创伤性疾病病人的护理

(trauma),临床护理学教研室 王瑞,第九章 创伤性疾病病人的护理,教学目标,掌握：创伤的现场急救 熟悉： 伤口愈合的类型，影响创伤愈合的因素 创伤的临床表现及严重并发症 ARF和ARDS的处理原则 伤口的分类 清创术、伤口换药与拆线 了解：创伤的分类、炎症反应及创伤愈合的过程,简单的说：创伤是指机械性致伤因子造成的损伤。 创伤已成为城市居民第五位死因和农村第四位死因 , 是青少年的第一位杀手。 The traffic accident has been regarded as“the first public harm in the world”. 创伤是急诊医学领域的一个重要组成部分。,第一节 损伤 病因和分类 病理生理变化 损伤病人的临床表现 辅助检查手段 处理原则 损伤病人的护理,损伤：指人体受到外界各种创伤因素作用所 引起的皮肤、肌组织、骨、脏腑等组 织结构的破坏，及其所带来的局部和 全身的反应。,一、定义：,二、分类,根据致伤原因 根据致伤部位 根据损伤类型 根据皮肤完整性 根据创伤的严重程度,擦伤 刺伤：伤口小而深，易发生厌氧菌感染。 挫伤：挤压综合征 扭伤 挤压伤 切割伤 震荡伤 切割伤：易造成血管、神经和肌腱等深部组织损伤。 撕裂伤 火器伤：损害严重。,1. 按致伤原因分类,挤压伤（Crash Injury） 机体遭重物挤压而造成的一种以肌肉伤为主的软组织创伤。,挤压综合症以肌红蛋白尿和高血钾 为特征的急性肾功能衰竭和休克的病症。 (大量的红细胞和肌细胞破坏，崩解产物 损伤肾小管),2. 按受伤部位和组织器官分类 人体各部位的组织器官各有结构和功能的特点， 受伤后病理改变各不相同，需要区别对待。一般 大致可分为： 颅脑伤 腹部伤 颌面颈部伤 肢体伤（骨折、脱位） 胸部伤 血管伤 脊柱脊髓伤 多发伤,闭合性创伤：皮肤或黏膜尚保存完整无缺者，如： 挫伤、扭伤、挤压伤、震荡伤、关节脱位等。 开放性创伤：皮肤或黏膜表面有破损者，如： 擦伤、撕裂伤、切伤、砍伤、刺伤、火器伤等。,3. 按损伤的类型伤处与外界的关系,轻伤：伤员意识清楚，无生命危险，只需局部稍作处理。 重伤：伤员生命体征稳定，暂无生命危险，可严密观察，需手术治疗。 危重伤：创伤严重，伤员有生命危险，需行紧急救命手术或治疗。,5、按创伤的严重程度及处理的缓急,SP120次/分、R30次/分或12次/分； 头、颈、胸、腹和腹股沟部穿透伤; 意识丧失或意识不清； 腕或踝以上创伤性断肢； 连枷胸； 有两处或两处以上长骨骨折； 3米以上高空坠落伤。,分类核查表列出的危及生命的条件,重度创伤失血性休克,骨盆碎裂,腹膜后血肿,左下肢广泛软组织撕脱,挫裂伤,左髂动,静脉损伤,左踝关节开放性骨折伴脱位,右髌骨粉碎性骨折,腹腔内脏器破裂出血,严重多发伤，重度创伤失血性休克，骨盆粉碎性骨折，左髂内动、静脉损伤，左下肢皮肤、肌肉广泛挫裂、撕脱，背部皮肤剥离伤，阴囊皮肤全层撕裂伤，膀胱撕裂伤，腹膜后血肿，腹部闭合性损伤伴出血,三、创伤后的病理生理变化,1、局部炎症反应 2、创伤后全身反应 创伤后应激反应 创伤后代谢改变 创伤后免疫功能改变 3、损伤的修复,1、局部炎症反应,炎症反应期：伤后48小时以内 病理过程同一般炎症相同，组织发生一系列的改变：水肿、变性、坏死、溶解、清除 局部组织表现：红、肿、热、痛 最新研究表明：炎症反应期的本质与核心是生长因子的调控及结果 炎症反应的意义：利于组织修复，但是过强、过广泛的炎症反应可造成炎症损害，导致休克、器官功能障碍等不良后果。,局部组织变性、坏死 炎性渗出 血流动力学的改变 血管通透性的增加 白细胞的渗出和吞噬 炎性介质的介导作用 细胞增生、组织修复,结合,2、创伤后的全身反应,一种非特异性应激反应 是机体创伤后对有害刺激做出的维护机体内环境稳定的综合反应。 引发因素包括：精神刺激、组织损伤、血液的重新分布、器官功能不全、创伤并发症等。 引起全身病理反应 APR介导 主要通过细胞因子发挥效应,发热反应炎性介质和细胞因子作用 神经内分泌系统反应 下丘脑垂体肾上腺皮质轴； 交感神经肾上腺髓质轴； 肾素血管紧张素醛固酮系统 代谢的改变多种内分泌激素，TNF,IL及脂类 介质的介导。 免疫功能的改变表现为免疫功能抑制（脓毒症）或过度的炎症反应损害（SIRS）。,创伤病人的代谢反应特点：,1、能量消耗增加，代谢率升高； 2、高血糖伴胰岛素抵抗； 3、脂肪分解加速； 4、负氮平衡 5、水钠潴留,3、损伤的修复 （1）修复过程 1）炎性反应阶段：止血和封闭创面 2）肉芽形成阶段：胶原纤维，新生毛细血管 3）组织塑形阶段：胶原纤维交联,（2）愈合的类型 1）一期愈合：原发愈合，以原来 的细胞为主，伤口边缘整齐、 严密，组织结构和功能修复良好,2）二期愈合：瘢痕愈合，以纤维 组织为主，需周围上皮逐渐覆盖 或植皮后才能愈合，对局部结构 和功能有不同程度的影响,（3）影响损伤愈合的因素 1）局部因素：细菌感染，创口内异物，血运障碍，伤口特点 2）全身性因素：年龄，慢性疾病，营养状况，药物，免疫功能低下,四、临床表现 1、症状 （1）疼痛：伤后2-3天逐渐缓解 （2）发热：一般不超过38.5 （3）全身炎症反应综合征（SIRS） （4）其他：食欲减退、倦怠、失眠等,SIRS（systemic inflammatory response syndrome) 指损伤后，由于交感神经-肾上腺髓质系统兴奋，大量儿茶酚胺及其他炎性介质的释放、疼痛、精神紧张和血容量减少等因素引起体温、心血管、呼吸和血细胞等方面的异常。 体温38 或90次/分，呼吸20次/分或过度通气，血白细胞计数 12 109或4 109,2、体征 （1）生命体征不稳定 （2）创口和出血 （3）压痛和肿胀 （4）活动或功能障碍,创伤的主要并发症,1、感染 2、休克 3、水、电解质、酸碱失衡 4、脂肪栓塞 5、器官组织功能不全,五、辅助检查（略） 1、实验室检查 2、影像学检查 3、诊断性穿刺 4、置管灌洗检查 5、监测中心静脉压,六、处理原则：先救命 1、手术治疗 （1）清创术（2）探查术 6-8小时内可达I期缝合，污染较重或已超过8-12小时的伤口做II期缝合 清洗去污 麻醉清创 缝合引流 包扎,2、非手术治疗 （1）抗感染：破伤风抗毒素，抗菌药 （2）换药 1）次数：I期缝合伤口术2-3日换药一次，肉芽生长良好，每日或隔日换药，感染重伤口，每日换药一次或数次 2）顺序：先换清洁伤口，再换污染伤口、感染伤口，最后换特异性感染伤口,3.创口内用药,现场急救,目的:修复损伤的组织器官和恢复生理功能， 首要原则是抢救生命。 除去致伤因素避免继续损伤。 优先抢救:心跳骤停、窒息、大出血、开放气胸、休克、内脏脱出等。 包扎止血:指压、填塞压迫、止血带法。 固定制动:骨折或关节损伤。 止痛:注射或口服止痛剂。 后送:用适当运输工具迅速送到就近的院。,七、损伤病人的护理 -护理评估 1、术前评估 （1）健康史及相关因素 （2）身体状况 （3）心理和社会支持情况 2、术后评估,常用护理诊断 1、体液不足：与损伤或失血过多有关 2、疼痛：与损伤导致局部炎症反应或伤口感染有关 3、组织完整性受损：与致伤因子导致皮肤组织结构破坏有关 4、躯体移动障碍：与躯体或肢体受伤、组织结构破坏或剧烈疼痛有关 5、潜在并发症：伤口出血、感染、挤压综合症,护理目标 1、有效循环血量恢复，生命体征稳定 2、自诉疼痛逐渐减轻，舒适感增加 3、伤口得以妥善处理，受损组织逐渐修复 4、受伤部位功能逐渐恢复，能自主活动 5、无并发症发生或并发症能被及时发现与处理,护理措施 1、维持有效循环血量 （1）止血：指压、加压包扎、止血带等 （2）合适的体位 （3）建立静脉输液通道 （4）监测生命体征 2、缓解疼痛 （1）制动 （2）多取平卧位，肢体受伤时抬高患肢 （3）镇静、止痛,3、妥善护理伤口，促进组织修复 （1）开放性伤口 1）术前准备，协助清理伤口 2）抬高患者，制动、功能位 3）观察伤口，保持引流通畅 （2）闭合性伤口 1）24小时内予以冷敷，后改为热敷 2）观察全身和局部情况变化,新鲜肉芽组织,肉芽组织生长过快,4、协助病人功能锻炼 5、并发症的观察和护理 （1）伤处出血：意外损伤后48小时内发生的继发性出血，也可发生在修复期任何时段 （2）伤口感染：多见于开放性伤口 （3）挤压综合征：肢体受到重物长时间挤压致局部肌缺血、缺氧改变，继而引起肌红蛋白血症、肌红蛋白尿、高血钾和急性肾衰竭为特点的全身性改变。 24