医学课件作用于消化系统的药物

第三十二章 作用于消化系统的药物 消化系统药物包括：抗消化性溃疡药、助消化药、止吐药、泻药、止泻药、利胆药 重点介绍抗消化性溃疡药,第一节 抗消化性溃疡药 消化性溃疡的发病与粘膜局部损伤和保护机制之间的平衡失调有关。消化性溃疡的是由于攻击因子增强（如胃酸、胃蛋白酶和幽门螺旋菌）和保护因子减弱（粘液分泌、HCO3-屏障和粘膜修复）失衡所致。当今的药物治疗主要着眼于减少胃酸和增强胃粘膜的保护作用。 来平衡二者之间的关系，达到止痛、促进溃疡愈合和防止复发。,分类 一、中和胃酸药和抑制胃酸分泌药 抗酸药 H2受体阻断药 胃壁细胞H+泵抑制药 M胆碱受体阻断药 胃泌素受体阻断药 二、粘膜保护药 硫糖铝枸橼酸铋钾前列腺素衍生物 三、抗幽门螺旋菌药,一、抗酸药 是一类弱碱性物质。口服后能降低胃内容物酸度，从而解除胃酸对胃、十二指肠粘膜的侵蚀和对溃疡面的刺激，并降低胃蛋白酶活性，发挥缓解疼痛和促进愈合的作用。餐后服药可延长药物作用时间。合理用药应在餐后1、3小时及临睡前各服一次，一天7次。 理想的抗酸药 1、作用快、强、久 2、不吸收 3、不产生CO2,4、不引起腹泻或便秘 5、同时对粘膜及溃疡面有保护收敛作用。 但目前现有的抗酸药（单一药物）很难达到这些要求，因此只有用复方制剂来取长补短。 氢氧化镁：抗酸作用较强、较快。镁离子有导泻作用，少量吸收经肾排出，如肾功能不良可引起血镁过高。 三硅酸镁：抗酸作用较弱而慢，但持久。在胃内生成胶状二氧化硅对溃疡面有保护作用。但MgCl2在肠道内部分转变为MgCO3 、 MgCO3有缓泻作用。,碳酸钙：抗酸作用较强、快而持久。可产生CO2气体。进入小肠的Ca2+可促进胃泌素分泌，引起反跳性胃酸分泌增多。 Ca2+可引起便秘 碳酸氢钠：又称小苏打。作用强、快而短暂。可产生CO2气体。未被中和的碳酸氢钠几乎全部吸收，能引起碱血症。 氢氧化铝：抗酸作用较强，缓慢。作用后产生氧化铝有收敛、止血和引起便秘作用。还可影响磷酸盐、四环素、地高辛、异烟肼、强的松等的吸收。,二、抑制胃酸分泌 （一）H2受体阻断药 西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁和尼扎替丁。 竞争性拮抗胃壁细胞上的H2受体，能抑制组胺、五肽胃泌素、M胆碱受体激动剂所引起的胃酸分泌。能明显抑制基础胃酸及食物和其他因素所引起的夜间胃酸分泌。,临床应用 1、十二指肠溃疡、胃溃疡。 2、卓-艾（Zollinger-Ellison)综合征。 3、其他胃酸分泌过多的疾病如胃肠吻合溃疡、反流性食道炎及急性胃炎引起的出血,不良反应 1、偶有便秘、腹泻、腹胀及头痛、头晕、皮疹、瘙痒等。 2、静脉滴注速度过快，可使心率减慢，心肌收缩力减弱。 3、西米替丁可抑制雄性素受体。 4、西米替丁能抑制细胞色素P-450（肝药酶）的活性。,（二） H+-K+-ATP酶（胃壁细胞H+泵）抑制药 壁细胞通过受体（M1、H2受体、胃泌素受体）、第二信使和H+-K+-ATP酶三个环节来分泌胃酸。 H+-K+-ATP酶（H+泵）位于壁细胞的管状囊泡和分泌管上。它能将H+从壁细胞内转运到胃腔中，将K+从胃腔中转运到壁细胞内，进行 H+-K+交换。抑制H+-K+-ATP酶，就能抑制胃酸形成的最后环节，发挥治疗作用。,奥美拉唑（omeprazole）又名洛赛克（losec） 由一个亚硫酰基联接苯咪唑环和吡啶环所形成。1982年试用于临床治疗消化性溃疡收到明显效果。 药理作用 奥美拉唑口服后，可浓集于壁细胞分泌小管周围，并转变为有活性的次磺酰胺衍生物。它的硫原子与H+-K+-ATP酶上的巯基结合，形成酶-抑制剂复合物，从而抑制H+泵功能，抑制基础胃酸与最大胃酸分泌量。,十二指肠溃疡患者每日口服10mg，30mg，连续服药一周。24小时胃内H+活性抑制率分别为37%和97%。本品缓解疼痛迅速，服药13天即效。经46周，胃镜观察溃疡愈合率达97%。其他药物无效者用药4周，愈合率也高达90%左右。还使贲门、胃体、胃窦处粘膜血流量增加。也使幽门螺旋菌数量下降，约有83%88%患者的幽门螺旋菌转阴。 本品不影响胃蛋白酶和内因子分泌。,临床应用 1、对其他药，包括H2受体阻断药无效的消化性溃疡患者，能收到较好效果。对反流性食道炎，有效率达75%85%，优于雷尼替丁。 2、卓-艾（Zollinger-Ellison）综合征能迅速改善症状。 不良反应 发生率为1.1%2.8%。 1、主要有头痛、头昏、口干、恶心、腹胀、失眠。,2、偶有皮疹、外周神经炎、男性乳房女性化等。 3、长期持续抑制胃酸分泌，可致胃内细菌过度滋长，亚硝酸类物质升高。是否会引起胃嗜铬细胞增生与胃癌形成，尚无定论。 奥美拉唑属肝药酶抑制作用,（三）M胆碱受体阻断药（抗胆碱药） M胆碱受体阻断药如阿托品及其合成代用品可减少胃酸分泌、解除胃肠痉挛。但在一般治疗剂量下对胃酸分泌抑制作用较弱，增大剂量则不良反应较多，已很少单独应用。 哌仑西平：M1胆碱受体阻断药 治疗效果与西米替丁相仿，而不良反应轻微。,（四）胃泌素受体阻断药 丙谷胺（proglumide） 丙谷胺的化学结构与胃泌素相似，可竞争性阻断壁细胞上的胃泌素受体，减少胃酸分泌。并对胃粘膜也有保护作用和促进溃疡愈合作用。 可用于胃溃疡，十二指肠溃疡和胃炎。也可用于急性上消化道出血。,三、粘膜保护药 前列腺素衍生物 胃粘膜分泌合成PGE2及PGI2可刺激胃粘分泌和抑制胃酸分泌属保护因子 米索前列醇 能抑制基础胃酸和组胺、胃泌素、食物刺激所致胃酸分泌，胃蛋白酶分泌也减少。 临床应用：属二线药，用于胃、十二指肠溃疡及急性胃炎引起消化道出血。 对阿司匹林引起的胃出血有特效。 其主要不良反应为稀便或腹泻。米索前列醇能引起子宫收缩故孕妇禁用。,恩前列醇 可使基础胃酸下降71%，也可明显抑制组胺、胃泌素和假餐所引起的胃酸分泌。也有细胞保护作用。 用于胃溃疡，6周和8周愈合率分别为80%和86%。口服后t1/2和t1/2为1.75和34.3小时。主要从尿排出。 用途及不良反应同米索前列醇。,硫糖铝 是蔗糖硫酸酯的碱式铝盐，在pH4时，可聚合成胶冻，牢固地粘附于上皮细胞和溃疡基底，抵御胃酸和消化酶的侵蚀；能减少胃酸和胆汁酸对胃粘膜的损伤；能促进胃粘液和碳酸氢盐分泌，从而发挥细胞保护效应。 主要用于治疗消化性溃疡、慢性糜烂性胃炎、返流性食道炎有较好疗效。 此药在酸性环境中才能发挥作用，所以不能与抗酸药、抑制胃酸分泌药合用。 不良反应便秘、口干。偶有恶心、胃部不适、腹泻、皮疹、瘙痒及头晕。,！,枸橼酸铋钾 溶解后形成胶体起保护作用的 机制： 在胃液pH条件下能形成氧化铋胶体沉着于溃疡表面 与胃蛋白酶结合而降低其活性。 促进粘液分泌。 抑制幽门螺旋菌 用于胃、十二指肠溃疡，疗效与H2受体阻断剂相似，但复发率较低。 牛奶、抗酸药可干扰其作用。服药期间可使舌、粪染黑。偶见恶心等消化道症状。肾功不良者禁用，以免引起血铋过高。,四、抗幽门螺杆菌药 幽门螺杆菌（Hp）属于革兰氏阴性厌氧菌，幽门螺杆菌能产生多种酶和细胞毒素，它能伤害粘液层、上皮细胞和胃血流功能。 抗厌氧菌药在体外对多种抗菌药非常敏感，但体内单用一种药物，几全无效。 临床常以甲硝唑、四环素、氨苄青霉素、羟氨苄青霉素23药联合应用效果较好。,第二节 消化功能调节药 消化药 助消化药主要是消化液中成分。 能促进消化，用于消化道分泌机能减弱，消化不良。有些药物能阻止肠道的过度发酵。 稀盐酸（10%HCl） 稀释后服用可使胃内酸度增加，使胃蛋白酶活性增强。 适用于慢性胃炎、胃癌、发酵性消化不良等。 胃蛋白酶（pepsin） 胃蛋白酶在酸性环境下效果更好，所以常与稀盐酸同服用于胃蛋白酶缺乏症的患者。,胰酶：从牛、猪、羊等动物的胰腺中提取。含胰蛋白酶、胰淀粉酶及胰脂肪酶。在酸性溶液中易被破坏，一般制成肠衣片吞服。 乳酶生 为干燥活乳酸杆菌制剂，能分解糖类产生乳酸，使肠内酸性增高，从而抑制肠内腐败菌的繁殖，减少发酵和产气。 常用于消化不良，腹胀及小儿消化不良性腹泻。 不宜与抗菌药或吸附剂同时服用，以免抗菌而降低疗效。,止吐药 延脑的呕吐中枢，可接受来自催吐化学感受区（CTZ）、前庭器官、内脏等传入冲动而引发呕吐。已知CTZ含有丰富的多巴胺、组胺、胆碱受体，前庭器官有胆碱能、组胺能神经纤维与呕吐中枢相联。5-羟色胺的5-HT3亚型受体通过外周、中枢部位如孤束核也与呕吐有关。M胆碱受体阻断药东莨菪碱、组胺H1受体阻断药苯海拉明等抗晕动病呕吐已在有关章节中叙述。本节主要介绍某些多巴胺受体阻断药和5-HT3受体阻断药的止吐作用。,甲氧氯普胺（metoclopramide，胃复安） 药理作用 1、阻断CTZ的D2受体，发挥止吐作用。 2、阻断胃肠多巴胺受体，可引起从食道至近段小肠平滑肌运动，加速胃的正向排空（多巴胺使胃体平滑肌松弛，幽门肌收缩）和加速肠内容物从十二指肠向回盲部推进，发挥胃肠促动药（prokinetics）作用。,临床应用 1、常用于包括肿瘤化疗、放疗所引起的各种呕吐， 2、慢性功能性消化不良引起的胃肠运动障碍 不良反应 1、锥体外系反应 2、高泌乳素血症，引起男子乳房发育、溢乳等。 3、孕妇慎用。,多潘立酮（domperidone 吗丁林（motilium）阻断多巴胺受体而止吐。不易通透血脑屏障。外周作用能阻断多巴胺对胃肠肌层神经丛突触后胆碱能神经元的抑制作用，加强胃肠蠕动，促进胃的排空与协调胃肠运动，防止食物返流，发挥胃肠促动药的作用。生物利用度较低，t1/2为7小时，主要经肝代谢。对偏头痛、颅外伤，放射治疗引起恶心、呕吐有效，对胃肠运动障碍性疾病也有效。不良反应较轻，遇有轻度腹部痉挛，注射给药引起过敏,西沙必利 它能促进食管、胃、小肠直至结肠的运动。无锥体外系、催乳素释放及胃酸分泌等不良反应。能促使肠壁肌层神经丛释放乙酰胆碱。t1/2为10小时。 用于治疗胃肠运动障碍性疾病，包括胃食管返流、慢性功能性和非溃疡性消化不良，胃轻瘫及便秘等有良好效果，10mg，tid。,昂丹司琼（ondansetron,枢复宁） 能选择性阻断中枢及迷走神经传入纤维5-HT3受体，产生强大止吐作用。对抗肿瘤药顺铂、环磷酰胺、阿霉素等引起呕吐的止吐作用迅速强大。明显优于甲氧氯普胺但对晕动病及多巴胺激动剂去水吗啡引起呕吐无效。 临床用于化疗、放疗引起的恶心、呕吐。 不良反应较轻，可有头痛、疲劳或便秘、腹泻。 同类新药格雷西隆（granisetron）、托比西隆（tropisetron）作用更强。,泻药 泻药（laxatives, catharitics）是能增加肠内水分，促进蠕动，软化粪便或润滑肠道促进排便的药物。临床主要用于功能性便秘。 分为容积性、刺激性和润滑性泻药三类。,一、容积性泻药 为非吸收的盐类（MgSO4）和食物性纤维素等物质。 食物纤维素包括蔬菜、水果中天然和半合成的多糖及纤维素衍生物如甲基纤维素、羧甲基纤维素等不被肠道吸收，增加肠内容积并保持粪便湿软，有良好通便作用。可防治功能性便秘,硫酸镁药理作用 1、在肠道难以吸收，大量口服形成高渗压而阻止肠内水分的吸收，扩张肠道，刺激肠壁，促进肠道蠕动。 2、能引起十二指肠分泌缩胆囊素刺激肠液分泌和蠕动。 3、利胆作用。 一般空腹应用，并大量饮水，13小时即发生泻下作用，排出水样粪便。导泻作用剧烈，故临床主要用于排除肠内毒物及某些驱肠虫药服后连虫带药一起排出。 泻下作用剧烈，引起反射性盆腔充血和失水。月经期、妊娠妇女及老人因硫酸镁泻下作用较剧，慎用。,乳果糖（lactulose） 为半乳糖和果糖的双糖。 1、在小肠内不被消化吸收，故能导泻。未被吸收部分进入结肠后被细菌代谢成乳酸等，进一步提高肠内渗透压，发生轻泻作用。 2、能降低结肠内容物的pH值，降低肠内氨的形成，从而降低血氨。可用于慢性门脉高压及肝性脑病。应注意因腹泻而造成水、电解质丢失，可使肝性脑病恶化。,二、接触性泻药(刺激性泻药) 1、比沙可啶 在肠道内被细菌分解为乙酰化物，乙酰化物能抑制Na+-k +ATP酶阻止水和电解质吸收、使肠內容积增加，肠粘瞙PGE2增加。 用于便秘或X线、内窥镜检查或术前排空肠内容。不良反应较少，腹痛 酚酞：不良反应较多，现少用 2、 蒽醌类：大黄、番泻叶和芦荟等植物，含有蒽醌甙类，口服后被大肠内细菌分解为蒽醌，能增加结肠推进性蠕动。 用药后68小时排便，常用于急、慢性便秘。,三、滑润性泻药 滑润性泻药是通过局部滑润并软化粪便而发挥作用。适用于老人及痔疮、肛门手术患者。 1、液体石蜡 为矿物油，不被肠道消化吸收，产生滑润肠壁和软化粪便的作用，使粪便易于排出。 2、甘油 以50%浓度的液体注入肛门，由于高渗压刺激肠壁引起排便反应，并有局部润滑作用，数分内引起排便。适用于儿童及老人。,泻药应用注意事项 1.治疗便秘，尤其是习惯性便秘，调节饮食、定时排便。多吃蔬菜、水果等常能收到良好效果。 2.应根据不同情况选择不同类型泻药。如排除毒物，选硫酸镁、硫酸钠等。一般便秘，以接触性泻药较常用。老人、动脉瘤、肛门手术等，以润滑性泻药较好。 3.腹痛患者在诊断不明情况下不能应用泻药。年老体弱、妊娠或月经期妇女不能用作用强烈的泻药。,止泻药 腹泻是多种疾病的症状，治疗时应采取对因疗法。例如肠道细菌感染引起的腹泻，应当首先用抗菌药物。但剧烈而持久的腹泻，可引起脱水和电解质紊乱，可在对因治疗的同时，适当给予止泻药。常用的药物如下： 1.阿片制剂 多用于较严重的非细菌感染性腹