医学课件肿瘤病人的护理

肺癌病人的护理,肺部解剖,肺左右各一，左肺上下两叶，右肺三叶 肺段顶部在肺门，其内支气管为肺叶支气管分支。 气管起于环状软骨下缘，在主动脉弓下缘约平胸骨角部位分为左右支气管 左右支气管属于一级支气管，肺叶支气管属于二级支气管，肺段支气管属于三级支气管,一.流行病学 肺癌多起源于支气管黏膜上皮，因此，也称为支气管肺癌。 1.欧美发达国家肺癌发病率明显增加。 2.在我国大城市中肺癌的发病率和死亡率明显增加。肺癌发病仍在逐年上升，现已居男性肿瘤首位。 3.肺癌发病年龄多在40岁以上。 4.肺癌发病男性多于女性，男女比为3-5：1。,二.病因 1 . 长期吸烟 2 . 长期接触致癌物质 3 . 大气污染 4 . 身体内在因素 5 . 癌前病变,二.病因 1 . 长期吸烟 2 . 长期接触致癌物质 3 . 大气污染 4 . 身体内在因素 5 . 癌前病变,1）烟草中含有3，4苯并芘，是致癌物质。 2）烟草中含有镭226,同位素钋 210，有致癌作用。 3）临床调查重度抽烟者，在支气管分叉部发现高浓度钋210。,二.病因 1 . 长期吸烟 2 . 长期接触致癌物质 3 . 大气污染 4 . 身体内在因素 5 . 癌前病变,1）长期接触石棉、铬、镍、铜、锡、砷及放射线物质，有致癌作用。 2）Harting在1879年就报导德国萨克森地区钴矿工人，长期接触矿物粉尘，75%以上死于肺癌。钴矿含放射性元素铀、镭、另外有砷。,二.病因 1 . 长期吸烟 2 . 长期接触致癌物质 3 . 大气污染 4 . 身体内在因素 5 . 癌前病变,1）厂矿烟尘、废气、居民生活废气、汽车尾气排放污染空气，实验分析：废气中含有3，4苯并芘。 2）根据空气污染质量调查也发现工业厂矿的城市空气污染重。 3）临床证实工业发达的城市肺癌发病率高，而且妇女发病逐渐升高。,二.病因 1 . 长期吸烟 2 . 长期接触致癌物质 3 . 大气污染 4 . 身体内在因素 5 . 癌前病变,1）自身免疫状态：有免疫缺陷者 2）代谢活动：有代谢障碍者 3）遗传因素：遗传基因与生长因子的突变和表达变化。,二.病因 1 . 长期吸烟 2 . 长期接触致癌物质 3 . 大气污染 4 . 身体内在因素 5 . 癌前病变,1）长期患有肺间质肺炎、肺硬皮病、类脂质肺炎。 2）患有慢性间质性肺纤维化、肺结核病灶。,三. 病 理 肺癌分布部位：右肺多于左肺，上叶多于下 叶，前段多于后段。 中心型肺癌：起源于主支气管和叶支气管内的 肺癌。 周围型肺癌：起源于段支气管和以下支气管 内的肺癌。,肺癌的生长部位,肺癌按细胞类型分为四类： 鳞癌 腺癌（包括细支气管肺泡癌） 小细胞癌 大细胞癌 混合型肺癌,鳞癌：多发男性，50岁以上，常为中央型。分 化程度高、中、低不等，生长速度较 慢，放化疗较敏感，先有淋巴转移， 晚期才有血行转移。 腺癌：多发女性，40岁以上，常为周围型，生长缓慢，早期可没有症状，但可血行转移，淋巴转移较晚。,小细胞癌：发病率稍低，多发男性，常为中央型。年龄较轻，生长快，恶性度高，放化疗敏感。淋巴、血行转移早。 大细胞癌：分化低，常为中央型。生长速度较快。细胞大，胞浆丰富，胞核不规则，转移早，预后很差。,肺癌的生长与局部扩散 肺癌起源于支气管粘膜上皮，向腔内生长，造成支气管部分或完全阻塞；引起阻塞性肺炎 向外生长直接侵入临近肺组织或肺叶及其他胸内组织和器官。 肿块增大后，中心区坏死液化形成癌性空洞。,转移途径 1.直接扩散 2.淋巴转移 3.血行转移,肺癌的淋巴转移 （小细胞癌、鳞癌、腺癌） 癌细胞首先侵入邻近的肺段或肺叶支气管周围淋巴结，肺门淋巴结，纵隔、气管食管旁、锁骨上及颈淋巴结。转移可在同侧，也可交叉到对侧。 胸壁和膈肌受累后，有腋下淋巴结或腹主动脉旁淋巴结转移。,肺癌的血行转移 （小细胞癌、鳞癌、腺癌） 癌细胞直接侵入肺动脉，经右心随血流转移到全身各处。常见的有脑、骨骼、肝、肾上腺。,临床表现 与肺癌的部位、大小、压迫及侵犯邻近器官、转移等有关。早期肺癌，特别是周围型经常无症状，多经x线检查时发现。 主要症状： 咳嗽：为刺激性，继发感染时有咳痰 血痰：多为血丝痰，有时少量咯血 胸痛：较轻 发热：伴阻塞性肺炎 呼吸困难：伴肺不张,晚期肺癌胸内症状： 声音嘶哑 头面、颈、上肢、胸部静脉怒张，组织水肿，紫红色面容 持续剧烈胸痛 吞咽困难 呼吸困难加重：胸腔积液 眼睑下垂，瞳孔缩小，面额无汗及肩背痛,晚期肺癌胸外症状： 头痛，恶心呕吐，昏迷，胸、腰椎疼痛，截瘫、黄疸 内分泌症状： 骨关节综合征（杵状指，骨关节痛，骨膜增生） 重症肌无力 多发性肌肉神经痛 男性乳腺增大,五.诊断 早期诊断有重要意义，早诊断、早治疗、疗效好。对有症状者应周密检查，及时诊断，提高早期诊断率。 1.x线检查：包括胸透、胸片、断层（肺门、气管及肿快）、支气管造影、CT.,中心型肺癌胸片： 早期胸片可无异常征象（正常胸部征象） 阻塞性肺炎：支气管肿块不全阻塞 肺叶或全肺不张：支气管完全阻塞 肺门块状阴影：肿块增大,周围型肺癌胸片： 肺野外侧类圆形不规则形块影，边缘短毛刺 节段性肺炎或肺不张 肿块中心区液化坏死或厚壁偏心空洞 肺叶，肺段或小片的类似肺,CT扫描： 清楚显示中心型肺癌，肺血管受累程 度。 周围型肺癌1cm以内也能显示。 及时发现肺尖、膈上、脊柱旁、心后、纵隔等处病变。 了解纵隔淋巴结转移，纵隔内组织器官受累程度。,2.痰细胞学检查 : 应连续数日重复送痰,痰找到癌细胞可明确诊断,准确性80%以上.多数还能判断病理类型 3.纤支镜检查 : 对中心型肺癌诊断率较高,能直接观察较大支气管内病变,取组织病检,刷片镜检. 4.胸壁穿刺活组织检查 : 适宜周围型肺癌,需准确定位后行穿刺.可产生气胸、血胸或感染,针道播散. 5.放射性核素肺扫描,对40岁以上男性，长期重度吸烟有下列情况者应可疑肺癌： 1、无明显诱因的刺激性咳嗽，持续治疗无效;或原有慢性肺疾病，咳嗽性质改变者。 2、持续痰中带血而无其他原因可解释者 3、反复发作的同一部位的肺炎，特别是段性肺炎。,4、原因不明的肺脓肿，无中毒症状，无大量脓痰，无异物吸入史，抗炎治疗效果不显著者。 5、原因不明的四肢关节疼痛及杵状指(趾） 6、X线上的局限性肺气肿或段、叶性肺不张;孤立性圆形病灶和单侧性肺门阴影增大者;,7、原有肺结核、病灶已稳定，而形态或性质发生改变者; 8、无中毒症状的胸腔积液，血性、量大、增长快、抗结核试验治疗无效。,七.治疗 有手术治疗 , 放射治疗 , 化学治疗 , 中药治疗 , 免疫治疗 , 介入治疗 , 激光治疗 , 冷冻治疗. (一).手术治疗 手术原则: 1.彻底切除肺部原发病灶,局部及纵隔淋巴结. 2.尽可能保留健康肺组织.,手术适应症: 1.、期非小细胞肺癌 2.局限一侧胸腔且能完全切除的部分期非小细胞肺癌 (以上为根治手术适应症) 3.经非手术治疗,局部病变及全身状况有好转,能行手术者.,手术禁忌症: 1.已有远处转移,如脑、骨、肝等器官(m1) 2.心、肺、肝、肾功能不全,全身情况差者. 3.广泛肺门纵隔淋巴结转移,无法清除者. 4.严重侵犯周围器官及组织,估计切除困难者.,手术切除范围： 中心型：肺叶切除，支气管袖状切除，支气管及肺动脉袖状肺叶切除，全肺切除。 周围型：肺叶切除，肺叶加胸壁切除。,(二).放射治疗： 钴60治疗，杀灭局部癌细胞，对小细胞敏感，鳞癌次之，腺癌及肺泡癌最差；疗程4-6周，3年生存率10%。,(三).化疗： 单纯化疗：用于晚期肺癌，缓解症状。 辅助化疗：参与综合治疗，防止癌肿复发，提高治愈率。 化疗对分化程度低及小细胞癌疗效较好. 介入治疗：主要用于局部治疗。股动脉插管进支气管动脉，在x线造影中定位，一次性用药。,护理措施 术前护理 1.戒烟 2.纠正营养和水分的不足 3.改善肺泡的通气与换气功能,预防术后感染 4.术前指导：练习深呼吸和有效咳嗽,术后护理 1.维持呼吸道通畅，协助咳嗽 2.维持生命体征平稳 3.给予合适的体位 4.减轻疼痛,增进舒适 5.维持液体平衡和补充营养 6.活动与休息 7.伤口护理 8.维持胸腔引流常规进行护理,肺段切除或楔形切除：健侧卧位，促肺扩张 肺叶切除：允许平卧位或完全侧卧位；如病情较重，呼吸功能较差者，应避免健侧卧位 全肺切除：避免过度侧卧，允许1/4侧卧位,返回,全肺切除后胸腔闭式引流的护理要点：,引流管一般呈钳闭状态 维持气管、纵隔于中间位置 每次放液量不超过100ml,第三十六章 食管疾病病人的护理,第一节 概述,解剖生理 食管上连咽部，约起于第6颈椎平面，下端在膈下与贲门相连接，长约25cm，门齿距食 管起点约15cm。食管位于气管之后 食管分为颈、胸、腹三部，胸部食管为了便于描述，又分为上、中、下三段。 食管有三处较为狭窄,第一节 概述,解剖生理 食管由黏膜、黏膜下层、肌层和外膜构成，无浆膜层，血供不丰富，术后易发生吻合口瘘。,流行病学 食管癌是常见恶性肿瘤，每年全世界大约有20余万人死于食管癌，其中我国有约15万人。 死亡率一直位居世界首位。其发病率有明显的地域差，高发区分布于太行山区、四川盆地、大别山区、闽南及广东潮汕地区。,上世纪八十年代以前，食管癌是我国男性第二位的恶性肿瘤，女性为第三位。死亡率为恶性肿瘤的第二位。近年来其发病率呈下降趋势，特别是肺癌死亡率的急剧上升，使食管癌在恶性肿瘤中死亡率的位置发生了变化，1997年的资料显示，中国食管癌居各种恶性肿瘤第四位，位于胃癌、肝癌、和肺癌之后 。,病因 一般认为是多种因素综合作用的结果。 1亚硝胺类化合物：可使食管癌上皮发生增生性改变，最后发展为癌。 2真菌和病毒：在我国食管癌高发区，食管癌的发病与真菌性食管炎和真菌对食物的污染有关 3遗传因素：食管癌有显著的家族聚集现象。 4营养因素及微量元素的缺乏：在动物蛋白和维生素缺乏的贫穷阶层，食管癌的发病率明显增高，提示营养不良与食管癌有关。 5饮食习惯：进食过热、过快，进粗食可导致食管上皮损伤，增加癌的易感性。吸烟、饮酒亦与食管癌的发生有关。,病理 食管癌一经发现多为中晚期。 1髓质型：70，向腔内外发展，管壁增厚，易累及邻近器官，常浸润食管全周。对放疗敏感性差，切除率低，预后不良。 2蕈伞型：10，为一椭圆形肿块，向腔内生长，其边缘与正常粘膜分界较清，表面长形成溃疡，外侵少，切除率高。预后较好。,3溃疡型：10表现为塌陷而边缘清楚的溃疡。常累及周围组织，梗阻症状轻。预后不佳。 4缩窄型：10，有明显的纤维组织增生，形成环形狭窄，长度3-5cm，上段食管易出现扩张，梗阻症状重，预后差。,(四)扩散与转移 有三种途径： 1直接浸润：随病情进展，浸犯于食管外。浸犯喉、气管、支气管、肺主动脉、喉返 神经等。 2淋巴道转移：食管的淋巴引流主要的纵行方向引流。 3血行转移：为晚期表现，常见于肝、肺、骨。,三、临床表现 （一）早期症状 90有症状，10无症状。 1进粗硬食时有哽噎感： 2食物通过停滞感 3食管内异物感 4胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩 擦样疼痛,（二）中晚期症状 1进行性吞咽困难：最典型及最突出的症状，与病理类型有一定的关系。缩窄型一最重；髓质型和蕈伞型重；溃疡型轻 2呕吐：常见症状 3持续性背痛：常是肿瘤外侵的表现。(提示手术切除困难),4浸犯及转移症状： 喉返神经声嘶； 颈交感神经节Homer综合症； 气管及支气管气管食管瘘； 侵犯食管外组织持续胸背痛 肝转移黄疸、腹水 锁骨上神经转移锁骨上肿块,诊断 中晚期病例症状多典型，诊断无困难。 1食管吞钡x线检查 早期食管癌表现为局限黏膜破坏，小的龛影或溃疡；中、晚期可见充盈缺损、管腔狭窄和梗阻等。 2.食管镜检查 更容易观察到早期食管黏膜病变，并可以钳取组织进行病理检查。 3.食管拉网脱落细胞检查 普查早期食管癌 4.其他 CT检查可判断病变有无扩展与转移。,治疗 （一）外科治疗 是治疗食管癌的首选方法。手术原则是切除癌肿和上下5cm范围内的食管及所属区域的淋巴结，然后将胃体提升至胸腔或颈部与食管近端吻合，或用一段结肠或空肠与食管吻合。,手术方式： (1)根治性手术：适用于早期病例，可彻底切除肿瘤，用胃、结肠或空肠做食管重建术。 (2)非根治性手术：适用于中、晚期食管癌，可达到切除肿瘤、清除淋巴结、解除梗阻、改 善营养、延长生存期的目的。 (3)减症手术：晚期不能彻底切除肿瘤的病例，可采用食管腔内置管或食管腔内放置钛合 金支架术、胃造瘘术、食管胃转流术或食管结肠吻合术等。,放射疗法和化学药物治疗适用于术前、术后辅助治疗及晚期病人缓解症状或延缓病情进展。,Esophageal Stent,护理措施 术前护理 1.心理护理 2.营养支持 3.保持口腔卫生 4.呼吸道准备 5.胃肠道准备,l.营养支持 病人进高热量、高蛋白和维生素丰富的流食或半流食，纠正低蛋白血症。对不能进流食而营养状况差的病人，采取静脉高营养疗法，或空肠造瘘进食，以改善全身状况。,2.口腔护理 (1)不能进食的病人每日用淡盐水或其他含漱液漱口数次。 (2)餐后或呕吐后，给予漱口或口腔清洁。 (3)积极治疗口腔慢性病灶。,3.呼吸道准备 术前严格戒烟，对于患有慢性支气管炎、肺气肿的病火，应用抗生素、支气管扩张剂，改善肺功能。 术前学会有效咳痰，并进行腹式深呼吸训练，以利于术后减轻伤口疼痛，主动排痰，达到增加肺通气量、改善缺氧、预防术后肺炎、肺不张的目的。,4.胃肠道准备 (1)口服抗生素溶液：达到局部消炎抗感染作用。 (2)术前3天改流质饮食，术前1天禁食。 (3)对梗阻明显者冲洗食管，用庆大霉素、甲硝唑加生理盐水100ml经鼻胃管冲洗，以减轻梗阻局部充血水肿，减少术中污染，防止吻合口瘘。 (4)结肠代食管手术病人，术前35天口服新霉素、庆大霉素或甲硝唑，术前2天进无渣流食，术前晚清洁灌肠。 (5)术前放置胃管，如果通过梗阻部位困难时，不能强行置入，以免戳穿食管。可将胃管留在梗阻上方食管内，待手术中再放入胃内。,术后护理,饮食护理,1.饮食护理 术后进食晚于腹腔内的胃、肠吻合术。一般要禁食46天以上。先进流质饮食，进食量逐日增加。一般术后第810天起进半流食。23属后病人无不适可进普通饮食，但短期内仍要遵守少食多餐的原则，防止进食过多、速度过快，避免坚硬食物、太块食物咽下，以免导致晚期吻合口瘘。 食管、胃吻合术后的病人，可能会出现进食后胸闷、气短，应告知病人与胸腔胃进食后扩张压迫肺有关，建议病人少食多餐，12月后此症状多可减轻。 食管癌术后出现胃液反流者较多，所以应避免餐后马上卧床睡眠。,2.病情观察 胸腔胃或肠管对心肺功能有一定影响，应观察血压、脉搏、心率、呼吸。 3闭式胸腔引流的护理 术后监测引流量，有无活动性出血、乳糜胸和吻合口瘘的发生，并认真记录。 4维持水、电解质平衡 由于病人术前存在不同程度的进食障碍，术后57天内不能 进食，所以术后应及时补充水、电解质。,5胃肠减压护理 食管癌术后留