课件：2型糖尿病的一体化治疗方案.ppt

2型糖尿病的一体化治疗方案,昆明医学院第一附属医院糖尿病科 宋滇平,主要内容,2型糖尿病的现状 强化降糖的益处 2型糖尿病的一体化治疗,20102030年全球糖尿病患病率,25.0 39.7 59%,10.4 19.7 88%,13.6 26.9 98%,38.2 44.2 16%,18.2 35.9 97%,81.8 156.1 91%,1.1 1.7 59%,World 2010 = 285 million 2030 = 438 million Increase 65%,2009 International Diabetes Federation: ,中国2型糖尿病发病率达10%,中国糖尿病控制情况：平均 HbA1c 水平,% HbA1c 6.5% 92% 74% 89% 77%,% HbA1c 7% 83% 59% 74% 59%,8.8,7.7,7.5,7.6,6.5%,data on file, receipted by IDF-WPR meeting,中国糖尿病控制情况：平均FPG和PPG水平,data on file, receipted by IDF-WPR meeting,中国糖尿病患者HbA1c达标的比例仅有25%,中国糖尿病健康管理调查 2004 华北、华南、华东、华西和东北5 个地区49 家市级中心医院 参与分析的患者 2248 例,中国糖尿病健康管理调查 2006 中国18个城市60家医院登记治疗超过12个月的糖尿病患者 参与分析的患者 2779 例,达标率%,0,6.5%, 7.5%,7.5%,DiabCare Study 2006, Data on file,潘长玉等中华内分泌代谢杂志20:420-424,2004,平均HbA1c：7.7%,Zhang B et al. Zhongguo Yi Xue Ke Xue Yuan Xue Bao. 2002, 24:452-456.,0,10,20,30,40,50,60,并发症,百分比 (%),31.5,39.7,51.1,41.8,9.3,17.3,25.1,下肢血管病变,视网膜病变,糖尿病肾病,糖尿病神经病变,高血压,冠心病,心血管疾病,针对中国2型糖尿病患者并发症统计的回顾性研究 1991-2000年,中国糖尿病患者并发症的发病率高,N = 3469,小结,中国2型糖尿病现状 发病率高 达标率低 并发症多,主要内容,中国2型糖尿病的现状 强化降糖的益处 2型糖尿病的一体化治疗,平均 HbAIc (%),每1000人年的校正发病率 (%),并发症的发病率,N=4,585,UKPDS 2型糖尿病诊断后强化血糖控制受试者的观察性研究 *p0.0001.,HbA1c 每下降1%,风险降低 *,-1%,糖尿病 相关的死亡,心肌梗死,微血管 并发症,外周血管病,相对危险度,N=3642,(ns),Stratton IM et al. BMJ 2000;321:40512,UKPDS: 控制血糖可减少并发症,强化血糖控制的后续效应,UKPDS研究后中位随访8.5年 累计终点事件 1997 2007 所有糖尿病相关的终点事件 RRR: 12% 9% P: 0.029 0.040 微血管疾病 RRR: 25% 24% P: 0.0099 0.001 心肌梗塞 RRR: 16% 15% P: 0.052 0.014 全因死亡率 RRR: 6% 13% P: 0.44 0.007,RRR相对危险下降， P对数秩检验,ACCORD：平均HbA1c与死亡风险,强化治疗组随着HbA1c从6%到9%，死亡风险逐渐增加,在HbA1c7.0%的人群中，强化治疗组比标准治疗组死亡风险高,ACCORD：1年内HbA1c下降明显 可减少死亡率,在1年内没有能够很好降低A1c的患者中，强化治疗组的死亡风险更高,死亡率/年,1年内HbA1c下降值 (%),小结,2000年UKPDS结果告诉我们降低HbA1c可以减少糖尿病相关各种并发症，尤其是糖尿病微血管并发症； 2008年UKPDS后期随访研究显示，早期强化降糖可以减少糖尿病心血管并发症； 2009年ACCORD研究分析也提示尽早、尽快降低HbA1c减少糖尿病的死亡率。,主要内容,中国2型糖尿病的现状 强化降糖的益处 2型糖尿病的一体化治疗,2型糖尿病的治疗依赖-细胞功能,UKPDS Group. Diabetes 1995;44:1249-58. Adapted from Holman RR. Diabetes Res Clin Pract 1998;40(suppl 1):S21-5.,-12,-10,-8,-6,-4,-2,0,2,4,6,0,20,40,60,80,100,诊断时间,时间(年),细胞功能 (%of normal by HOMA),?,细胞功能 = 正常值的50%,如何根据2型糖尿病-细胞功能 选择合适的治疗方案？,-细胞功能中度衰退的2型糖尿病 （口服药治疗血糖不达标）,-细胞功能进一步衰退的2型糖尿病,新诊断2型糖尿病,新诊断2型糖尿病,口服药 治疗,胰岛素治疗,循证医学证据 指南与共识,胰岛素强化治疗对新诊断2型糖尿病患者细胞功能和血糖控制的影响,翁建平李延兵许雯 时立新 朱大龙 周智广田浩明罗佐杰严励曾龙驿杨立勇 等Lancet 2008,多中心、随机、平行组研究,三种干预方式对糖脂毒性的改善一致,FPG,* * *,* * *,HbA1c,* * *,* * *,* * *,* * *,*：与治疗前比较P0.05,翁建平李延兵许雯 时立新 朱大龙 周智广田浩明罗佐杰严励曾龙驿杨立勇 等Lancet 2008,p0.05,%,胰岛素治疗组改善胰岛素分泌质量 优于OHA, PI/IRI,PI/IRI,翁建平李延兵许雯 时立新 朱大龙 周智广田浩明罗佐杰严励曾龙驿杨立勇 等Lancet 2008,胰岛素治疗组1年缓解率更高,26.7%,44.9%,51.1%,缓解率,翁建平李延兵许雯 时立新 朱大龙 周智广田浩明罗佐杰严励曾龙驿杨立勇 等Lancet 2008,1年时胰岛素组AIR保持更好,翁建平李延兵许雯 时立新 朱大龙 周智广田浩明罗佐杰严励曾龙驿杨立勇 等Lancet 2008,缓解组的特征,年龄较轻,体型较胖,治疗后血糖控制更好,更快获得血糖控制,翁建平李延兵许雯 时立新 朱大龙 周智广田浩明罗佐杰严励曾龙驿杨立勇 等Lancet 2008,中国胰岛素分泌研究组共识,早期胰岛素强化治疗适用于： 病程小于5年； 超重或肥胖； FBG11.1mmol/L； 尚未正规治疗的初诊重症2型糖尿病,未经治疗的初诊2型糖尿病,在任何HbA1c水准，都应同时启动针对空腹和餐后高血糖的治疗措施。,ACE/AACE Diabetes Road Maps,血糖控制目标： A1C 6.5% 餐前血糖 6.0 mmol/L PPG 7.8 mmol/L,评估是否达标,评价 FPG/ PPG,如果未达到HbA1c 6.5% 的目标,干预,开始药物治疗,首选 二甲双胍 噻唑烷二酮 -糖苷酶抑制剂 DPP-4 抑制剂,次选 格列奈类 磺脲（低剂量） 餐时胰岛素,Initial A1c : 6-7%,260 ENDOCRINE PRACTICE Vol 13 No. 3 May/June 2007,未经治疗的初诊2型糖尿病,ACE/AACE Diabetes Road Maps,开始药物治疗，以口服药为主，单药治疗或联合治疗,干预,调整治疗方案 ( 2 - 3 月 ),如果未达到HbA1c 6.5% 的目标,评估是否达标,以PPG/FPG 为目标,监测/调整至药物最大剂量以达标,加强生活方式干预 强化或联合治疗 包括餐时胰岛素 肠促胰岛素类拟物 或胰淀素类似物,联合治疗,二甲双胍 TZD SU 格列奈类 DPP-4抑制剂 基础胰岛素类似物,次选 餐时胰岛素 预混胰岛素 NPH 其他联合治疗,A1C 8-9%,以PPG/FPG 为目标,监测/调整至药物最大剂量以达标,加强生活方式干预 强化或联合治疗 包括肠促胰岛素类似物 联合SU、TZD和/或 二甲双胍,联合治疗,二甲双胍 格列奈类 -糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮 磺脲 DPP-4抑制剂,次选 餐时胰岛素 预混胰岛素 基础胰岛素类似物,A1C 7-8%,Endocr Pract. 2007;13:260-268,Access Roadmap at: /pub,以PPG/FPG 为目标,监测/调整至药物最大剂量以达标,强化生活方式干预 开始或强化胰岛素治疗或加用 肠促胰岛素类似物,联合治疗 二甲双胍 TZD SU 格列奈类 基础胰岛素类似物,次选 餐时胰岛素 预混胰岛素 NPH 其他联合治疗,A1c9-10%,未经治疗的初诊2型糖尿病,ACE/AACE Diabetes Road Maps,HbA1c7-10%，联合口服药治疗,未经治疗的初诊2型糖尿病,胰岛素治疗,监测/调整至药物最大剂量以达标,强化生活 方式干预,基础胰岛素类似物或NPH +餐时胰岛素 预混胰岛素制剂,A1c10%,ACE/AACE Diabetes Road Maps,HbA1c10%时，起始胰岛素治疗,新诊断T2DM胰岛素强化治疗的时机 2006年ADA、EASD共识,空腹血糖水平大于13.9mmol/L； 随机血糖大于16.7mmol/L； HbAlc大于10%； 存在酮症或酮症酸中毒； 有口渴、多尿、体重下降的症状。,中国2型糖尿病防治指南 一般治疗流程,超重、肥胖患者（BMI24kg/m2）,非超重患者（BMI24kg/m2）,超重BMI 24kg/m2，肥胖BMI 28kg/m2,饮食、运动、控制体重以下药物中的 一种或多种：二甲双胍、噻唑烷二酮类、 磺脲类或格列奈类（两者之一）、 -糖苷酶抑制剂,3个月后 HbA1c6.5,饮食、运动、控制体重 二甲双胍,3个月后 HbA1c6.5,3个月后 HbA1c6.5,加用胰岛素,加用以下药物中的一种或多种： 噻唑烷二酮类、磺脲类或格列奈类 （两者之一）、-糖苷酶抑制剂,加用胰岛素,中国2型糖尿病指南 新诊断2型糖尿病胰岛素治疗,新诊断T2DM强化胰岛素治疗时机,空腹血糖水平大于13.9mmol/L； 或随机血糖大于16.7mmol/L； 或HbAlc大于10%； 或存在酮症或酮症酸中毒； 或有口渴、多尿、体重下降的症状； 有多种并发症或有口服药禁忌症的患者。 参考方案： 诺和锐30每日两次或三次 诺和锐+诺和平 诺和锐在胰岛素皮下泵或静脉泵中应用,2006年ADA、EASD共识,新诊断2型糖尿病口服药治疗,空腹血糖13.9mmol/L； 或随机血糖16.7mmol/L； 或HbA1c10%； 无糖尿病急性并发症； 非应激状态； 无口服药治疗禁忌症。 参考方案： 诺和龙单药治疗 诺和龙+二甲双胍/阿卡波糖/TZD,2型糖尿病的一体化治疗方案,Beta细胞功能,时间 (年),诊断,口服药治疗,胰岛素强化治疗,诺和锐30每日两次或三次 诺和锐+诺和平 胰岛素泵,诺和龙单用 诺和龙+二甲双胍/TZD/阿卡波糖,新诊断2型糖尿病的治疗,Beta细胞功能,时间 (年),诊断,口服药治疗,诺和龙单用 诺和龙+二甲双胍/TZD/阿卡波糖,如何根据2型糖尿病-细胞功能选择合适的治疗方案？,-细胞功能中度衰退的2型糖尿病 （口服药治疗血糖不达标）,-细胞功能进一步衰退的2型糖尿病,新诊断2型糖尿病,-细胞功能中度衰退的2型糖尿病 2-3种口服药到亚大剂量HbA1c7%,继续调整口服药剂量,起始胰岛素治疗,循证医学证据 指南与共识,ACTION研究设计,平均基线 HbA1c = 8.1% 先前使用 2种口服药物治疗 ( 6 周) : 促泌剂 TZDs (50% 最大推荐剂量) 二甲双胍 ( 1000 mg/天),周数试验 -10 -8 -4 0 12 24,一周随访一次,隔周随访一次,停用 筛查 促泌剂,二甲双胍 + 吡格列酮 调整治疗 随机,诺和锐 30早餐前 (6U) & 晚餐 (6U) + 二甲双胍 + 吡格列酮 （诺和锐 30 + 口服药 组，n = 102）,二甲双胍 + 吡格列酮 （口服药组, n = 98）,Raskin P et al. Diabetes 2006; 55 (Suppl. 1):A131,诺和锐 30 +口服药物组可以达到治疗后血糖明显改善,基线,24周后,*两组p值均0.05,HbA1c (%),诺和锐 30 + 口服药,口服药,5,5.5,6,6.5,7,7.5,8,8.5,8.1%,6.5%,7.9%,7.8%,0,Raskin P et al. Diabetes 2006; 55 (Suppl. 1):A131,诺和锐 30 +口服药物组有76%的患者达到HbA1c7%,7.0%,6.5%,6.0%,5.5%,0,10,20,30,40,50,60,70,80,76%,24%,59%,12%,33%,2%,14%,0%,达标的患者 (%),p0.001,p0.001,p0.001,p0.001,诺和锐 30+口服药,口服药,Raskin P et al. Diabetes 2006; 55 (Suppl. 1):A131,HbA1c基线水平高的患者单独使用 口服药物不能达标,0,10,20,30,40,50,60,70, 7.0%, 6.5%, 7.0%, 6.5%,基线 8.0%,基线 9.0%,67%,15%,50%,8%,60%,0%,33%,0%,达标的患者 (%),诺和锐30+口服药,口服药,Raskin P et al. Diabetes 2006; 55 (Suppl. 1):A131,OAD+诺和锐30组发生低血糖比例低,*每患者年事件数 *与单纯口服药组比较，诺和锐 30 + 口服药组轻微低血糖比例略高 (p0.001),Raskin P et al. Diabetes 2006; 55 (Suppl. 1):A131,ACTION研究小结,对T2DM病人而言，2-3种口服药联合治疗后血糖仍然不能达标时，起始诺和锐30治疗是一种行之有效的治疗方案： 终点时平均HbA1c = 6.5% 76% 的病人达到 HbA1c 7% 血糖控制佳并非以低血糖发生率增高为代价,Raskin P et al. Diabetes 2006; 55 (Suppl. 1):A131,口服降糖药的剂量-效应曲线,剂量-效应数据显示：当口服降糖药剂量达最大剂量的半量时，降糖效应已经达到最大效应，而副作用不明显,Current Diabetes Reports 2005, 5:329332,已经治疗的2型糖尿病,ACE/AACE Diabetes Road Maps,使用最大剂量联合口服药物治疗 (oral-oral, oral-exenatide) 而HbA1c 仍在6.5%-8.5%，则加用胰岛素治疗 HbA1c 8.5%，考虑开始胰岛素强化治疗,已经治疗的2型糖尿病,ACE/AACE Diabetes Road Map Task Force. Endocrine Practice. 13(3) 260. 2007.,ACE/AACE Diabetes Road Maps,中国2型糖尿病指南 已经治疗的2型糖尿病,2型糖尿病在生活方式和口服药联合治疗的基础上，如果血糖未能达标（7%），应启动胰岛素治疗,2007中国2型糖尿病指南,中国2型糖尿病指南 一定时间内口服药治疗不达标即可以启动胰岛素治疗,超重、肥胖患者（BMI24kg/m2）,非超重患者（BMI24kg/m2）,超重BMI 24kg/m2，肥胖BMI 28kg/m2,饮食、运动、控制体重以下药物中的 一种或多种：二甲双胍、噻唑烷二酮类、 磺脲类或格列奈类（两者之一）、 -糖苷酶抑制剂,3个月后 HbA1c6.5,饮食、运动、控制体重 二甲双胍,3个月后 HbA1c6.5,3个月后 HbA1c6.5,加用胰岛素,加用以下药物中的一种或多种： 噻唑烷二酮类、磺脲类或格列奈类 （两者之一）、-糖苷酶抑制剂,加用胰岛素,-细胞功能中度衰退的2型糖尿病,2-3种口服降糖药物治疗达最大剂量的半量时，HbA1c7%，则起始胰岛素治疗。 参考方案： 诺和龙+诺和平（+二甲双胍/TZD/阿卡波糖） 口服降糖药+诺和灵30R/50R/诺和锐30 诺和锐30每日两次或三次 诺和锐+诺和平,2型糖尿病的胰岛素补充治疗,Beta细胞功能,时间 (年),诊断,口服药治疗,胰岛素补充治疗,诺和龙单用 诺和龙+二甲双胍/TZD/阿卡波糖,OAD（诺和龙+二甲双胍/TZD/阿卡波糖）+诺和平 OAD+诺和灵30R/50R/锐30 诺和锐+诺和平,2型糖尿病的胰岛素补充治疗,Beta细胞功能,时间 (年),诊断,口服药治疗,胰岛素补充治疗,胰岛素强化治疗,诺和锐30每日三次 诺和锐+诺和平 胰岛素泵,诺和龙单用 诺和龙+二甲双胍/TZD/阿卡波糖,OAD（诺和龙+二甲双胍/TZD/阿卡波糖）+诺和平 OAD+诺和灵30R/50R/锐30 诺和锐+诺和平,如何根据2型糖尿病-细胞功能选择合适的治疗方案？,-细胞功能中度衰退的2型糖尿病 （口服药治疗血糖不达标）,-细胞功能进一步衰退的2型糖尿病,新诊断2型糖尿病,-细胞功能进一步衰退的2型糖尿病 胰岛素补充治疗，HbA1c7%,胰岛素补充治疗,胰岛素替代治疗,胰岛素替代治疗的常用治疗方案,基础-餐时胰岛素治疗 预混胰岛素每日两次或三次 胰岛素泵,基础-餐时胰岛素治疗方案 示意图,早餐 午餐 晚餐 睡前（10：00）,上午 下午 夜间,人胰岛素R 或速效类似物,人胰岛素R 或速效类似物,人胰岛素R 或速效类似物,NPH或长效胰岛素类似物,参考方案： 三餐前诺和锐+睡前诺和平 三餐