尿路感染课件_1

第五篇 泌尿系统疾病,第八章,尿路感染,讲授目的和要求,掌握尿路感染的临床表现、并发症、常用实验室检查、诊断与鉴别诊断和治疗原则 熟悉尿路感染的病因，感染的易感因素及感染途径 了解常用泌尿系统感染X线及彩色超声检查的意义,病例分析（1）,病例摘要： 患者，女性，37岁，因“腰痛伴畏寒、发热2天”就诊。 患者入院前2天无明显诱因开始腰痛，无放射痛，伴畏寒、发热，具体体温未测量，尿频、尿急、尿痛症状不明显，尿色深黄，无肉眼血尿，无尿少，无恶心、呕吐，今就诊我院，门诊行尿常规检查：尿潜血+2，尿蛋白+1，白细胞+4；尿沉渣：细菌1482.2/ul，白细胞2446.2/HP，红细胞645.7/HP。血常规：白细胞计数14.64109/L，中性粒细胞比率83.5%。门诊拟“急性肾盂肾炎”收入病房。起病以来，患者精神差，饮食、睡眠差，小便如前述，大便正常，体重无明显改变。 既往史：无糖尿病史，无药物滥用史，无药物过敏史。,病例分析（2）,查体：T：36.4 P：86次/分 R：20次/分 BP：136/76mmHg。神志清楚，眼睑无浮肿，结膜无苍白，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率86次/分，律齐，未闻及杂音。腹平坦、软，全腹无压痛、反跳痛，双肋脊点无压痛，右肾区叩痛明显，双侧输尿管点无压痛，双下肢无浮肿。,病例分析（3）,实验室检查：2016-12-02 尿常规检查：尿潜血+1，尿蛋白+1，白细胞+4，细菌1382/ul，白细胞1657/HP，红细胞725.7/HP。血常规+CRP：白细胞计数15.2 109 /L，中性粒细胞比率82%，血红蛋白131g/L，血小板计数206109/L。c-反应蛋白 111.76mg/L ；尿NAG酶测定：阳性；中段尿培养+药敏+菌落计数（2016-12-05）：检出大肠埃希氏菌，菌落计数2 105个/mL，对阿米卡星、氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、氨曲南、头孢唑啉、头孢替坦、头孢他啶、头孢曲松、环丙沙星、厄他培南、左旋氧氟沙星、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南、呋喃妥因、妥布霉素敏感，对复方新诺明耐药。双肾、输尿管、膀胱彩超、子宫附件 彩超检查报告：右肾中极强回声斑（结石或钙化可能），左肾、双侧输尿管、膀胱、子宫、左侧卵巢未见明显异常声像。,概述 病因与发病机制 临床表现 诊断与鉴别诊断 治疗与预防,讲授主要内容,尿路感染（ urinary tract infection，UTI ）简称尿感，是指各种病原微生物在尿路中生长、繁殖而引起的炎症性疾病。多见于育龄妇女、老年人、免疫力低下及尿路畸形者。,概 述,上尿路感染（肾盂肾炎） 下尿路感染（膀胱炎） 复杂性：伴尿流不畅、结石、畸形等 非复杂性 急性 慢性,尿路感染可分为,病因和发病机制,（一）病原微生物 1. 革兰阴性杆菌为尿路感染最常见的致病菌，其中以大肠埃希菌最为 常见，约占全部尿路感染的85，其次为克雷伯杆菌、变形杆菌、柠檬酸杆菌属等。 2. 约515的尿路感染为革兰阳性菌引起，主要为肠球菌和凝固酶阴性的葡萄球菌。 3. 大肠埃希菌最常见于无症状性细菌尿、非复杂性尿路感染或首次发生的尿路感染。 4. 医院内感染、复杂性或复发性尿感、尿路器械检查后发生的尿感，则多为肠球菌、变形杆菌、克雷伯杆菌和铜绿假单胞菌所致。 5. 腺病毒可以在儿童和一些年轻人中引起急性出血性膀胱炎，甚至引起流行。 6. 近年因抗生素和免疫抑制剂的广泛应用，革兰阳性菌和真菌性尿感增多，耐药甚至耐多药现象呈增加趋势,（二）发病机制 1、感染途径 上行感染：病原菌经由尿道上行至膀胱、输尿管、肾盂，约占尿路感染的95。 血行感染：病原菌经血运至民鸟系统引起感染，不足2。常发生于原先已有严重尿路梗阻或集体免疫能力极差者，多为金葡菌、大肠杆菌 直接感染：泌尿系统周围器官、组织发生感染时，病原菌偶可直接侵入到泌尿系统 淋巴道感染：盆腔和下腹部的器官感染时，病原菌可从淋巴道感染泌尿系统，但罕见。,病因和发病机制,发病机制,2、机体防御功能 排尿的冲刷作用 尿道和膀胱黏膜的抗菌能力 尿中高浓度尿素、高渗透压和低PH值等 前列腺分泌物中含有的抗菌成分 感染出现后，白细胞很快进入膀胱上皮组织和尿液中，起清除细菌的作用 输尿管-膀胱连接处的活瓣具有防止尿液、细菌进入输尿管的功能,发病机制,3、易感因素 尿路梗阻：结石、前列腺增生、狭窄、肿瘤等 膀胱-输尿管反流：输尿管壁内段及膀胱开口处黏膜的活瓣功能或结构异常 机体免疫力低下 神经源性膀胱：支配膀胱的神经功能障碍，见于脊髓损伤、糖尿病、多发性硬化等疾病或长时间尿液潴留和/或应用导尿管 妊娠：孕期输尿管蠕动功能减弱、暂时性膀胱-输尿管活瓣关闭不全及妊娠后期子宫增大压迫,发病机制,3、易感因素 性别或性活动：女性尿道短(4cm)而宽，距肛门较近易感染；性生活时可将尿道口周围的细菌挤压入膀胱，是女性易发生尿路感染的诱发因素；包茎、包皮过长是男性尿路感染的诱发原因。 医源性因素：导尿或留置导尿管、膀胱镜和输尿管镜检查、逆行性尿路造影等可致尿路黏膜损伤，如将细菌带入泌尿道，易引发尿路感染。 泌尿系统结构异常：如肾发育不良、肾盂及输尿管畸形、移植肾、多囊肾等 遗传因素,发病机制,4、细菌的致病力 细菌特殊菌毛对尿路上皮的吸附能力,流行病学,1、女性：尿路感染发病率明显高于男性，比例约8：1，未婚女性发病率约13，已婚女性发病率约5，与性生活、月经、妊娠，应用杀精子避孕药物等因素有关；60岁以上女性尿感发生率高达1012，多为无症状性细菌尿 2、男性：成年男性极少发生尿路感染，50岁以后男性因前列腺肥大的发生率增高，尿感发生率也相应增高，约为7 3、婴儿：因男性先天性尿路异常发生率高于女性，故尿路感染的发病率也高,病 理,1、急性膀胱炎：病理表现为膀胱粘膜血管扩张、充血、炎症细胞浸润，严重者可有点状或片状出血，甚至黏膜溃疡。 2、急性肾盂肾炎： 可单侧或双侧肾脏受累，为局限或广泛的肾盂肾盏黏膜充血、水肿，表面可有脓性分泌物或黏膜下细小脓肿，可呈尖端指向肾乳头、基底伸向肾皮质的楔形炎症病灶 肾间质水肿，白细胞浸润和脓肿形成 较大的炎症病灶愈合后局部形成瘢痕，肾小球一般无形态学的改变,病 理,3、慢性肾盂肾炎：双肾病变常不一致，体积缩小，表现不光滑， 有肾盂肾盏粘连、变形，肾乳头瘢痕形成，肾小管萎缩及肾间质淋巴-单核细胞浸润等慢性炎症表现。,临床表现,（一）膀胱炎 1、占60，分为急性单纯性膀胱炎和反复发作性膀胱炎 2、尿频、尿急、尿痛、排尿不适等，尿液常混浊，约30可出现血尿。 3、如患者有突出的全身表现，体温38.0，应考虑上尿路感染。致病菌多为大肠埃希菌，约占75以上。,（二）肾盂肾炎 1、急性肾盂肾炎 ： 育龄女性最多见，起病急 全身症状：起病急，畏寒、发热、头痛等 泌尿系统症状：膀胱刺激征，排尿困难，腰痛，肾区叩击痛，部分患者膀胱刺激症状不典型或缺如 体格检查：发热、心动过速和全身肌肉压痛，肋脊角或肾区叩击痛。,临床表现,（二）肾盂肾炎 2、慢性肾盂肾炎 临床表现较为复杂，全身及泌尿系统局部表现可不典型 程度不同的低热、排尿不适、腰部酸痛及肾小管功能受损表现，如夜尿增多、低比重尿等 病情持续可发展为慢性肾衰竭 急性发作时患者症状明显，类似急性肾盂肾炎,临床表现,临床表现,（三）无症状细菌尿 1、患者有真性细菌尿，而无尿路感染的症状，可由症状性尿感演变而来或无急性尿路感染病史 2、20 40岁女性无症状性细菌尿的发生率低于5，老年女性及男性发病率为4050 3、患者可长期无症状，尿常规可无明显异常，但尿培养有真性菌尿，致病菌多为大肠埃希菌,（四）导管相关性尿路感染 1、留置导尿管或先前48小时内留置导尿管者发生的感染，在全球范围内最常见。 2、发病机制：导管上生物被膜的形成，为细菌定植和繁殖提供了条件 3、最有效的减少导管相关性感染的方式：避免不必要的导尿管留置，并尽早拔出导尿管,临床表现,（五）并发症 1、肾乳头坏死 肾乳头及其邻近肾髓质缺血性坏死，是肾盂肾炎严重并发症之一，常发生于病情严重伴糖尿病或尿路梗阻者 表现为高热、剧烈腰痛、血尿等，可并发革兰阴性杆菌败血症、急性肾衰竭 静脉肾盂造影（IVP)可见肾乳头区有特征性“环形征”,临床表现,（五）并发症 1、肾周围脓肿 由严重肾盂肾炎直接扩展而来，致病菌多为革兰阴性杆菌 多有糖尿病、尿路结石等易感因素 表现为原症状加重，并出现明显的单侧腰痛，向健侧弯腰时加剧,临床表现,实验室和其他检查,（一）尿液检查 1、尿常规检查：尿液常浑浊，可有异味，可有白细胞尿、血尿、蛋白尿 白细胞尿：尿沉渣镜检白细胞5个/HP，对尿路感染诊断意义较大 镜下血尿：尿沉渣镜检红细胞数多为310个/HP，呈均一性红细胞尿 极少数急性膀胱炎患者可出现肉眼血尿,2、白细胞排泄率 准确留取3小时尿液，立即进行尿白细胞计数，所得白细胞数按每小时折算 正常：白细胞计数3105/h 可疑：23105/h,实验室和其他检查,3、细菌学检查 涂片细菌学检查： 清洁中段尿沉渣涂片，革兰染色用油镜或不染色用高倍镜检查，计算10个视野细菌数，取其平均值，若每个视野下可见1个或更多细菌，提示尿路感染。检出率达8090，可初步确定细菌类型。对及时选择有效抗生素有重要参考价值。,实验室和其他检查,3、细菌学检查 细菌培养：清洁中段尿、导尿及膀胱穿刺尿做细菌培养，其中膀胱穿刺尿培养结果最可靠 中段尿细菌定量培养105/ml，如临床上无尿感症状，则要求做两次中段尿培养，细菌数均105/ml ，且为同一菌种，称真性菌尿，可确诊尿路感染 尿细菌定量培养104105/ml，为可疑阳性，需复查如 104 /ml，可能为污染 耻骨上膀胱穿刺尿细菌定性培养有细菌生长，即为真性菌尿,实验室和其他检查,尿细菌定量培养可出现假阳性或假阴性结果 1）假阳性 中段尿收集不规范，标本被污染； 尿标本在室温下存放超过1小时才进行接种 检验技术错误 2）假阴性 近7天内使用过抗生素 尿液在膀胱内停留时间不足6小时 收集中段尿时，消毒药液混入尿标本内 饮水过多，尿液被稀释 感染灶排菌呈间歇性等,实验室和其他检查,4、硝酸盐还原试验 大肠埃希菌等革兰阴性细菌可使尿内硝酸盐还原为亚硝酸盐，此法诊断尿路感染的敏感性70以上，特异性90以上，可作为尿感的过筛试验。 5、其他辅助检查 在肾盂肾炎时，可出现肾小管功能检查的异常。,实验室和其他检查,（二）血液检查 1、血常规 ：急性肾盂肾炎时血白细胞常升高，中性粒细胞增多，可出现核左移，血沉可增快。 2、肾功能：慢性肾盂肾炎肾功能受损时可出现肾小球滤过率下降，血肌酐升高，可有尿液浓缩功能下降，如尿比重及渗透压降低,实验室和其他检查,（三）影像学检查 1、根据患者病情可选用B超、X线腹平片、IVP、逆行性肾盂造影等以明确病变性质 2、尿路感染急性期不宜做静脉肾盂造影，可做B超检查 3、对于反复发作的尿路感染或急性尿路感染治疗710天无效的女性应行IVP 4、男性首次尿感亦做IVP,实验室和其他检查,诊断与鉴别诊断,一、诊断 1、典型的尿路感染有尿路刺激征、感染中毒症状、腰部不适等、结合尿液改变和尿液细菌学检查，诊断不难 2、无症状性细菌尿的诊断主要依靠尿细菌学检查，要求两次细菌培养均为同一菌种的真性菌尿 3、对伴有典型症状的女性，菌落计数界限102/ml比 105/ml更具敏感性和特异性，但在男性应103/ml 4、 对于留置导尿管的患者出现典型的尿路感染症状、体征，且无其他原因可以解释，尿细菌培养菌落计数103/ml时，则应考虑导管相关性尿路感染的诊断。,二、尿感定位诊断 1、根据临床表现定位 上尿路感染：常有发热、寒战、甚至出现毒血症症状，伴明显腰痛，输尿管点和/或肋脊点压痛、肾区叩击痛等 下尿路感染：常以膀胱刺激征为突出表现，一般少有发热、腰痛等,诊断与鉴别诊断,二、尿感定位诊断 2、根据实验室检查定位：出现下列情况提示上尿路感染 膀胱冲洗后尿培养阳性 尿沉渣镜检有白细胞管型，并排除间质性肾炎、狼疮性肾炎等疾病 尿NAG升高、尿2-微球蛋白升高 尿渗透压降低,诊断与鉴别诊断,二、尿感定位诊断 3、慢性肾盂肾炎的诊断 ：反复发作史并结合影像学及肾脏功能检查 肾外形凹凸不平，且双肾大小不等 静脉肾盂造影可见肾盂肾盏变形、缩窄 持续性肾小管功能损害 具备上述前2项的任何一项再加第 3项即可诊断,诊断与鉴别诊断,三、鉴别诊断 （一）尿道综合征 1、常见于女性，患者有尿频、尿急、尿痛及排尿不适等尿路刺激症状，但多次检查均无真性细菌尿 2、部分可能由于逼尿肌与膀胱括约肌功能不协调、妇科或肛周疾病、神经焦虑等引起 3、少数由衣原体等非细菌感染导致,诊断与鉴别诊断,三、鉴别诊断 （二）肾结核 1、膀胱刺激症状明显，一般抗生素治疗无效 2、尿沉渣可找到抗酸杆菌，尿培养结核分枝杆菌阳性，而普通细菌培养为阴性 3、静脉肾盂造影可发现肾实质虫蚀样缺损等表现 4、部分患者伴有肾外结核，抗结核治疗有效,诊断与鉴别诊断,三、鉴别诊断 （三）慢性肾小球肾炎 1、多为双侧肾脏受累，且肾小球功能受损较肾小管功能受损突出 2、常有较明确蛋白尿、血尿和水肿病史 3、尿感常有尿路刺激征，细菌学检查阳性，影像学检查可表现为双肾不对称性缩小,诊断与鉴别诊断,治疗,一、一般治疗 1、急性期注意休息，多饮水、勤排尿 2、膀胱刺激征和血尿明显者，可口服碳酸氢钠 3、反复发作者应积极寻找诱发因素并祛除,治疗,二、抗感染治疗 （一）用药原则 1、选用致病菌敏感的抗生素。无病原学结果前，一般首选对革兰阴性杆菌有效的抗生素，尤其是首发尿感。治疗3天症状无改善，应按药敏结果调整用药 2、选用在肾内和尿液中浓度高的抗生素 3、选用肾毒性小、副作用少的抗生素 4、单一药物治疗失败、严重感染、混合感染、耐药菌株出现时应联合用药 5、对不同类型的尿路感染给予不同治疗疗程,（二）各类型治疗 1、急性膀胱炎 1）单剂量疗法 磺胺甲恶唑2.0g、甲氧苄啶0.g、碳酸氢钠1.0g，1次顿服 氧氟沙星0.4g，一次顿服 阿莫西林3.0g，一次顿服,治疗,2）短疗程疗法 与单剂量疗法相比，短疗程疗法更有效；耐药性并无增高；可减少复发，增加治愈率 可选用磺胺类、喹诺酮类、半合成青霉素或头孢菌素类等抗生素，任选一种药物，连用3天，约90的患者可治愈 停服抗生素7天后尿细菌培养阴性表示急性细菌性膀胱炎已治愈；如仍有真性细菌尿者应继续予2周抗生素治疗 3）长疗程疗法：适用于妊娠妇女、老年患者、糖尿病患者、机体免疫力低下及男性患者,治疗,2、肾盂肾炎 首次发生的急性肾盂肾炎致病菌80%为大肠埃希菌，首选对革兰阴性杆菌有效的药物。 轻型急性肾盂肾炎：口服药物治疗1014天，效果不佳者据药敏更换抗生素 较严重的肾盂肾炎：建议静脉联合用药，当临床症状好转，热退72h后，可考虑改为口服有效抗生素完成2周疗程；若无好转，据按药敏更换抗生素，并注意并发症的处理,治疗,3、再发性尿路感染 1）重新感染：指治疗后症状消失，尿菌阴性，但在停药6周后再次出现真性细菌尿，菌株与上次不同 多数病例有尿路感染症状，治疗方法与首次发作相同 对半年内发生2次以上者，可予每晚临睡前排尿后服用小剂量抗生素1次，如复方磺胺甲恶唑12片或呋喃妥因50mg-100 mg或氧氟沙星200mg，每710天更换药物一次，连用半年,治疗,3、再发性尿路感染 2）复发：指治疗后症状消失，尿菌阴转后在6周内再出现菌尿，菌种与上次相同，且为同一血清型 复发且为肾盂肾炎者，特别是复杂性肾盂肾炎，在去除诱发因素（如结石、梗阻、尿路异常等）的基础上，应按药敏选择强有力的杀菌性抗生素，疗程不少于6周 反复发作者，给予长程低剂量抑菌疗法,治疗,4、无症状性细菌尿 1）一般认为有下述情况者应予治疗 妊娠期无症状性菌尿 学龄前儿童 曾出现有症状感染者 肾移植、尿路梗阻及其他尿路有复杂情况者 2）根据药敏结果选择有效抗生素，主张短疗程用药，如治疗后复发，可选长效低剂量抑菌疗法,治疗,5、妊娠期尿路感染： 宜选用毒性小的抗菌药物，孕妇的急性膀胱炎治疗时间一般为37天 孕妇急性肾盂肾炎应静脉滴注抗生素治疗，疗程为2周 反复发生尿感者，可用呋喃妥因长程低剂量抑菌治疗,治疗,（三）疗效评定 1、治愈：症状、体征消失，尿检转阴，疗程后2、6周各复查一次正常。 2、治疗失败：尿检细菌阳性，或治疗后转阴，但2、6周复查，又转为阳性，且为同一菌株。,预防,1、多饮水、勤排尿 2、注意会阴部清洁 3、尽量避免尿路器械的使用，必需应用时，严格无菌操作 4、如必须留置导尿管，前3天给予抗生素 5、与性生活有关的尿感，应于性交后立即排尿，并口服一次常用量抗生素； 6、膀胱 - 输尿管反流者，每次排尿后数分钟，再排尿一次,病例分析（1）,病例摘要： 患者，女性，37岁，因“腰痛伴畏寒、发热2天”就诊。 患者入院前2天无明显诱因开始腰痛，无放射痛，伴畏寒、发热，具体体温未测量，尿频、尿急、尿痛症状不明显，尿色深黄，无肉眼血尿，无尿少，无恶心、呕吐，今就诊我院，门诊行尿常规检查：尿潜血+2，尿蛋白+1，白细胞+4，细菌1482.2/ul，白细胞2446.2/HP，红细胞645.7/HP。血常规：白细胞计数14.64