteoarthritis Increased accident rate Immunosuppression Peripheral athcrosclerosis Infertility Amenorrhea Menorrhagia Depression Arthritis,肥胖症的治疗,针对肥胖的治疗 限制热卡摄入 运动 内科药物治疗 外科手术治疗 针对并发症的治疗 II型糖尿病 高血脂、高血压、冠心病 关节炎 高尿酸血症，痛风 生殖系统疾病,肥胖症外科治疗的发展 - 空回肠旁路,空回肠旁路手术（人为短肠综合症） 1953年Richard Varco创建 1960s，Payne 和DeWind “14+4”型空回肠旁路手术 并发症 腹泻，严重营养问题 旁路小肠萎缩，细菌移位，刺激肝脏Kupffer细胞和淋巴系统，激活的细胞因子和毒素吸收导致急性肝功能衰竭 术后一年死亡率：5%,第一代减肥手术,近段3550cm空肠对绝大多数人以及所有的肥胖者而言，可完成营养素的吸收。 保留末端510cm的回肠，特别是回盲瓣，能真正降低并发症、电解质紊乱和腹泻等相关问题，并减少胆结石和肾结石的发生。 如果旁路的小肠近段被缝闭留有残端，肠段内的细菌可过度增殖。,肥胖症外科治疗的发展 - 空回肠旁路,1960s70s的“标准”术式,空回肠旁路手术得出的结论,第二代吸收不良手术 胆胰旁路手术（BPB）,胆胰旁路手术：胆胰段、功能段、公用段 2500例20年随访结果 没有肝衰竭、关节痛、肾结石、皮疹及精神障碍等并发症 仍可出现腹泻、胃肠胀气和Roux肠段吻合口溃疡 可出现贫血、骨脱矿物质及蛋白吸收不良，需补充矿物质（尤其是铁和钙）、维生素及蛋白质,1970s，Nicola Scopinaro 首创的胆胰旁路（biliopancreatic bypass BPB）,十二指肠移位的胆胰转流手术（Biliopancreatic diversion with duodenal switch，BP:DS） 将十二指肠第一段保留在功能段，切除大弯侧60%的胃以减少胃容积，保留幽门 有利于维生素B12吸收 可降低倾倒综合症发生率 十二指肠第一段的碳酸氢盐可降低吻合口溃疡发生 公用段更长有利于蛋白质吸收,第二代吸收不良手术 十二指肠移位胆胰转流手术,肥胖症外科治疗的发展 胆胰旁路手术（BPD）,胆胰旁路手术（BPD） 1970s，Nicola Scopinaro创建胆胰旁路术（Biliopancreatic Bypass，BPB） Picard Marceau: Biliopancreatic diversion with duodenal switch，BP:DS 原理 胆胰段、营养段、公用段 改变胆胰液与食物混合的位置 利用共用肠段吸收食物,BPD的功能机制,BPD的三个功能组成 胃：消除了碱性胆汁的中和作用，胃酸导致吻合口溃疡。需消除胃酸 营养肠断：决定整体营养状态。根据综合因素决定 250cm。 共用肠段：决定脂肪吸收量 50100cm，饮食结构相关,胆胰转流术（BPD）对胃的处理,BPD的效果 20年随访,手术后,手术时,BPD的效果 20年随访,生活质量提高 自信心增加 社会关系、夫妻关系融洽 可“自由进食” 副作用 粪便恶臭、排气频繁减少脂肪摄入，口服甲硝唑可缓解 疲乏常有缺铁引起 胆囊结石建议常规胆囊切除,远期并发症 脂溶性维生素（A、D、E、K）和矿物质（铁、钙）吸收降低 蛋白质吸收下降 肠道菌群改变，必要时须口服甲硝唑及抗生素治疗，并使少于1%的患者须逆转手术 肠梗阻诊断困难 改道所致,联合限制性吸收不良手术(胃旁路联合胆胰分流),限制性联合吸收不良手术 1966年，Edward Mason 胃旁路手术（gastric bypass） 1970s，Ward Griffen胃旁路-胃空肠Roux-en-Y吻合 “长袢”胃旁路 “远端“胃旁路 腹腔镜下胃旁路,1966年，Edward Mason 创建的胃旁路手术（gastric bypass）,联合限制性吸收不良手术(胃旁路联合胆胰分流),胃空肠吻合-胃空肠Roux-en-Y吻合 胃囊更小，常不足50ml，更有利于体重减轻 消除了上部胃囊的胃酸分泌，不会产生吻合口溃疡 优点 消除了胆汁返流 并发症更少 减肥效果相当,1970s，Ward Griffen胃旁路-胃空肠Roux-en-Y吻合（Greeville胃旁路手术）,胃旁路手术的技术标准,19781980间East Carolina大学的系列研究提出的关于胃旁路手术的技术标准： 胃囊一定要小，1030ml，大约相当于成年人的拇指 胃的出口应限制在1.0cm左右 胃囊的引流按Roux-en-Y来完成 消化性肠袢也就是引流胃囊的空肠最少应达60cm，有推荐为100150cm者,胃旁路手术的现状,是目前外科减肥措施中治疗严重肥胖症及其并发症的 “金标准” 1993年美国国家卫生研究所界定的胃旁路手术适应证 BMI40kg/m2 BMI35kg/m2，存在合并症 较好的依从性 腹腔镜应用成为主要的技术变革 提高了手术操作的准确性 减轻了手术的创伤 减低了手术的并发症,19801994年间连续手术的608例“Greenville胃旁路手术”随访结果 可长期控制体重，术后1年平均体重变化：138.1kg 87.2kg，10年后为93.7kg 可有效控制糖尿病：150/152例 glucose impairment 的有效率 可同时纠正高血压、睡眠呼吸暂停、心肺衰竭、关节炎和不孕 围手术期死亡率和并发症发生率分别为1.5%和8.5%；14年总死亡率5.6%（34/608）；最常见的远期并发症：VitB12缺乏、贫血、再入院、切口疝等,胃旁路手术的近远期疗效,限制性胃手术：胃成形术和胃捆绑术,减肥手术的第三个丰碑 单纯性吸收不良手术被彻底淘汰 轻度吸收不良联合胃限制性手术: 三种胆胰转流手术 限制性胃手术20世纪肥胖外科学最后的标志 更合乎生理，术后并发症相对较小 更受欢迎，但效果稍差,旁路改变了消化道的结构，可引起维生素、微量元素及其他营养物质的的缺乏 需严密随访，并补充相应营养物质,限制对营养性食物的摄取，一般不会伴发维生素、矿物质和其他营养异常 不造成消化道旁路,可引起腹泻 营养物质吸收不良 毒素吸收、急性肝衰竭，自身免疫反应,胃捆绑术,原始胃成形术由Printen和Mason于1973年提出 近段储袋过大，限制作用有限 储袋可扩张致流出道相对扩大 减肥效果不佳，已被淘汰,Mason1982年提出的垂直捆绑式胃成形术（VGB），胃储袋不易扩张，储袋远端加用非扩张材料,Vertical Gastric Banding,VGB与胃旁路手术的比较,美国和加拿大4个中心，VGB vs. 胃旁路，25年随机对照研究 胃旁路 vs. VGB术后EBW丢失：39%49% vs. 58%67% VGB不会引起贫血、倾倒综合症等 VGB术后呕吐、腹痛较为常见，一次性进食过多易引起胃流出道梗阻 VGB与胃旁路术后急性并发症，如肺栓塞和严重感染等，无显著性统计学差异 技术相对简单,Excess bodyweight, EBW 超重体重 Ideal body weight, IBW 理想体重 Preoperative body weight, PBW EBW=PBW-IBW,大多数肥胖外科医师认为 手术方式的选择对体重减轻的影响仅占50%,而其余的50%与不良行为调整、饮食调节及心理学支持有关,腹腔镜垂直捆绑胃成形术,胃成形术的基本原则 沿胃小弯成形成管状贮袋胃小弯在胃角处肌层纤维相互重叠，不易扩张 流出道要有非扩张性材料限制,适于腹腔镜下完成的垂直捆绑成形术,不可调式 及 可调式 胃捆绑术,20世纪80年代由Kuzmak、Heller and Forsell等首先提出 腹腔镜技术的发展推动了此项技术的发展 1995年FDA同意其进行研究 206/292例经3年随访，平均体重降低18%（相当于超出BMI的40%） 无相关死亡 可发生贮袋及食管扩张，移位 2001年美国FDA同意将其用于肥胖外科手术,目前常用减肥手术及其优缺点,目前常用减肥手术效果比较,肥胖症为什么需要外科治疗,肥胖症外科学强调的事实： 病态性肥胖是一种疾病 病态性肥胖是最具破坏性的疾病之一 手术是唯一有效的治疗方法 肥胖症外科治疗重要性逐渐受到重视 采用外科手术控制肥胖及相关并发症具有更好的经济和社会效益总体医疗费用降低， 在美国，接受肥胖外科手术的例数逐年大幅度增加 在中国， ？,National Estimates (USA) of Bariatric Surgery, in 1998 & 2004,减肥手术的适应证和禁忌症,NIH 共识: 体重指数BMI 40 kg/m2 体重指数35 40 kg/m2 ，有明显合并症 经其他减肥措施失败者,APBSS (Asia Pacific Bariatric Surgery Society) 亚太地区肥胖外学会共识 体重指数BMI 37 kg/m2 体重指数 32 37 kg/m2 有明显合并症,禁忌症： 伴有活动性或未得到良好控制的内科疾病 伴有抑郁症或有酗酒、吸毒及自杀倾向 对外科手术抱有不切实际的期望（外科手术的目的是治疗肥胖症，而不是“美体”） 缺乏家庭支持