再生障碍性贫血课件

,再生障碍性贫血 (Aplastic anemia，AA),大连医科大学附属第一医院 血液科,讲授目的和要求,掌握再障的临床表现和血液学特点， 诊断依据和，治疗方法,1,熟悉发病机制、骨髓特征性病 理改变，鉴别诊断,2,了解再障病因,3,不明原因引起的骨髓造血功能的衰竭，导致外周血全血细胞减少（pancytopenia）为特征的疾病。,概 念（ Definition ）,肝炎病毒、 微小病毒B19等,氯霉素、磺胺类、 抗肿瘤药物等,X射线、镭 等放射性核素,病毒感染,化学因素,物理因素,病 因（ Etiology ）,(一) 造血干祖细胞缺陷 (种子学说) CD34细胞 CFUS，CFUGM集落形成能力 (二) 造血微环境缺陷 (土壤学说) 骨髓基质细胞培养生长差 血窦破坏 (三) 免疫功能紊乱(虫子学说) Th1细胞、CD8T抑制细胞 CD25T细胞、TCRT细胞 IL2、IFN 、TNF,发病机制（Pathogenesis ）,造血微环境由造血器官中的基质细胞、基质细胞分泌的细胞外基质和各种造血调节因子组成。,皮肤粘膜出血 脏器出血,全血细胞减少（Pancytopenia),贫血,细菌感染,粒细胞减少,血小板减少,临床表现（Clinical manifestation),头晕、乏力、 活动后心悸、气短 皮肤粘膜苍白,实验室检查（Laboratory Finding),血常规 全血细胞减少，淋巴细胞比例相对升高，网织红细胞比例和/或绝对值下降。 骨髓象 增生明显减低。造血细胞均减少，非造血细胞比例升高。骨髓活检显示造血组织均匀减少，脂肪组织增加。 其他 CD4/CD8 、 IL2、IFN、TNF ，骨髓染色体核型正常。 中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）积分明显增高，溶血检查均阴性。,重型再障血象（SAA)：红细胞形态大致正常，白细胞仅见1个淋巴细胞。血小板极少,非重型再障血象（NSAA)：红细胞形态大致正常，可见淋巴细胞、中性粒细胞和血小板,1.全血细胞减少，网织红细胞1%,绝对值15109/L, 淋巴细胞比例增高； 2.一般无肝脾肿大； 3.骨髓多部位增生低下，造血细胞减少，非造血细胞比例增高。骨髓活检见造血组织均匀减少； 4.除外引起全血细胞减少的其他疾病； 5.一般抗贫血治疗无效。,诊 断（Diagnosis),分 型,如NSAA病情恶化，临床、血象及骨髓象达SAA型时，称SAA型。,与全血细胞减少的其他疾病鉴别,阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH） 骨髓增生异常综合征（MDS） 自身抗体介导的全血细胞减少 白细胞不增高性白血病 恶性组织细胞病 急性造血功能停滞 Fanconi贫血,阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH),(1) 酸溶血试验(Ham试验) (2) 蛇毒因子溶血试验(CoF试验) (3) 微量补体溶血敏感试验(mCLST) (4) CD55+、CD59+细胞减少,1. 部分患者有肝、脾、淋巴结肿大，肿大程度不大 2. 血象：一系、二系或全血细胞减少，偶可有白 细胞增多。血涂片可见幼稚细胞、巨大红细胞、小巨核细胞或其他病态细胞 3. 骨髓象：增生大多明显活跃，少数增生低下。至少有二系病态造血. 4. 骨髓活检：有时可发现幼稚前体细胞异常定位 （ALIP现象） 5. 细胞遗传学检查：染色体异常者约半数以上 6. 造血祖细胞培养：集簇增多、集落减少,骨髓增生异常综合征（MDS）,急性白血病（Actue leukemia) (1)骨髓象可见原始细胞20% (2)可有染色体异常 恶性组织细胞病 (1)高热，进行性衰竭 (2)肝脾淋巴结肿大 (3)骨髓或浸润组织器官穿刺可见异 常组织细胞,支持治疗（Supportive care ） 纠正贫血：输血 控制出血 预防控制感染,治 疗（Treatment ）,治 疗（Treatment ）,重型AA的治疗,40岁以下 无感染及其他并发症 有合适供体,可考虑HSCT,1.造血干细胞移植（HSCT),2. 免疫抑制剂 抗胸腺细胞球蛋白（ATG）或抗淋巴细胞球 蛋白（ALG）：马ALG10-15mg/(kg.d)5d 兔ATG3-5mg/(kg.d)5d 副作用:超敏反应，出血加重。 环孢素A(CsA): 6mg /(kg.d)1年 副作用:肝、肾功能损害，牙龈增生及消 化道反应。 其他：甲泼尼龙、环磷酰胺（CTX）、CD3单 克隆抗体等,重型再障的治疗,重型再障的治疗,3. 雄激素 4. 造血生长因子 第31天用 G-CSF、GM-CSF 5ug/（kg.d) EPO 50-100U/(kg.d),慢性再障的治疗,1. 雄激素 司坦唑醇（康力龙） 2mg tid po 十一酸睾酮（安雄） 40-80mg bid po 达那唑0.2 tid po 丙酸睾酮100mg/d im 副作用：肝功损害，男性化，水钠潴留。 2. 免疫抑制剂 CsA 3-5mg/(kg.d),： 1. 重型再障约1/3在0.5-1年死于严重 感染和出血。 2. 非重型再障经治疗后约70-80% 可 获不同程度缓解，少数甚至治愈。,预 后（Prognosis),AA,造血功能衰竭,WBC,RBC,PLT,感染,贫血,出血,0.5109/L,1.5109/L,20109/L,SAA,干细胞受损,造血微环境,免疫异常,刺激因子 雄激素,对症支持,免疫抑制剂,患者男性，22岁，发热、皮肤出血点3天。不伴有浅表淋巴结及肝、脾肿大。血常规：WBC0.7109/L,N32%,L65%,M3%,RBC3.9109/L,HB117g/L,MCV92fl,MCHC33%,PLT2.0109/L,最可能的诊断是什么？需与哪些疾病鉴别？下一步需做哪些检查？如何治疗？,复习思考题,患者女性，32岁，头晕、乏力1年，伴月经量增多。查体浅表淋巴结及肝、脾肿大。血常规：WBC2.7109/L, N35%, L61%, M4%, RBC2.