基本医疗考评细则.doc

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莅薅螁肈芁薅袃芄膇薄羆肇蒅薃蚅衿莁蚂螈肅芇蚁袀袈膃蚀薀肃腿虿螂羆蒈虿袄膂莄蚈羇羄芀蚇蚆膀膆螆蝿羃蒄螅袁膈莀螄羃羁芆螃蚃膆节莀袅聿膈荿羇芅蒇莈蚇肈莃莇蝿芃艿莆袂肆膅蒆羄衿蒄蒅蚄肄莀蒄袆袇莆蒃羈膂节蒂蚈羅膈蒁螀膁蒆蒁袃羄莂蒀羅腿芈蕿蚅羂膄薈螇膇肀薇罿羀葿薆虿芆莅薅螁肈芁薅袃芄膇薄羆肇蒅薃蚅衿莁蚂螈肅芇蚁袀袈膃蚀薀肃腿虿螂羆蒈虿袄膂莄蚈羇羄芀蚇蚆膀膆螆蝿羃蒄螅袁膈莀螄羃羁芆螃蚃膆节莀袅聿膈荿羇芅蒇莈蚇肈莃莇蝿芃艿莆袂肆膅蒆羄衿蒄蒅蚄肄莀蒄袆袇莆蒃羈膂节蒂蚈羅膈蒁螀膁蒆蒁袃羄莂蒀羅腿芈蕿蚅羂膄薈螇膇肀薇罿羀葿薆虿芆莅薅螁肈芁薅袃芄膇薄羆肇蒅薃蚅衿莁蚂螈肅芇蚁袀袈膃蚀薀肃腿虿螂羆蒈虿袄膂莄蚈羇羄芀蚇蚆膀膆螆蝿羃蒄螅袁膈莀螄羃羁芆螃蚃膆节莀袅聿膈荿羇芅蒇莈蚇肈莃莇蝿芃艿莆袂肆膅蒆羄衿蒄蒅蚄肄莀蒄袆袇莆蒃羈膂节蒂蚈羅膈蒁螀膁蒆蒁袃羄莂蒀羅腿芈蕿蚅羂膄薈螇膇肀薇罿羀葿薆虿芆莅薅螁肈芁薅袃芄膇薄羆肇蒅薃蚅衿莁蚂螈肅芇蚁袀袈膃蚀薀肃腿虿螂羆蒈虿袄膂莄蚈羇羄芀蚇蚆膀膆螆蝿羃蒄螅袁膈莀螄羃羁芆螃蚃膆节莀袅聿膈荿羇芅蒇莈蚇肈莃莇蝿芃艿莆袂肆膅蒆羄衿蒄蒅蚄肄莀蒄袆袇莆蒃羈膂节蒂蚈羅膈蒁螀膁蒆蒁袃羄莂蒀羅腿芈蕿蚅羂膄薈螇膇肀薇罿羀葿薆虿芆莅薅螁肈芁薅袃芄膇薄羆肇蒅薃蚅衿莁蚂螈肅芇蚁袀袈膃蚀薀肃腿虿螂羆蒈虿袄膂莄蚈羇羄芀蚇蚆膀膆螆蝿羃蒄螅袁膈莀螄羃羁芆螃蚃膆节莀袅聿膈荿羇芅蒇莈蚇肈莃莇蝿芃艿莆袂肆膅蒆羄衿蒄蒅蚄肄莀蒄袆袇莆蒃羈膂节蒂蚈羅膈蒁螀膁蒆蒁袃羄莂蒀羅腿芈蕿蚅羂膄薈螇膇肀薇罿羀葿薆虿芆莅薅螁肈芁薅袃芄膇薄羆肇蒅薃蚅衿莁蚂螈肅芇蚁袀袈膃蚀薀肃腿虿螂羆蒈虿袄膂莄蚈羇羄芀蚇蚆膀膆螆蝿羃蒄螅袁膈莀螄羃羁芆螃蚃膆节莀袅聿膈荿羇芅蒇莈蚇肈莃莇蝿芃艿莆袂肆膅蒆羄衿蒄蒅蚄肄莀蒄袆袇莆蒃羈膂节蒂蚈羅膈蒁螀膁蒆蒁袃羄莂蒀羅腿芈蕿蚅羂膄薈螇膇肀薇罿羀葿薆虿芆莅薅螁肈芁薅袃芄膇薄羆肇蒅薃蚅衿莁蚂螈肅芇蚁袀袈膃蚀薀肃腿虿螂羆蒈虿袄膂莄蚈羇羄芀蚇蚆膀膆螆蝿羃蒄螅袁膈莀螄羃羁芆螃蚃膆节莀袅聿膈荿羇芅蒇莈蚇肈莃莇蝿芃艿莆袂肆膅蒆羄衿蒄蒅蚄肄莀蒄袆袇莆蒃羈膂节蒂蚈羅膈蒁螀膁蒆蒁袃羄莂蒀羅腿芈蕿蚅羂膄薈螇膇肀薇罿羀葿薆虿芆莅薅螁肈芁薅袃芄膇薄羆肇蒅薃蚅衿莁蚂螈肅芇蚁袀袈膃蚀薀肃腿虿螂羆蒈虿袄膂莄蚈羇羄芀蚇蚆膀膆螆蝿羃蒄螅袁膈莀螄羃羁芆螃蚃膆节莀袅聿膈荿羇芅蒇莈蚇肈莃莇蝿芃艿莆袂肆膅蒆羄衿蒄蒅蚄肄莀蒄袆袇莆蒃羈膂节蒂蚈羅膈蒁螀膁蒆蒁袃羄莂蒀羅腿芈蕿蚅羂膄薈螇膇肀薇罿羀葿薆虿芆莅薅螁肈芁薅袃芄膇薄羆肇蒅薃蚅衿莁蚂螈肅芇蚁袀袈膃蚀薀肃腿虿螂羆蒈虿袄膂莄蚈羇羄芀蚇蚆膀膆螆蝿羃蒄螅袁膈莀螄羃羁芆螃蚃膆节莀袅聿膈荿羇芅蒇莈蚇肈莃莇蝿芃艿莆袂肆膅蒆羄衿蒄蒅蚄肄莀蒄袆袇莆蒃羈膂节蒂蚈羅膈蒁螀膁蒆蒁袃羄莂蒀羅腿芈蕿蚅羂膄薈螇膇肀薇罿羀葿薆虿芆莅薅螁肈芁薅袃芄膇薄羆肇蒅薃蚅衿莁蚂螈肅芇蚁袀袈膃蚀薀肃腿虿螂羆蒈虿袄膂莄蚈羇羄芀蚇蚆膀膆螆蝿羃蒄螅袁膈莀螄羃羁芆螃蚃膆节莀袅聿膈荿羇芅蒇莈蚇肈莃莇蝿芃艿莆袂肆膅蒆羄衿蒄蒅蚄肄莀蒄袆袇莆蒃羈膂节蒂蚈羅膈蒁螀膁蒆蒁袃羄莂蒀羅腿芈蕿蚅羂膄薈螇膇肀薇罿羀葿薆虿芆莅薅螁肈芁薅袃芄膇薄羆肇蒅薃蚅衿莁蚂螈肅芇蚁袀袈膃蚀薀肃腿虿螂羆蒈虿袄膂莄蚈羇羄芀蚇蚆膀膆螆蝿羃蒄螅袁膈莀螄羃羁芆螃蚃膆节莀袅聿膈荿羇芅蒇莈蚇肈莃莇蝿芃艿莆袂肆膅蒆羄衿蒄蒅蚄肄莀蒄袆袇莆蒃羈膂节蒂蚈羅膈蒁螀膁蒆蒁袃羄莂蒀羅腿芈蕿蚅羂膄薈螇膇肀薇罿羀葿薆虿芆莅薅螁肈芁薅袃芄膇薄羆肇蒅薃蚅衿莁蚂螈肅芇蚁袀袈膃蚀薀肃腿虿螂羆蒈虿袄膂莄蚈羇羄芀蚇蚆膀膆螆蝿羃蒄螅袁膈莀螄羃羁芆螃蚃膆节莀袅聿膈荿羇芅蒇莈蚇肈莃莇蝿芃艿莆袂肆膅蒆羄衿蒄蒅蚄肄莀蒄袆袇莆蒃羈膂节蒂蚈羅膈蒁螀膁蒆蒁袃羄莂蒀羅腿芈蕿蚅羂膄薈螇膇肀薇罿羀葿薆虿芆莅薅螁肈芁薅袃芄膇薄羆肇蒅薃蚅衿莁蚂螈肅芇蚁袀袈膃蚀薀肃腿虿螂羆蒈虿袄膂莄蚈羇羄芀蚇蚆膀膆螆蝿羃蒄螅袁膈莀螄羃羁芆螃蚃膆节莀袅聿膈荿羇芅蒇莈蚇肈莃莇蝿芃艿莆袂肆膅蒆羄衿蒄蒅蚄肄莀蒄袆袇莆蒃羈膂节蒂蚈羅膈蒁螀膁蒆蒁袃羄莂蒀羅腿芈蕿蚅羂膄薈螇膇肀薇罿羀葿薆虿芆莅薅螁肈芁薅袃芄膇薄羆肇蒅薃蚅衿莁蚂螈肅芇蚁袀袈膃蚀薀肃腿虿螂羆蒈虿袄膂莄蚈羇羄芀蚇蚆膀膆螆蝿羃蒄螅袁膈莀螄羃羁芆螃蚃膆节莀袅聿膈荿羇芅蒇莈蚇肈莃莇蝿芃艿莆袂肆膅蒆羄衿蒄蒅蚄肄莀蒄袆袇莆蒃羈膂节蒂蚈羅膈蒁螀膁蒆蒁袃羄莂蒀羅腿芈蕿蚅羂膄薈螇膇肀薇罿羀葿薆虿芆莅薅螁肈芁薅袃芄膇薄羆肇蒅薃蚅衿莁蚂螈肅芇蚁袀袈膃蚀薀肃腿虿螂羆蒈虿袄膂莄蚈羇羄芀蚇蚆膀膆螆蝿羃蒄螅袁膈莀螄羃羁芆螃蚃膆节莀袅聿膈荿羇芅蒇莈蚇肈莃莇蝿芃艿莆袂肆膅蒆羄衿蒄蒅蚄肄莀蒄袆袇莆蒃羈膂节蒂蚈羅膈蒁螀膁蒆蒁袃羄莂蒀羅腿芈蕿蚅羂膄薈螇膇肀薇罿羀葿薆虿芆莅薅螁肈芁薅袃芄膇薄羆肇蒅薃蚅衿莁蚂螈肅芇蚁袀袈膃蚀薀肃腿虿螂羆蒈虿袄膂莄蚈羇羄芀蚇蚆膀膆螆蝿羃蒄螅袁膈莀螄羃羁芆螃蚃膆节莀袅聿膈荿羇芅蒇莈蚇肈莃莇蝿芃艿莆袂肆膅蒆羄衿蒄蒅蚄肄莀蒄袆袇莆蒃羈膂节蒂蚈羅膈蒁螀膁蒆蒁袃羄莂蒀羅腿芈蕿蚅羂膄薈螇膇肀薇罿羀葿薆虿芆莅薅螁肈芁薅袃芄膇薄羆肇蒅薃蚅衿莁蚂螈肅芇蚁袀袈膃蚀薀肃腿虿螂羆蒈虿袄膂莄蚈羇羄芀蚇蚆膀膆螆蝿羃蒄螅袁膈莀螄羃羁芆螃蚃膆节莀袅聿膈荿羇芅蒇莈蚇肈莃莇蝿芃艿莆袂肆膅蒆羄衿蒄蒅蚄肄莀蒄袆袇莆蒃羈膂节蒂蚈羅膈蒁螀膁蒆蒁袃羄莂蒀羅腿芈蕿蚅羂膄薈螇膇肀薇罿羀葿薆虿芆莅薅螁肈芁薅袃芄膇薄羆肇蒅薃蚅衿莁蚂螈肅芇蚁袀袈膃蚀薀肃腿虿螂羆蒈虿袄膂莄蚈羇羄芀蚇蚆膀膆螆蝿羃蒄螅袁膈莀螄羃羁芆螃蚃膆节莀袅聿膈荿羇芅蒇莈蚇肈莃莇蝿芃艿莆袂肆膅蒆羄衿蒄蒅蚄肄莀蒄袆袇莆蒃羈膂节蒂蚈羅膈蒁螀膁蒆蒁袃羄莂蒀羅腿芈蕿蚅羂膄薈螇膇肀薇罿羀葿薆虿芆莅薅螁肈芁薅袃芄膇薄羆肇蒅薃蚅衿莁蚂螈肅芇蚁袀袈膃蚀薀肃腿虿螂羆蒈虿袄膂莄蚈羇羄芀蚇蚆膀膆螆蝿羃蒄螅袁膈莀螄羃羁芆螃蚃膆节莀袅聿膈荿羇芅蒇莈蚇肈莃莇蝿芃艿莆袂肆膅蒆羄衿蒄蒅蚄肄莀蒄袆袇莆蒃羈膂节蒂蚈羅膈蒁螀膁蒆蒁袃羄莂蒀羅腿芈蕿蚅羂膄薈螇膇肀薇罿羀葿薆虿芆莅薅螁肈芁薅袃芄膇薄羆肇蒅薃蚅衿莁蚂螈肅芇蚁袀袈膃蚀薀肃腿虿螂羆蒈虿袄膂莄蚈羇羄芀蚇蚆膀膆螆蝿羃蒄螅袁膈莀螄羃羁芆螃蚃膆节莀袅聿膈荿羇芅蒇莈蚇肈莃莇蝿芃艿莆袂肆膅蒆羄衿蒄蒅蚄肄莀蒄袆袇莆蒃羈膂节蒂蚈羅膈蒁螀膁蒆蒁袃羄莂蒀羅腿芈蕿蚅羂膄薈螇膇肀薇罿羀葿薆虿芆莅薅螁肈芁薅袃芄膇薄羆肇蒅薃蚅衿莁蚂螈肅芇蚁袀袈膃蚀薀肃腿虿螂羆蒈虿袄膂莄蚈羇羄芀蚇蚆膀膆螆蝿羃蒄螅袁膈莀螄羃羁芆螃蚃膆节莀袅聿膈荿羇芅蒇莈蚇肈莃莇蝿芃艿莆袂肆膅蒆羄衿蒄蒅蚄肄莀蒄袆袇莆蒃羈膂节蒂蚈羅膈蒁螀膁蒆蒁袃羄莂蒀羅腿芈蕿蚅羂膄薈螇膇肀薇罿羀葿薆虿芆莅薅螁肈芁薅袃芄膇薄羆肇蒅薃蚅衿莁蚂螈肅芇蚁袀袈膃蚀薀肃腿虿螂羆蒈虿袄膂莄蚈羇羄芀蚇蚆膀膆螆蝿羃蒄螅袁膈莀螄羃羁芆螃蚃膆节莀袅聿膈荿羇芅蒇莈蚇肈莃莇蝿芃艿莆袂肆膅蒆羄衿蒄蒅蚄肄 四基本医疗服务管理280分（一）医疗质量管理40分1、院长为医疗质量与医疗安全管理第一责任人，制定医疗质量与医疗安全管理办法，业务院长全面负责医疗质量管理工作，行使指导、检查、考核、评价和监督职能；明确1名专职或兼职质控专干，具体负责医疗质量控制工作。5未成立医疗质量管理领导小组扣1分，无医疗质量与医疗安全管理办法扣3分，无专职或兼职管理人员扣1分。2、在醒目位置悬挂并落实医疗质量安全管理核心制度（医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、交接班制度、谈话告知制度等），相关人员知晓率100。并建立医师交接班本、医疗质量控制记录本、疑难危重病例讨论记录本、危重病例抢救登记本、院级领导查房记录本、月质量分析记录本等，要求记录详细具体。5九项核心制度少一项扣0.1分，上墙少一项扣0.2分；核心制度落实登记本8本，少一种扣1分，扣完本项分值为止。项 目指标考核标准分值评分细则考核得分3、落实医疗质量管理措施。制定医疗质量评价标准（内容含病历、处方书写标准，急危重病人抢救、手术诊疗规范、临床用药用血规范、功能科室评价标准等），要求：（1）每天交接班医生在交接班本上记录医疗质量存在的问题及整改措施；每周出院病人质控专干进行质控，并记录在医疗质量控制记录本上；每月业务院长对全院医疗质量进行检查、分析、讲评、通报，做到记录有具体案例，并兑现奖惩；每季度对医疗质量与安全进行分析、讲评、通报；年度有总结，总结材料年终督查时上交医政股。10无医疗质量评价标准扣5分；记录未到个案，无具体的分析每项扣2分；（3）每月要求进行奖惩，缺一次扣0.5分。（4）每缺1项记录，扣2分；扣分以扣完本项分值为止。4、严格执行湖南省病历书写规范与管理规定及病例（案）医疗质量评定标准（2010年修订版），医疗文书书写及时、准确、完整、规范。随机抽查在架病历和病案10份（病案先抽死亡病历，数量不够再抽C、D型病历），合格率为100%，病历优良率85，入、出院诊断符合率80。随机抽查门诊处方100张，处方合格率90。10抽查在架病历和病案10份，处方100份。病历合格率每下降1%扣1分；病历优良率每下降1%扣1分；发现一例级病历扣5分；入、出院诊断符合率每下降1%扣1分。处方合格率每下降1%扣1分。以上扣分扣完本项分值为止。5、加强手术病例医疗质量管理。手术病例术前、术后诊断符合率90%，无菌手术切口甲级愈合率90%，无菌手术切口感染率1%。4抽当年归档手术病历10份，一项不合要求扣1分，扣完为止。6、加强门（急）诊管理。要求：抢救室抢救流程图（急性心肌梗塞、心肺脑复苏、休克、急性左心衰、脑疝、常见中毒等）上墙，配齐常用急救药品、设备（氧气、吸引器、洗胃机、抢救车），并使其保持良好的备用状态。落实门（急）诊病人就诊登记，记录完整详细，门（急）诊病历书写率100%。3抢救流程图上墙缺一项扣0.5分；急救药品少一样扣0.5分，发现过期药品扣5分；氧气、吸引器、洗胃机、抢救车少一项或不能正常运转扣0.5分。门（急）诊病人就诊登记、门诊病历书写，发现一处未落实扣0.5分。以上扣分扣完本项分值为止。项 目指标考核标准分值评分细则考核得分7、规范放射诊断、B超、检验、心电图工作质量管理，要求：工作用房布局合理、制度健全、工作登记本齐全、记录完善；检查必须有申请单；检查报告发放及时、书写规范；B超工作严格遵守国家“两非”政策规定；落实传染病登记报告制度。3工作用房制度上墙、工作登记本；每项检查申请单、检查报告，发现一项不符合要求扣0.2分。严格遵守国家“两非”政策规定，如发现违反规定本项目分值全扣。随机抽取10张X光片，查照片质量和诊断水平，一张片子不合要求扣0.2分。放射、检验科室无传染病报告登记本，缺一项扣1分。（二）依法执业30分1、按照医疗机构执业许可证、母婴保健技术服务执业许可证批准登记的名称、执业地点、诊疗科目执业。2.5现场查证，每项不合要求扣1分。2、按照湖南省各级综合医院手术分类及批准权限规范要求，加强手术项目管理，无擅自跨等级、跨类别开展手术项目。跨等级、跨类别手术须经卫生局审核批准，并有批文备查。5每例不合要求扣1分。3、各类医疗专业技术人员必须取得相应的执业资质证书，并按规定执业，不得跨类别、跨专业执业、不得使用非卫生技术人员从事诊疗活动；暂未取得执业资格的医生只能在执业医师指导下工作。5查证。无医师执业证书独立执业每人扣2分；执业注册地点与执业地点不相符，每人扣1分；注册执业范围与现执业范围不相符，每1人扣1分。扣分以扣完本分值为止。4、从事母婴保健技术服务的人员取得母婴保健技术考核合格证书。5未取得母婴保健技术考核合格证书独立从事母婴保健技术服务，发现1人本项分值扣完。5、护理人员取得护士执业证书，方可独立执业。5未取得护士执业证书独立从事护理执业，发现1人扣1分，扣完本项分值为止。6、医、护专业技术人员执业地点变动后，及时办理变更注册手续。5发现一人扣1分，扣完本项分值为止。7、按照规定，外请医师会诊做到手续齐全、责任明确。2.5发现手续不全一次扣2.5分。（三）医疗安全管理40分1、按照卫生法律法规的要求，针对医疗安全方面的薄弱环节，开展医疗服务安全教育和卫生法律法规、部门规章培训。每半年召开一次医疗质量和医疗服务安全分析会和卫生法律法规、部门规章培训，要求有与会人员签到册和讲稿。10每半年开展一次医疗服务安全教育和卫生法律法规、部门规章培训，每少一次扣5分，资料不全酌情扣分。项 目指标考核标准分值评分细则考核得分2、制定并落实医疗纠纷和投诉受理、调查、处理、反馈制度，明确一名兼职人员具体负责受理、查处，并记录在医疗服务投诉记录本。10缺制度扣1分，未明确专（兼）职人员具体负责扣1分，无登记本扣2分，1例投诉无反馈记录扣1分。3、实行医疗质量与医疗安全责任制和责任追究制，落实医疗责任保险。签订三级（院长与业务院长、业务院长与科主任、科主任与医务人员）医疗质量与医疗安全责任状，职责到人、责任到人。10查责任书，未层层签定扣3分；未落实医疗责任保险扣2分；发生医疗纠纷进行了补偿或赔偿，未对责任人进行责任追究的每起扣5分。扣分扣完本项分值为止。4、制定并落实医疗事故防范预案和处理预案。预案制定要结合本院实际，措施具体，发生医疗纠纷、医疗事故和重大医疗过失行为，及时报告。10无预案扣5分；重大纠纷未及时报告及文字材料未及时报送每例扣5分，赔偿或补偿的纠纷无分析讨论结果并未上报卫生局每例扣5分；发生医院负主要责任的医疗事故，三级事故一起扣5分，二级以上医疗事故一起扣10分。纠纷未及时报告，追成群体性事件，影响较大的扣完该项全部分值。（四）医务人员“三基”培训20分1、成立“三基”培训工作领导小组，明确责任人；制定“三基”培训计划和奖惩办法，“三基”培训计划要有具体的培训内容和时间安排。5无培训工作领导小组扣2分，无“三基”培训计划和奖惩办法扣3分，内容不详酌情扣分。2、每2月组织一次“三基”理论培训和考试，每半年组织一次“三基”技能培训和考核。要求每次培训和考试考核，有培训人员签到册、培训讲稿、考试试卷、技能考核评分表和成绩册。5培训、考试、考核缺1次扣1分，资料不完善酌情扣分。扣分以扣完本项分值为止。3、随机抽查医护人员“三基”理论考试合格率80%。5从医、护、药、功能科专业技术人员中抽考6人，考核合格率每下降5%扣1分，扣完为止。4、随机抽查医护人员“三基”技能考核合格率80%。5从医、护专业技术人员抽考4人，考核合格率每下降5%扣1分，扣完为止。（五）护理管理40分1、护理管理架构与人力配备:根据卫生院功能和规模设置护理管理组织体系，明确一名院领导分管护理工作。4未做到全扣2、总护士长护士长管理工作质量：有工作质量考评细则和奖惩措施，有护理安全防范预案，基本设施齐全，各类办公用品定位摆放，整齐、规范、清洁。3一项不合格扣1分项 目指标考核标准分值评分细则考核得分3、护士办公室管理：室内挂有配伍禁忌表、各种皮试配制方法、三查七对、治疗室规章制度。3一项未做到扣0.5分。4、治疗室、换药室管理：布局合理，通道符合操作流程，物品摆放整齐，分区明确，各种设施规格符合无菌操作要求。4一项不合要求扣0.2分5、抢救室管理：抢救车内结合本院实际配备抢救药品，随时保持应急状态，急救物品完好率100%。4一项不合格扣0.2分6、处置室管理：医疗废弃物分类存放符合管理规定。4一项不合格扣0.2分7、病室库房管理：按要求设置和摆放。4一项不合格扣0.28、病区环境管理：病房床单元按要求落实。4一项不合格扣0.59、护士质量管理：着装清洁、整齐，操作符合要求。8一项不合格扣0.5分10、消毒供应室工作管理：环境符合院感要求，有工作制度，基本设施齐全，无菌物品和有菌物品分开存放有序。2一项不合格扣0.2分（六）消毒隔离及院感控制10分1、院感控制与消毒隔离工作管理：有院领导负责该项管理工作，有专人或兼职人员，具体负责。有相关制度和落实措施。指定专人负责统一进购消毒药器械，所购产品三证齐全 。2.5一项没做到扣0.5分未指定专人负责扣1分，2、手术室、产房消毒隔离管理：严格执行手术室、产房各项操作规程，符合院感控制要求与流程。 限制区、半限制区、非限制区划分清楚。2.5不合要求酌情扣0.5分3、手术室、产房无菌器械按规定消毒灭菌。抢救器材、药品完好备用。手术室洗手设施齐全，符合洗手规范要求。2.5发现一项不合格全扣未做到一项扣0.5分4、检验室感染控制管理：有检验室相适应的感染控制制度和措施。各种检验废弃物标本和容器按规定处理。2.5无资料全扣，少一项扣0.5分项 目指标考核标准分值评分细则考核得分（七）中医药管理40分1、设置中医科或独立的中医诊室，中医诊室面积不少于8平方米。设置中药房，面积不少于12平方米。有床位的卫生院和中心卫生院设置中医康复治疗室（针灸、推拿、磁疗等）或实用技术推广室，面积不得少于12平方米。12现场考察，未按要求设置相应科室,相应项目分全扣，面积每少于1平方米扣0.5分，扣完相应项目分为止。未按要求设置中药房,相应项目分全扣，面积每少于1平方米扣0.5分，扣完相应项目分为止。未按要求设置相应治疗室和技术推广室,相应项目分全扣，面积每少于1平方米扣0.5分，扣完相应项目分为止。2、每个中医诊室至少配备1名中医类别执业（助理）医师，每个康复治疗室至少配备1名中医类别执业（助理）医师。中医房负责人是具备中专以上学历的中药人员，或具有丰富中药饮片鉴别经验的中药人员。8无中医类别执业（助理）医师全扣，少1名扣2分。中医房负责人其它资历不符合要求，酌情扣1-3分。3、根据中医临床诊室设置情况配备中医诊疗设备，应配备针灸治疗床、推拿治疗床、推拿治疗凳、针灸器具、火罐、TDP神灯、中药雾化吸入设备、刮痧板、电针仪、艾灸仪、智能通络治疗仪、颈腰椎牵引设备、中药熏蒸设备等5种以上中医诊疗设备。中药房配备中药饮片柜（药斗）、药架（药品柜）、调剂台、药戥、电子秤、消毒锅、标准筛等。8现场考察，无中医诊疗设备全扣，诊疗设备数量每少1个扣1分无相应中药房设备设施全扣，每少1项扣1分。4、提供基本的中医医疗服务，在门诊、病房、出诊、家庭病床等工作中运用中医药理论处理常见病、多发病、慢性病。在医疗临床及康复保健服务实践中广泛运用中药及针灸、推拿、火罐、敷贴、刮痧、熏洗、穴位注射、热熨等中医药适宜技术5种以上。能提供300种以上的中药饮片，满足临床用药需要，能提供煎药服务。严格遵守国家有关中医诊断治疗原则、医疗技术和技术操作规范。10查中医医疗服务资料，不符合要求，酌情扣分。未开展中医药适宜技术全扣，每少开展一项扣0.5分。中药饮片数量每少10种扣0.5分，最多扣2分，不能提供煎药服务扣1分。抽查病历或现场考察，不符合要求酌情扣分。5、充分运用中医药知识预防各种传染病。采取多种形式宣传中医药防病保健科普知识，运用中医药理论和技术参与辖区内健康指导和行为干预。承担对村卫生室的中医药技术指导、业务管理和技术人员业务培训。鼓励并指导乡村中医药技术人员积极利用当地中医药资源，自种、自采、自用中草药。2查资料，不符合要求，每项扣0.5分,扣完为止。项 目指标考核标准分值评分细则考核得分（八）临床用药管理30分1、严格执行卫生部抗菌药物临床应用指导原则；严格执行国家基本药物制度，合理使用国家基本药物；严格实施国家基本药物零差率销售。要求：对抗菌药物的选用、改用、停用必须有分析记录。外科围手术期用药必须按抗菌药物临床使用指导原则要求执行，特殊情况必须有科主任签字并在病历中记录。常规用药门诊病人抗生素使用率严格控制在20%，住院病人控制在60%。头孢三代及以上，两种抗生素联用需业务院长或者科室主任同意并签字，三种以上禁用。严格掌握糖皮质激素临床使用适应症，合格率达90%。15抽查在架病历5份。发现一例非细菌感染使用抗菌药物扣2分；发现一例三种抗菌药物联用扣5分；发现一例使用两种抗菌药物或头孢三代及以上，无业务院长或科主任同意并签字扣5分；抗菌药物选用、改用、停用无分析记录，每例扣1分，外科围手术期用药一例未按规定执行扣1分；门诊处方激素使用合格率每下降1%扣0.5分；病历激素使用合格率每下降1%扣0.5分。扣分以扣完本项分值为止。2、制定药品不良反应报告处理制度，及时填写药品不良反应报告单，上报药监部门，并详细记录。5无制度扣2分，药品不良反应报告未落实扣3分。3、加强特殊药品的管理。制定和落实毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射性药品和计划生育药品等特殊药品管理制度；有特殊药品处方权医师和药学人员签字样本备案；对麻醉药品和第一类精神药品购买、贮存和使用有专人负责、专账、专柜、专册、专用处方，且各项记录完整；使用必须符合要求：门诊病人第一次使用时要书写门诊病历、要签知情同意书、要有身份证复印件、要有麻醉药品供应卡的复印件存档，资料由麻醉药品管理专干保存；住院病人要签知情同意书，并存入病历中。10抽查20张特殊药品处方。无管理制度扣2分；发现无处方权医师开具毒麻药品的扣5分；“五专”每少1个项扣1分，项目记录不完整每处扣0.2分；每张处方发现缺陷扣0.1分；门诊、住院病人使用不规范、资料不齐每例扣1分。扣分以扣完本项分值为止。（九）临床用血管理10分制定和落实临床用血申请、登记、输血前检验和核对制度，输血前有申请、登记、签定知情同意书，输血后病历中有输血记录；严格执行输血技术操作规范，规范和保存所有临床输血文件及记录。10无制度扣3分；无登记本扣5分；无输血前四项、未签定知情同意书、无输血记录、输血前无2人核对签名，每例每项扣3分。项 目指标考核标准分值评分细则考核得分（十）服务行为20分1、医务人员着装整洁、规范，佩戴统一胸牌，坚守工作岗位，态度和蔼，能落实首位负责制、首诊负责制，无推诿、拒诊病人和索、拿、卡、要现象。2.5现场发现一人着装不合要求扣0.5分，发现1处未落实的扣0.5分，扣完为止。2、医务人员服务主动、热情、周到、耐心，服务用语文明、规范，珍重病人的知情同意权、选择权，善于进行医患沟通。2.5未按要求做到每项扣0.5分。3、门诊就诊流程便捷合理，服务环节优质简化，体现以病人为中心的服务理念。门（急）诊和住院部布局合理，根据卫生院规模，合理设置门（急）诊诊室、挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口，服务环节简化，服务流程合理、便捷。5门诊就诊、检验、划价、取药等服务窗口设置合理，酌情扣分。 4、卫生院整体布局合理、工作有序，满足就医需求。基本用物齐全、整洁。流水洗手池、办公桌、椅子、诊疗床等设施符合卫生行政、管理相关要求。厕所干净、无臭味。2.5一项不符合要求扣0.5分5、重视院内院外緑化建设，有保洁制度，及专人打扫。 5看现场，酌情扣分。6、床单元设施齐全，提供热水、开水，较好地解决住院病人及家属吃饭难、上厕所难和洗澡难的问题。2.5设施不齐全酌情扣分，不能提供热水、开水、吃饭、上厕所困难每次扣0.5分。 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