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文档简介

Infection of TKA TKA术后感染的诊断和治疗策略,Chen Jia Orthopaedics 2 2016-10-08,我们是否愿意诊断感染,传说鸵鸟为了躲避危险而把头埋进沙子里,但是人如果效仿的话就很难生存下来,所以我们要勇敢的去怀疑,积极的去处理感染!,假体感染容易诊断吗?,比较困难 需要具备较高的警惕意识,感染诊断,1.窦道与假体相通 2.术前两次或以上的细菌培养结果,或者是术前及术中细菌培养结果均为同一致病菌,感染诊断,3.当以下6条中符合4条时 A、 ESR和CRP结果异常; B、关节液白细胞计数升高; C、关节液中多核异型白细胞(PMN%)比例升高 D、在术中见到假体周围有脓性分泌物; E、术中假体周围组织或关节液中有1份标本培养出毒力较强的微生物 F、组织病理学检查5个高倍镜(400倍)视野下中性粒细胞都超过5个。 如果不符合以上6点中的4条,仅是高度怀疑感染,辅助检查,术前,术中,血液学 WBC 、ESR、CRP、PCT,影像学 X线、MRI、CT、PET 、核素扫描,关节液 白细胞计数、分类 革兰氏染色 细菌培养,组织样本 病理学检查 革兰氏染色 细菌培养,研究中的方法 超声波裂解 PCR 光谱分析 白细胞酯酶 IL6、TNF-a,WBC (),基本没有任何价值 感染患者,WBC可能正常 非感染患者,WBC可能升高,ESR CRP (),ESR 高于30mm/hr、CRP 高于10mg/dl 时即应考虑存在感染 参考价值基本等同 任何对于CRP、ESR谁更有价值的争论,毫无意义 CRP唯一的优势 早期感染敏感性更高 对于早期感染没有特异性!,降钙素原(PCT)(),研究发现PCT可以很好的区别 感染性发热和非感染性发热。 以PCT20 ug/L 敏感性为85.3,特异性为87.8 对关节置换术后感染诊断,意义有限,关节穿刺 (),白细胞计数及分类 关节液涂片革兰氏染色 急性感染:价值远高于细菌培养 慢性感染:价值不如细菌培养 关节液培养 毋庸置疑,关节穿刺是诊断感染的基石,X线片 (),必查负重位X片确定是否有感染证据 正侧位 下肢全长 髌骨轴位 感染证据 出现快速进行的假体松动 股骨周围骨膜下反应 局灶性骨溶解 骨内膜侵蚀等征象,MRI、CT,MRI、CT在假体感染诊断中价值不高 不是必要检查 但形成窦道后,MRI有助于观察窦道延伸范围,确定感染病灶位置。,组织、关节液培养,金标准 标本数量 至少3个,5-6个最佳,术前明确诊断,大多数感染都是我们自己造成的! 早期诊断:临床表现 红肿热痛 切口不愈合 术后CRP不下降或升高 一般2周降至正常,快的话1周降至正常。ESR对TKA术后早期感染诊断无参考价值,一般3周下降至正常,甚至1年都保持在高水平。,术前明确诊断,关节穿刺 注意:鉴别浅表还是深部感染 白细胞计数,分类 穿刺液找病原菌!(涂片) 慢性感染:阳性率不如细菌培养 急性感染:比培养更重要 细菌培养 急性感染很难找到病原菌术后应用抗菌素,慢性感染诊断:困难!,脓液 窦道,慢性感染诊断:困难!,临床表现:休息痛 夜间痛! 无菌性松动:活动时疼痛 血清学: CRP10mg/L ESR30mm/hr 关节穿刺 关节液涂片 中性白细胞计数1700个/ul 中性百分比65% 感染诊断准确率 98.6% Ghanem,parvizi (JBJS,2008) 最近AAOS 推荐标准: 中性粒细胞大于3000个/ul,准确率80%,病原菌培养,相当重要! 若找不到病原菌,无论是一期翻修还是二期翻修,几乎都会以复发或失败告终!,病原菌培养,停抗菌素至少两周! 停药时间越长越好 仅适用于慢性感染,急性感染不可 关节液至少取6ml 需氧菌 厌氧菌,影响细菌培养阳性率的影响因素,1.抗生素使用 2.生物膜的存在 3.培养基 4.培养时 5.Tips,抗菌素使用对培养的影响,Trampuz:2周内无论使用何种抗生素,均降低细菌培养的阳性率; Berbari:53%的阴性患者在进行细菌培养前已经接受抗生素治疗。 Trampuz A, Piper KE, Jacobson MJ, et al,Sonication of removed hip and knee prostheses for diagnosis of infection. N Engl J Med. 2007 Aug 16;357(7):654-63. Berbari EF, Marculescu C, Sia I, Lahr BD, Hanssen AD, Steckelberg JM, GullerudR, Osmon DR. Culture-negative prosthetic joint infection. Clin Infect Dis. 2007 Nov1;45(9):1113-9. Epub 2007 Sep 26.,提高阳性率的策略,AAOS关于膝、髋关节置换术后感染诊断和治疗的临床指南中强烈建议,若怀疑感染,在获取确定性的诊断之前不使用抗生素。 停用抗生素2周后,获取标本行细菌培养 该策略是降低细菌培养结果假阴性率的最为有效的方法,生物膜的存在,感染时,65%-80%病原体包被在由大分子(多糖蛋白质复合物)组成的复杂生物膜内; 可以逃避宿主的免疫系统监测; 定植于假体表面和周围组织; 增加对抗生素的抵抗力(1000倍以上)。 文献证实:生物膜可以被刷掉。,培养基,血培养基 提高阳性检出率 降低污染概率 关节外科医生无法干预!,培养时,细菌可按照分离时间点分为两类: 早分离型菌落,在培养的7天内就可分离出的细菌; 晚分离型菌落,在培养的第二周内分离出的菌落(凝固酶阴性的葡萄球菌); 延长培养时间至14天甚至21天,可改善病原微生物的检出率;,Tips,多标本、多次培养; 假体髓腔内或骨-假体界面获取的组织标本细菌检出率更高; 获取组织标本时应使用尖刀割取,而不是电刀烧取; 获取的组织标本应使用无菌器械夹取,并直接转移入培养容器中,避免与手套或铺巾接触; 立即送检,延迟或冰箱保存会导致标本脱水,产生假阴性结果; 避免使用局麻药;,病原菌培养,关节液抽不出来怎么办? 关节腔内注射生理盐水 阳性率大大降低 炎性肉芽组织生理盐水浸泡30min 假阳性率高 炎性肉芽组织 污染率低 真阳性率高 无菌取样本,避免运送过程中污染 不同培养基需氧及厌氧培养时间10-14天,阳性率会大大提高。,术中直接取材阳性率高!,1.术前穿刺取关节液 2.术中取关节液 90%可以培养出病原菌 3.术中病理组织学检查,培养结果阴性,4.假体浸泡生理盐水,超声振波振荡,送液体培养,阳性率很高! 5.PCR 分子生物学方法 若流程错误,假阳性率高,感染的分型,Tsukayama感染分型 冢山 I型 术中培养阳性,2个以上标本培养阳性 没有临床症状,化验检查正常 术前穿刺、书中关节液、材料培养阳性 必须是2次或以上 同一种病菌 II型 晚期慢性感染,手术1一个月以后发生 III型 突发血源播散的感染 拔牙、肺炎、泌尿系感染等 急性、慢性 IV型 急性感染,术后1个月以内发生,急性或慢性感染诊断指标,假体感染的治疗,快速积极的诊断,最佳治疗周期清晰有效的估算,治疗的方法,单纯抗生素 清创保留假体 一期翻修 二期翻修 融合术 切除成形术 截肢,单纯抗生素治疗,只能抑制细菌发展而无法彻底根除假体周围深部感染,其预后不佳 只能缓解症状和改善体征,无法根治 几项多中心研究表明其治愈率很低,最高仅27% 适应症非常窄,不要寄希望于此!,单纯抗生素治疗适应症,目前此方法仅仅适用于同时存在以下情况时: 患者自身情况无法耐受手术或拒绝手术治疗患者 低毒性细菌感染:不耐药的表葡等,耐药的细菌不可 病原菌对抗生素敏感 长期口服抗生素治疗耐受性良好,对人体毒副作用小 假体无松动:若假体松动,必然活动疼痛,无法行走 体内其他部位无关节假体存在:其他假体也会感染 双膝TKA THA,问题:,膝关节置换术后,高度怀疑假体周围感染 切口持续渗出 高度怀疑感染 持续性、进展性疼痛 我们应该应用抗菌素抗感染治疗吗? 坚决避免经验性应用抗菌素,掩盖感染的临床表现,延误正确的诊断,甚至消除了清创保留假体治疗感染的机会! 怀疑关节置换术后深部感染时,经验性应用抗菌素不仅不能控制感染,反而掩盖症状,延迟诊断,贻误战机! 一旦感染诊断明确,只能通过手术的方式来解决问题,靠应用抗菌素百害而无一利!,清创保留假体,要点 更换垫片 彻底暴露关节后方,利于彻底清创 更换垫片不是目的 不是因为聚乙烯加重感染 关节可能松,加厚垫片 彻底清创 不留死角 脓液 炎性组织 坏死组织,清创保留假体适应症,感染症状、体征持续时间3周以内的术后早期深部感染或急性血源性感染 文献报道:成功率30-80% 对于慢性感染毫无价值 无假体松动或感染的影像学改变 软组织条件好,无大量疤痕及窦道形成 病原体对药物敏感 阳性球菌:万古霉素 阴性杆菌:美罗培南 关节镜清创慎重! 清创不彻底,毫无价值!,二期翻修-金标准,适应症: 晚期慢性TKA术后感染,周围软组织条件可,伸膝装置未受损 未及时处理的术后早期深部感染 或 急性血源性感染(超过四周) 病原体对药物敏感 医疗条件能满足需要 能耐受多次手术,禁忌症,持续或反复的顽固性膝关节感染 广泛的膝关节周围软组织及伸膝装置受损,膝关节翻修已经不可能恢复功能。,标准的二期翻修手术步骤,1.去除假体、骨水泥、异物,彻底清创 2.使用含抗生素骨水泥间隔垫 Spacer 3.4-6周非肠道使用敏感抗生素 4.植入新的人工假体,Spacer,不可依靠Spacer治疗感染! 关键:彻底清创! 作用 1.防止膝关节软组织挛缩 2.缓慢释放抗菌素,注意,Spacer中应混入敏感、不易失活的抗生素 有些抗菌素遇热失活骨水泥放热 最常用的万古霉素和妥布霉素 一期和二期的间隔不应太长 一二期间隔6-8周,最长12周 时间太长功能会很差,注意,一期术后反复穿刺确定无细菌 白细胞技术和分类 穿刺细菌培养 指标都将下降,但仍未达正常范围,植入假体吗? 全世界医生都困惑的问题,仍未解决 二期术中如发现仍感染,需再次清创放spacer 二期采用稳定假体 保证功能 关节稳定抑制细菌生长 一二期之间长期(6-8W)应用静脉抗生素,小心真菌生长,二期翻修效果?,尽管二期翻修是金标准,但其结果并没有想象中那么好,相比一期翻修没有明显的优势。 之前有过冲洗或清创的患者,二期翻修的失败率很高!可达34%!,二期翻修 危险因素,细菌培养阴性 耐甲氧西林葡萄球菌 手术时间长 失败率非常高!,一期翻修 one stage implant exchange,适应症与禁忌症:与二期翻修基本相同 相对禁忌症(2013费城感染会议) 术前没找到病原菌 基本都会失败 有窦道 皮肤及软组织条件差 没有经验的医生最好不要选择 但是,具体取决于医师和患者。,一期翻修的手术步骤要点,1.清创、去除假体 方法与二期翻修大致相同,但更为激进 去除所有人工关节假体、骨水泥、缝线等异物材料 完全清除坏死组织、滑膜、增生的炎性瘢痕组织,直至正常的肌肉、肌腱和前后关节囊 尤其注意后关节囊的清创 最大的难点 彻底!,一期翻修的手术步骤要点,冲洗和消毒 大量生理盐水、双氧水冲洗 再次仔细切除残留坏死组织和异物 碘伏浸泡,创面内填塞碘伏纱布 暂时无菌贴膜覆盖关闭切口 重新消毒铺单更换手术衣手套(重新一次) 所有手术单、器械、衣服、手套全部换新 再次大量生理盐水冲洗,一期翻修的手术步骤要点,植入新假体 除非骨缺损破坏很少,一般均需采用带延长柄髁限制性假体 使用抗生素骨水泥固定 骨缺损:尽量使用抗生素骨水泥填充,减少异体骨和金属垫块使用,避免异物过多。,关节融合术,TKA失败的补救措施 去除感染、减轻疼痛、提供稳定膝关节 研究显示: 关节融合和二期翻修术从Oxford评分来开,效果无显著差异,而且其疼痛发生率也很低。 传统观念认为关节融合术是治疗全膝感染的金标准,认为它是TKA术后晚期感染出现严重症状和功能障碍时的首选方法。,关节融合术金标准?,关节融合术作为TKA感染或翻修的金标准,已经是非常陈旧的观念 因为理论和技术的限制,二期翻修的成功率很低,不可能将二期翻修作为金标准 但随着对TKA术后感染的认识已经翻修理念和技术的加强和进步,二期翻修成功率已经很高了 二期翻修才是金标准,关节融合和二期翻修效果相似?,关节融合术的效果二期翻修 原来静态spacer,关节功能丧失很多 现在动态spacer,关节功能很大保留 所以二期翻修和融合相比,膝关节功能更好。 静态OR动态Spacer 控制感染无区别。,膝关节融合术基础指征,不可挽回的膝关节置换失败 持续或反复膝关节感染 广泛软组织和骨缺损 膝关节翻修已经不可能解决问题 如果骨缺损严重,融合也是一

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