多器官功能障碍综合征（mods）

多器官功能障碍综合征,北大医院麻醉科,MODS,Multiple organ dysfunction syndrome 指机体遭受急性严重损害（如感染、创伤、烧伤或大手术）24h后顺序或同时出现2个或2个以上器官功能不全，达到功能障碍标准,讲课内容,前言 MODS病因及发病机制 MODS临床诊断与监测 MODS预防、治疗、预后,一、前言,1973年，Tilney 多器官功能衰竭综合征 1991年：提出MODS， 损伤应激反应SIRSMODSMOF 分为原发性和继发性，15的ICU病人发生，80的死因为MODS,临床病例（一）,2004年4、5日，患者M，62岁，行胃癌根治、空肠造瘘术。术日出现胸闷、喘憋，诊为肺栓塞？ 4、7 日晨，入ICU。T38.5度，喘憋症状仍未缓解，且有精神症状 4、11日，行气管插管，PaCO2 76mmHg 4、12日，尿量400ml，肌酐225umol/L 4、13日，血压至7756mmHg,泵多巴胺、副肾、正肾。肌酐445umol/L，床旁血滤。腹穿为血性混浊液 4、14日，药物维持血压在60703540mmHg 4、15，临床死亡,临床病例（二）,1、3日，患者F，70岁，右半结肠切除术后入ICU。3AM，突发血压低7850，HR140，烦躁。7AM，神志模糊，查PaCO2 62，PaO2 67，气管插管 1、4日，T38.7, 多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素维持血压，尿量330ml 1、5日,药物维持血压，尿50ml。AMI，行IABP 1、613日，持续IABP、床旁血滤、血管活性药物 1、13日，B超：腹腔肠间积液 1、1519，黑便 1、2123日，循环再度恶化，神志不清，血性腹水2500ml，23日临床死亡,二、MODS病因及发病机制 危险因素,ICU发生脓毒症和感染 年龄65岁 循环休克后，仍持续供氧不足 存在坏死或损伤病灶 严重创伤或重大手术 肝功能衰竭末期 心跳骤停复苏后,MODS病因,Ozawa: 感染 50 休克 35 缺氧 5 麻醉 5 原因不明 5,MODS发病机制,发病基础：损伤因素诱发机体的SIRS，机体过度产生炎性细胞因子和炎性介质，形成自身放大的连锁反应，产生更多内源性的有害物质 全身反应：一次打击模型、二次打击模型,细胞因子的激活和介质释放,初始细胞因子： TNF、IL-1 诱导产生的促炎症介质： IL-6 IL-8 IL-12 抗炎症细胞因子： IL-4 IL-10 其他炎症介质：干扰素、血小板活化因子、单核细胞趋化因子、补体碎片、花生酸类、 前列腺素类、白三烯类、激肽类 代偿性抗炎症反应综合征与SIRS失平衡,缺血再灌注损伤,自由基连锁反应 钙超载 活化的中性粒细胞与内皮配体结合 一氧化氮,氧供与氧耗的失衡,DO2为VO2的34倍，O2ER0.25-0.33 病理依赖性氧耗：氧供的临界阈值(DO2crit) 超正常标准复苏未得到随机试验的支持,细胞凋亡的失控,通过细胞激活内在的程序引起有控制的细胞死亡 细胞凋亡过度表达：淋巴细胞和肠上皮细胞凋亡增加,微血管的凝血病,血小板、炎性细胞在微血管壁上凝集 微血管内异常凝血,各器官病理生理 全身炎性反应在不同器官的表现，脏器功能障碍是最严重的后果,肺功能障碍：最易受损 肺泡毛细血管膜通透性增加 肺泡型细胞代谢障碍 内皮细胞损伤影响肺血管的调节功能 肺微血管循环障碍和血栓栓塞,肾功能障碍 ARF：数日或数周，20发生,肾血流灌注不足 毒素和活化的炎性介质和细胞直接引起的组织损伤，血管内栓塞 肾毒性药物 基础疾病：肾脏病、糖尿病、高血压或血管疾病、黄疸、多发性骨髓瘤、高龄 最常见病因为脓毒症，50,胃肠道功能障碍始动部位,肠道屏障功能障碍和细菌易位 肠粘膜上皮缺血脱落，介导细胞免疫抗体下降 单核巨 噬细胞系统抑制，引起调理素和纤连蛋白缺失，伴有低蛋白血症和毛细血管渗漏综合征，增加肠壁水肿和蠕动失常 禁食所致 肠道废用 不合理应用广谱抗生素,肝功能障碍,代谢方面：促进糖原异生和急性相蛋白合成，蛋白分解代谢和氨基酸增加；肝细胞分泌、合成和生物转化的功能恶化 单核吞噬细胞系统功能障碍 凝血因子缺乏 肝性脑病、脑水肿,心功能障碍,心血管疾病史 脓毒性休克诱发心室功能异常 冠脉血流减少 内毒素对心肌的损害 心肌抑制因子,血液系统障碍,血小板减少症 红细胞生成障碍 DIC,三、临床诊断与监测,临床症状与体征 生理学和临床检验值,中枢神经系统,一期：正常、轻度不安、朦胧 二期：病态、不安、嗜睡 三期：明显不安、木僵 四期 ：昏迷,心血管功能,一期：需补充容量 二期：容量依赖性高动力 三期：休克、心排量降低、肺水肿 四期 ：升压药依赖性,呼吸功能,一期：轻度呼碱 二期：呼吸急促，低二氧化碳血症 三期：ARDS，严重低氧血症 四期 ：高二氧化碳血症，气压伤，顽固性低氧血症,急性肺损伤（ALI）,急性起病 氧合指数300mmHg（无论是否使用PEEP） 胸片：双肺浸润影 PAWP小于18mmHg，或无左房压力增高 ARDS的诊断本质为炎症 氧合指数200mmHg,肾功能,一期：尿少，对利尿药反应受限 二期：尿量固定，轻度氮血症 三期：氮质血症，透析 四期 ：无尿，透析效果不稳定,胃肠道功能,一期：腹胀 二期：不能耐受食物 三期：肠绞痛、应激性溃疡 四期 ：腹泻、缺血性结肠炎,肝功能,一期：正常、轻度胆汁淤积 二期：高胆红素血症、PT延长 三期：临床黄疸 四期 ：转氨酶增加2倍以上、深黄疸,代谢,一期：高糖血症 二期：严重分解代谢 三期：代酸、难以纠正高糖血症 四期 ：肌肉耗损、乳酸酸中毒,血液系统,一期：正常 二期：血小板降低、白细胞降低或增加 三期：凝血障碍 四期 ：难以纠正的凝血障碍,DIC诊断标准,存在基础疾病 有下列两项以上临床表现：多发性出血倾向、不易解释的微循环衰竭或休克、多发性微血管栓塞症状和体征、抗凝治疗有效 实验室检查有三项异常：血小板进行性下降、纤维蛋白原进行性下降或200mg/L,PT缩短或延长3s以上，APTT缩短或延长10S以上，或动态变化,MODS的严重程度评分,氧合指数：PAO2FIO2 PAR ：压力校准心率 HRCVPMAP 血肌酐 胆红素 血小板 Glasgow 评分,临床监测,呼吸监测：临床症状、呼吸功能、胸片、血气、 （A-a）Do2、肺内分流率 有创血流动力学监测 心电图：心律失常 B超检查：心脏、胸腔、腹腔 肾功监测：尿量、尿比重、血钾、Cr、BUN 肝功能监测 凝血功能监测：血常规、出凝血,四、 MODS预防、治疗、预后 预防,及时充分复苏，提高CO，保证组织氧合 感染组织，彻底清创，充分引流 尽早饮食，充分的营养支持 提高机体免疫力,MODS治疗器官支持、控制感染,消除病因和诱因最为关键,改善组织氧合，支持呼吸、循环、肾功,满意的氧输送:正常血红蛋白、氧疗、心指数（2.5L/min/m2) 呼吸机支持：避免氧毒性、PEEP、最低的气道峰压、防止肺不张 支持肾功能：充分的灌注、纠正休克、避免对肾有毒性的药物、严重挤压伤者尽早扩容和利尿、碱化尿液,氧疗,鼻导管：每1Lmin的氧流量可提高4 普通面罩：56 40 67 50 78 60 蓄氧面罩：乘10,肾脏替代治疗,少尿或无尿超过2448小时，有下列条件之一 尿素氮大于28.56，或每天上升9mmol/L 肌酐大于530.4umol/L 血清钾大于6mmol/L或ECG有高血钾表现 代谢性酸中毒 尿毒症症状 早期充血性心力衰竭表现,紧急肾脏替代治疗,血钾大于7mmol/L 二氧化碳结合力小于15mmol/L PH小于7.25 尿素氮大于54mmol/L 肌酐大于884umol/L 急性肺水肿,营养和代谢支持,总热量 糖与脂肪的比例 补充氨基酸，谷氨酰胺、精氨酸 提供维生素、矿物质、微量元素等 最好经肠道补充营养 免疫营养配方,抗生素的应用,指征 不能替代外科清创和引流，通过检查尽早作出诊断 脓毒症时加大抗生素剂量 联合用药 避免医源性感染,防治DIC,去除和控制病因 抗凝剂的使用 抗血小板药物的使用 补充缺乏的凝血因子：FFP、血小板、纤维蛋白原、凝血酶原复合物 抗纤溶药,治疗进展,重组人体活化蛋白C：抗血栓、抗炎 实验性特异治疗：内毒素单克隆抗体、TNF抗体,抗氧化剂和自由基清除剂 预防用药 别嘌呤醇、甘露醇、SOD、过氧化氢酶,抑制炎症反应的药物,激素 非激素类抗炎药 炎性介质、补体和中性白细胞抑制剂 抗内毒素抗体、抗TNF抗体、白介素抗体、白介素受体拮抗剂、环氧化酶抑制剂、血栓素拮抗剂、