尺骨鹰嘴骨折课件

骨科护理查房 尺骨鹰嘴骨折,概述,尺骨近端后方位于皮下的突起为鹰嘴。与前方的尺骨冠状突构成半月切迹。此切迹恰与肱骨滑车形成关节。尺肱关节只有屈伸活动，尺骨鹰嘴骨折，是波及到半月切迹的关节内骨折。因此解剖复位是防止关节不稳及预防骨性关节炎及其他合并症发生的有效措施。尺骨鹰嘴骨折较常见，多发生在成年人。占全身骨折的1.17。,发病机理,间接外力。摔倒时肘关节处于半伸直位，外力传达至肘，肱三头肌牵拉而造成撕脱骨折。骨折线可能为横断或斜行。两骨折端有分离。 直接外力。摔倒时肘关节伸直位着地，或直接打击到肘后，造成粉碎骨折，骨折端多无分离。,临床分型,（一）无移位的骨折 骨折无移位，可包括粉碎、横断或斜行骨折。X线片上显示骨折分离2mm以下，肘关节有对抗重力活动，也即伸肘功能的完整。 （二）有移位的骨折 骨折端分离在3mm以上，且无对抗重力的伸肘活动。又分为以下几种。 1.撕脱骨折 多在接受肱三头肌腱止点处发生。骨折块较小。骨折线多为横形。 2.横骨折或斜行骨折 斜骨折的骨折线多从前上走向后下。有利于用螺丝钉固定。 3.粉碎骨折 多为直接外力所致，有时合并软组织开放伤。 4.合并肘关节脱位的骨折 肘关节前脱位时多见。骨折线呈横行或短斜行。且多发生在尺骨冠状突水平而伴有明显移位。,临床表现,无移位骨折后，肿胀、压痛。有移位的骨折及合并脱位的骨折，肿胀范围较广泛。肘后方可触到凹陷部、骨折块及骨擦音。肘关节功能丧失。多数诊断容易，可疑者应采取以下措施。 1.X线肘关节侧位像 因无移位骨折在正位像上往往表现不出。 2.双侧X线摄片对比 肘关节化骨中心在融合前有可能与骨折混淆，可疑者应摄健侧对比。,治疗措施,任何治疗方法的治疗结果，应达到伸肘有力而稳定。屈伸范围良好，及对合优良的关节面。常用的治疗方法如下。 1.功能位制动 对无移位的各种类型骨折，以后石膏固定于伸肘或半伸肘位3周，去制动后开始练习肘关节活动。 2.切开复位内固定 有移位的横断或斜行骨折，应尽量采用切开复位。内固定方法有多种，视骨折类型而选用。松质骨螺丝钉或双皮质骨螺丝钉固定较常用。因复位满意，固定牢靠，在术后12周，即可练习肘关节活动。钩形钢板或张力带钢丝“8”字缝合固定，则适用于粉碎骨折，可免除外固定早期活动。,治疗措施,3.骨折块切除及肱三头肌腱成型术 骨折粉碎严重，冠状突与半月切迹远端完整，可行骨折块切除，但肱三头肌腱止点处应保留一层骨皮质，以利其和远端断面缝合。如不能保留一层骨皮质，则可将肱三头肌腱向下翻转固定到远端钻孔内。 切开复位或骨折块切除者，一般固定于伸肘位，时间宜短，约34周即去除外固定，主动练习肘关节屈伸活动。,病 历,45床 赵明臣 右尺骨鹰嘴骨折 右额部皮下血肿,病人一般情况,床号 93区45床 姓名 赵明臣 性别 男 年龄 46 民族 汉 职业 工人 入院时间 2008年11月6日 入院方式 急诊 轮椅 文化程度 初中 经济状况 一般 自费 婚姻状况 已婚 育一子三女 家庭支持系统 困难,现病史: 患者两小时前被人用木棍打伤，伤后即感右肘、右膝、头部疼痛，右肘部疼痛明显伴肿胀、活动受限，否认昏迷史，无恶心、呕吐、心悸、胸闷等不适，120送至我院，由急诊拟“右尺骨鹰嘴骨折、右额部皮下血肿”收住入院. 既往史：患者否认高血压、糖尿病、心脏病史，否认肝炎结核等传染病史，否认重大外伤及手术史，否认食物、药物过敏史 家族史:家族遗传高血压病史,病情介绍,身体评估,T：37.0 P: 84次/分 R:23次/分 BP:140/90mmHg W:卧床 患者神志清楚,精神差,痛苦貌,双瞳等大等圆对光敏，右眉弓处肿胀压痛，右手肿胀，右膝部可见一长约cm皮肤擦伤.,专科检查,右肘关节肿胀明显，皮肤淤青，触压痛明显，可及凹陷感及骨擦感，肘后三角位置破坏，桡动脉搏动存在，末梢血运良好，右肘关节活动受限。,辅助检查,血常规 中性粒细胞 7.6x109/L 淋巴细胞 0.6x109/L 血生化 葡萄糖 6.72mmol/L 肌酸激酶 690u/L,辅助检查,B超 肝脏未见明显异常 胆囊未见明显异常 胰腺未见明显异常 脾脏未见明显异常,辅助检查,X线 胸部未见明显异常 右膝关节退行性变 右侧尺骨上端粉碎性骨折,X线,辅助检查,CT 颅脑CT平扫颅内未见明显异常 右额部皮下血肿 左眼眶内侧壁骨质欠规整,治疗过程,11月06日予石膏托外固定并抬高制动 补液血凝酶止血、左氧抗炎、甘油果糖消肿治疗 11月10日09：00在臂丛麻醉下行尺骨鹰嘴骨折切开复位克氏针张力带内固定术，11：55术毕回室，术中置镇痛泵一根，切口予敷料包扎，右肘关节予石膏托外固定于半屈曲位，置患肢功能位并抬高制动 术后继续予补液抗炎、止血、消肿并加用甘露醇脱水利尿治疗 术日17：10诉患肢疼痛难忍，遵医嘱予度冷丁50mg肌注 11月11日复查右肘关节正侧位片示:右尺骨鹰嘴骨折内固定术后状态 11月12日镇痛泵拔除，停甘露醇250mL ivgtt 11月13日行超导行理疗 患肢肿胀逐渐消退 11月18日停超声理疗 患者目前病情平稳情绪稳定,患肢持续予石膏托外固定肿胀已消退, 生命体征平稳测得今晨06：00T:36.8 P76次/分:R:20次/分BP:130/75mmHg,复查 X线,护理诊断,1、急性疼痛 2、有感染的危险 3、焦虑 4、知识缺乏 5、有周围神经血管功能障碍的危险 6、躯体活动障碍,护理诊断,1、急性疼痛 2、有感染的危险 3、焦虑 4、知识缺乏 5、有周围神经血管功能障碍的危险 6、躯体活动障碍,术前,2008年11月06日 1急性疼痛（acute pain）与骨折周围软组织损伤、肿胀、血肿压迫、固定不当、感染等因素有关。 护理目标：病人疼痛减轻或缓解,术前,护理措施 （1）根据疼痛的原因对症处理：骨折引起的疼痛多在整复固定后明显减轻并随着肿胀消退而日趋缓解；由肿胀引起的疼痛可通过抬高患肢及消肿处理来缓解；疼痛剧烈，并伴有伤肢远端皮肤苍白、麻木、温度降低，多见于严重肿胀或外固定包扎过紧压迫局部血管神经所致，可通过调节包扎松紧度，解除压迫、缓解疼痛。 （2）通过利用视觉或触觉分散法分散或转移病人的注意力，提高病人对疼痛的耐受能力。 （3）在进行评估或护理操作时，动作要轻柔、准确，以免引起或加重病人的疼痛。 （4）对疼痛剧烈着，遵医嘱使用镇痛药物。,术前,2008年11月09日 护理评价 患者自述疼痛减轻,护理诊断,1、急性疼痛 3、有感染的危险 3、焦虑 4、知识缺乏 5、有周围神经血管功能障碍的危险 6、躯体活动障碍,术前,2008年11月06日 2.有感染的危险（risk for infection） 与皮肤受损、外固定有关 护理目标：无感染发生,术前,护理措施： （1）妥善处理伤口，注意保护，避免二次污染及细菌进入深层组织。并争取时间，早期实施清创术。 （2）伤口疼痛性质的改变常为最早期征象。注意观察伤口有无红肿、波动感，一旦发生感染，应及时报告，并协助医师进行伤口处理 （3）对伤口污染或感染严重者，应拆除缝线敞开伤口，并实施引流。 （4）遵医嘱，使用有效抗生素积极控制感染。对开放性伤口，未进行过破伤风自动免疫者，注射TAT 1500U，伤口污染严重者剂量加倍。,术前,2008年11月24日 护理评价 患者未发生感染,护理诊断,1、急性疼痛 2、有感染的危险 3、焦虑 4、知识缺乏 5、有周围神经血管功能障碍的危险 6、躯体活动障碍,术前,2008年11月06日 3.焦虑（anxiety） 与害怕肢体残废、丧失劳动及生活不能自理等有关。 护理目标：焦虑程度减轻,术前,1、及时了解病人的心理状况 2、生活上多关心病人，鼓励病人从事力所能及的活动，尽可能早期恢复功能锻炼及康复治疗，使他们树立生活的信心和勇气。,术前,2008年11月08日 护理评价 患者能解除思想顾虑积极配合治疗,护理诊断,1、急性疼痛 2、有感染的危险 3、焦虑 4、知识缺乏 5、有周围神经血管功能障碍的危险 6、躯体活动障碍,术前,2008年11月06日 4知识缺乏（deficient knowledge） 缺乏骨折治疗、手术前后护理等知识。 护理目标：了解骨折相关知识,术前,1、向其讲解疾病相关知识 2、介绍病区环境住院规章制度，介绍同室病友、管床医生、护士、护士长及科主任 3、讲解石膏托外固定的目的及意义，相关药物治疗的作用及副作用 4、讲解术前注意事项及手术治疗的重要性,术前,2008年11月07日 护理评价 病人对疾病相关知识有所了解，消除陌生感,护理诊断,1、急性疼痛 2、有感染的危险 3、焦虑 4、知识缺乏 5、有周围神经血管功能障碍的危险 6、躯体活动障碍,术后,2008年11月10日 1有周围神经血管功能障碍的危险（risk for peripheral neurovascular dysfunction） 与骨折或骨折未及时处理损伤周围神经血管有关。 护理目标：肢体感觉、运动、血液循环情况良好,术后,护理措施： （1）骨折固定包扎后，肢体远端末梢循环应视为观察重点。 （2）严密观察肢端的颜色、温度、毛细血管回流试验和血管搏动，判断肢体血液循环状况。如皮色苍白、皮温降低、指腹瘪陷、毛细血管回流缓慢或消失，动脉搏动消失，提示动脉血供障碍；如皮色青紫、肿胀、毛细血管回流加快、动脉搏动良好，提示静脉回流障碍。 （3）对血液循环不良的肢体，须立即查明原因，对症治疗，并将肢体抬高略高于心脏水平。严禁热敷、按摩、理疗，以免加重组织缺血、损伤。,术后,2008年11月13日 护理评价 患者肢体感觉、运动、血液循环情况良好,护理诊断,1、急性疼痛 2、有感染的危险 3、焦虑 4、知识缺乏 5、有周围神经血管功能障碍的危险 6、躯体活动障碍,术后,2008年11月10日 2、躯体活动障碍（impaired physical mobility） 与肢体骨折、制动或石膏固定等有关。 护理目标：病人肢体感觉和活动能力逐渐恢复正常,术后,护理措施 1 加强观察：观察病人受伤肢体的感觉及活动情况，有无感觉或运动功能障碍的现象。 2 加强功能锻炼：每日进行健侧四肢与关节的锻炼，防止肌萎缩和关节僵硬。伤后第1周，患侧肢体避免活动，1周后逐渐开始进行握拳、伸指、肩关节活动. 3 做好病人的心理护理，调适病人因紧张害怕而拒绝锻炼的心态,术后,2008年11月13日 护理评价 患者自述患侧手指感觉渐恢复，能独立变换体位,护理诊断,1、急性疼痛 2、有感染的危险 3、焦虑 4、知识缺乏 5、有周围神经血管功能障碍的危险 6、躯体活动障碍,术后,2008年11月10日 3、知识缺乏（deficient knowledge） 缺乏手术前后护理及功能锻炼等知识。 护理目标：了解骨折相关知识,术后,护理措施 、向其讲解疾病相关知识 、告之麻醉方式、手术过程、术前准备及术后注意事项 、指导患者术后功能锻炼方法、体位、饮食指导等,术后,2008年11月12日 护理评价 患者掌握术后注意事项及功能锻炼方法,护理诊断,1、急性疼痛 2、有感染的危险 3、焦虑 4、知识缺乏 5、有周围神经血管功能障碍的危险 6、躯体活动障碍,术后,2008年11月10日 4、疼痛（主要针对手术切口疼痛，其护理同前） 2008年11月12日 护理评价 患肢疼痛较前明显减轻能耐受,潜在并发症,潜在并发症（potential complication） 脂肪栓塞综合征、骨筋膜室综合征、缺血性肌挛缩、创伤性关节炎、关节僵硬、缺血性骨坏死、骨折延迟愈合或不愈合等。,并发症的护理,（1）脂肪栓塞综合征的护理：脂肪栓塞综合征是骨折（特别是长管骨骨折）引起的严重并发症，危及生命。要注意预防，一旦发现，及时处理： 1）在骨折的搬运和复位过程中，操作轻柔，强调有效的制动，抬高肿胀的肢体，以防止局部脂肪滴不断和再次入血的机会。 2）一经确诊，应及时转入ICU监护。置病人于半坐位，以利呼吸。给予高浓度氧气输入，尽早使用呼吸机辅助呼吸，以减轻和抑制肺水肿发生。,并发症的护理,3）在纠正休克的基础上严格控制液体输入量，并适当应用利尿剂消除体内过多的水分和钠盐，以减轻肺间质水肿。 4）遵医嘱应用肾上腺皮质激素，减轻肺水肿。早期应用抗生素防治感染。 5）除严密监测PaO2和PaCO2外，及时追踪复查血常规、白细胞计数、血小板计数、血沉等。,并发症的护理,（2）骨筋膜室综合征的护理：对此并发症若处理不及时，可迅速发展为坏死或坏疽，造成肢体残废，甚至危及生命。 1）处理骨折时避免粗暴和反复多次的整复，以免加重软组织损伤。 2）使用各种外固定时，要注意观察，及时调整外固定的松紧度，防止因肢体肿胀而致固定物过紧。 3）对骨折（特别是前臂和小腿骨折）病人，要密切注意局部情况，如出现：患肢呈持续性剧烈疼痛，指或趾呈屈曲状态，被动伸指或趾时引起剧烈疼痛，患肢皮肤发红、温度升高，患肢肿胀压痛明显等情况，立即报告医师，行切开减压。,护理评价,2008年11月24日 并发症得到预防或早期发现和及时处理,术前准备,除按围手术期病人的一般术前准备外，还应注意： （1）皮肤准备：骨科手术由于常需手法牵引复位、改变体位或延长切口等原因，备皮范围较大。前臂手术包括肩以下，手指末节以上的皮肤；备皮方法：要修剪指（趾）甲，手术前3日，每日用温水清洗备皮范围内的皮肤、甲缝，然后用70酒精消毒，并用无菌巾包扎；术前2小时内剃除备皮范围内的毛发。 （2）搬运时注意保护患肢。,术后护理,1术后抬高患肢，以利于血液回流，减轻或预防肿胀。对有石膏外固定者，应用枕头、沙袋衬垫妥当。 2给予高蛋白、高热量、高钙、高维生素和粗纤维饮食。增加饮水量，防止泌尿系结石形成。加强基础护理，定期为其擦浴、洗头、修剪指（趾）甲、更换衣服等。长期卧床病人，应协助定时翻身、按摩，以防压疮发生。鼓励病人参加文化活动，如读书、看电视、听广播等。 3注意伤口有无渗血，观察患肢血液循环。随时观察患肢有无疼痛、肿胀、肢端麻木，检查局部皮肤的颜色、温度、活动度及感觉。 4指导病人按计划进行功能锻炼，以预防长期固定带来的并发症。,功能锻炼,指导病人按计划进行功能锻炼，以预防长期固定带来的并发症。