消毒供应中心核心制度考核标准_____=.doc

消毒供应中心核心制度考核标准 姓名 日期： 年 月 日 项目内容分值评分细则得分扣分说明消 毒供 应中 心消 毒隔 离制 度23分1.CSSD人员必须有高度的责任心和无菌观念，着装符合要求，各室要保持清洁整齐，各区物表每日用化学消毒剂擦拭。2着装不符合要求扣1分，物表未清洁扣1分2.布局合理，严格区分去污区、检查包装及灭菌区、无菌物品存放区，物品由污到洁，不交叉，不逆流。2各区标识不明确扣1分，物品流向错误扣1分3.不应在诊疗场所对污染的可重复使用的诊疗器械、器具和物品进行清点，应采用封闭方式回收，回CSSD进行清点，特殊感染的诊疗器械、器具和物品，使用者应双层封闭包装并标明感染性疾病名称，由CSSD单独回收处理。3一项不符合要求扣1分4. 回收的污染物品先清洗后消毒，特殊感染物品先高水平消毒后清洗。1一项不符合要求扣0.5分5.使用中的消毒剂每日进行监测，每季度生物学监测。2一项未做到扣1分6.紫外线灯管每周清洁一次，每季度紫外线强度监测一次。2清洁缺一次扣0.5分，监测缺一次扣0.5分7.无菌物品存放区、检查包装灭菌区每日用紫外线照射2次，每次1小时，无菌物品存放区空气、物表每季度生物学培养一次。3一项未做到扣0.5分8.严格掌握灭菌规程及监测制度。工艺监测每锅进行，化学监测每包进行，生物监测每周进行，每日开始灭菌运行前进行BD测试。3一项未做到扣0.5分9.灭菌后物品应分类、分架存放在无菌物品存放区。一次性使用无菌物品应去除外包装后，进入无菌物品存放区。2一项未做到扣1分10.接触无菌物品前应洗手或手卫生消毒。1手卫生不合格不得分11.无菌物品发放时，应遵循先进先出的原则。2发放不合格扣1分质量追溯制度9分1. 消毒液浓度每日监测并登记。2监测、登记漏一次扣0.2分2. 灭菌操作人员负责记录灭菌器每次运行情况，包括灭菌日期、灭菌器编号、批次号、装载的主要物品、灭菌程序号，主要运行参数、操作员签名或代号，及灭菌质量的监测结果。2缺一项扣0.2分3. 清洗消毒监测资料和记录的保存期6个月以上，灭菌质量监测资料和记录保留期3年以上。2一项无记录本扣1分灭菌物品召回制 度9分1.生物监测不合格时，CSSD立即通知使用科室停止使用，并召回上次监测合格以来尚未使用的所有灭菌物品。3未通知科室扣1分，未召回物品扣2分2.书面报告护理部和感染管理科，说明召回原因。2未上报不得分3.生物监测三次合格后，灭菌器方可使用。2生物监测未做不得分4.对灭菌失败的处理情况进行总结，汇报护理部、院感科。2未总结扣1分，未汇报扣1分外来器械管理制度及流程9分1.供应室专管护士与厂家校对物品器械并做好登记。2无核对登记不得分2.对外来器械要严格进行清洗，包装。1一项为做到扣0.5分3.对外来植入器械进行灭菌时，同时要做生物监测，监测合格后方可发放使用。3一项不符合扣1分4.外来器械接收流程：外来器械供应室清点、登记、双方签字清洗包装灭菌。3流程错误不得分质量管理及其监测制度10分1.去污区工作人员每日负责清洗、消毒液浓度配制及监测。2一项未做到扣1分2.清洗、包装人员负责清洗质量日常监测。2未做到不得分3.灭菌操作人员负责灭菌效果监测： 物理监测：每批次连续监测灭菌时温度、压力和时间；并登记每锅温度、压力、时间、锅次、锅号、消毒员等。化学监测：每天开始灭菌运行前进行B-D测试；灭菌包外应有灭菌指示胶带；高度危险性物品包内应放置包内化学指示物。生物监测：每周监测一次。3一项未做到扣1分4.质控护士负责环境监测及灭菌物品细菌培养1）环境监测：无菌物品存放区每季度空气细菌培养一次；2）物体表面及工作人员手细菌培养每季度一次；3） 灭菌物品每月细菌培养一次。3一项未做到扣1分消毒供应中心查对制度18分1.回收器械物品时：查对名称、数量、初步处理情况，器械完好程度。2一项未查对扣0.5分2.清洗消毒时：查对消毒液的有效浓度及配置浓度。2一项未查对扣1分3.包装时：查对器械敷料的名称、数量、质量、湿度。2缺一项扣0.5分4.灭菌前：查对器械敷料包装规格是否符合要求，装放方法是否正确；灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。3一项不符合扣1分5.灭菌后：查试验包化学指示卡是否变色,植入器械是否每次灭菌时进行生物学监测。2一项不符合扣1分6.发放无菌物品时，要做到“三查”、“五对”，严防发放失效、错号、无号物品。“三查”既：发放时、存时查、发时查。“五对”既对品名、对数量、对灭菌日期、对无菌指示卡、对科室。4一项未做到扣0.5分7.随时查对供应室备用的各种诊疗包是否在有效期内及保持条件是否符合要求。一次性使用无菌物品：要查对检验报告单，并进行抽样检查。3一项不符合扣1分免 责非处罚性报告不良事件制度18分1.定期组织护理人员学习护理安全管理相关的制度、流程、预案等。2无学习记录不得分2.建立不良事件报告登记本和护理不良事件上报登记表。2一项未做到扣1分3.发生不良事件后，当事人应立即向护士长、值班医师报告。一般不良事件发生后要求24小时内报告，重大不良事件，情况紧急者应在处理的同时立即报告护理部及医患纠纷办公室。填写护理不良事件上报登记表，上报科护士长和护理部。2未及时上报扣1分；未填写护理不良事件上报登记表扣1分4.将造成不良事件相关的药品、物品、标本等妥善保管，做好有关记录，不得擅自涂改、销毁。2保管不当扣1分；未记录扣1分5.发生不良事件后，护士长及时组织科室人员进行讨论，对不良事件的过程、发生原因、影响因素及管理等各个环节认真调查分析，应用成因分析结果，完善工作流程，提出处理意见及改进措施。2未调查分析扣1分，未及时讨论扣1分5. 对发生不良事