肾内科概论课件

泌尿系统疾病总论,河北医科大学第二医院肾内科 陈亚坤,总论目的要求,掌握：肾脏的主要功能，肾脏疾病的常见症状，肾脏疾病的常见综合症，肾功能的检查方法及肾脏病的防治原则。 熟悉：肾脏病的诊断思路与方法。 了解：肾脏疾病的发病机理、相关的国内外进展动态。,THERE ARE YOUR KIDNEYS,泌尿系统的功能： 机体生成和排泄尿液 泌尿系统的组成： 肾脏、输尿管、膀胱、尿道及有关血管、神经 肾脏： 主要排泄器官 重要内分泌器官，维持机体内环境稳定,泌尿系统,肾单位,肾小球,肾小管,血管球,肾小囊,近端小管,髓袢,远端小管,集合管,肾间质 少量结缔组织和间质细胞 系膜组织 肾小球毛细血管间 （系膜细胞和基质）,肾单位组成,肾脏主要功能,肾小球滤过功能 肾小管重吸收和分泌功能 肾的内分泌功能,肾小球滤过功能,代谢产物排泄的主要形式 代谢产物:含氮类废物和部分有机酸,肾小球滤过膜结构： 毛细血管内皮细胞 肾小球滤过膜 基底膜 脏层上皮细胞（足细胞）,肾小球滤过膜,足细胞,足细胞,Integrins和dystroglycans,podocalyxin,足细胞,足细胞病主要临床症状表现为蛋白尿，可伴或不伴肾病综合征 足细胞有许多裂隙蛋白（neph-1、Nephrin、podocin、FAT-1等）,肾小球基底膜 (glomerular basement membrane),正常人厚度：300350nm 主要构成：型胶原和各种蛋白（层连蛋白、纤连蛋白、巢蛋白）和硫酸类肝素蛋白聚糖 与GBM相关疾病： Alport综合征、Googpasture综合征、薄基底膜肾病、糖尿病肾病,孔径屏障,内皮窗孔,电荷屏障,体液PH7.4 唾液酸糖蛋白、硫酸类肝素蛋白聚糖带负电,内皮细胞,基底膜,足细胞,裂孔,唾液酸蛋白,硫酸类肝素蛋白聚糖,唾液酸蛋白,内皮细胞,基底膜,足细胞,可变凝胶,孔径屏障受损,电荷屏障受损,肾小球滤过率,肾小球滤过作用的动力是有效滤过压 肾小球有效滤过压=（肾小球毛细血管压+肾小囊内液胶体渗透压）-（血浆胶体渗透压+肾小囊内压） 动力：肾小球毛细血管血压，肾小囊内滤过液中蛋白质浓度较低，其胶体渗透压可忽力略不计。 阻力：血浆胶渗透压和肾小囊内压 有效滤过压=肾小球毛细血管压-（血浆胶体渗透压+肾小囊内压）,有效滤过压的形成（示意图）,肾小球毛细血管,肾小囊,PBC,PGC,BC,GC,PGC,毛细血管内静水压,BC,肾小囊内胶体渗透压（忽略不计）,PBC,肾小囊内静水压,GC,毛细血管内胶体渗透压,有效滤过压= 肾小球毛细血管压-（血浆胶体渗透压+肾小囊内压）,肾小球滤过率（GFR）： 10010ml/min 肾血流量： 1200ml/min，占20-25%心血流量 原尿： 180L/日，99%被重吸收 终尿： 1500ml/日,肾小球滤过率,影响滤过率因素,有效滤过压 滤过膜通透性 滤过膜面积 血浆流量,肾脏主要功能,肾小球滤过功能 肾小管重吸收和分泌功能 肾的内分泌功能,肾小管重吸收和分泌功能,分主动和被动重吸收 Na+ ：65%被近端小管主动吸收 HCO3-、Cl- ：大部分随Na+主动重吸收而 被吸收 K+ ：94%被近端小管主动重吸收 远端小管、集合管分泌 Ca2+ ：滤液中 99%被主动重吸收,肾小管重吸收和分泌功能,葡萄糖：重吸收仅限于近曲小管 葡萄糖的肾阈浓度： 尿中刚开始出现葡萄糖的血浆葡萄糖浓度（8.9610.08mmol/L) 氨基酸：大部分在近端小管主动重吸收 蛋白质：绝大部分白蛋白被重吸收 水： 属被动重吸收，原尿 1%成为终尿 （受AVP、醛固酮、心钠素调节）,肾小管重吸收和分泌功能,远端小管泌氢、泌氨功能 尿pH：57，通过H+-Na+交换实现 碳酸氢钠 碳酸 NH3+ NH4+ 尿液浓缩稀释功能 髓袢的逆流倍增作用，维持髓质间质的高张状态。,肾脏主要功能,肾小球滤过功能 肾小管重吸收和分泌功能 肾的内分泌功能,肾脏内分泌功能,血管活性激素： 肾素、血管紧张素、前列腺素族、激肽类、内皮素、利钠肽等 非血管活性激素： 1-羟化酶、促红细胞生成素,肾素-血管紧张素系统,循环血量,肾内血管感受器 致密斑感受器 肾交感神经,肾小球旁器,肾素分泌,血管紧张素原（肝脏）,血管紧张素I（4肽）,转换酶（肝、肾）,血管紧张素II（8肽）,血管收缩,肾上腺皮质,醛固酮,潴钠排钾,血管紧张素III （7肽）,血管紧张素酶（血管）,非活性肽（降解）,维生素D的代谢,7-去氢胆固醇,胆骨化醇,1,24,25 (OH)3D3,皮肤,肝脏,肾脏,1,25 (OH)2D3,24,25 (OH)2D3,25,26 (OH)2D3,25 (OH)D3,促进肠道吸收钙，调节钙磷代谢,1-羟化酶,肾脏疾病的的评估,估计疾病病程 尿液检查 肾小球滤过率测定 影像学检查 肾活检,估计疾病的病程,急性、慢性 对鉴别诊断、治疗及预后等都很重要,肾脏疾病的的评估,估计疾病病程 尿液检查 肾小球滤过率测定 影像学检查 肾活检,尿液检查,尿量异常 蛋白尿 血尿 管型尿 白细胞尿、脓尿和菌尿,尿量异常,多尿： 每日尿量2500ml 少尿： 每日尿量白天尿量或夜尿量持续 超过750ml,蛋白尿,定义： 每日尿蛋白量持续150mg 尿蛋白/肌酐比率200mg/g 微量白蛋白尿：24小时尿白蛋白排泄30-300mg 大量蛋白尿：每日尿蛋白 3.5g 分类： 生理性蛋白尿 肾小球性蛋白尿 肾小管性蛋白尿 溢出性蛋白尿,生理性蛋白尿,功能性蛋白尿：轻度、一过性、暂时性；如发热、运动或充血性心衰。 体位性蛋白尿：常见于青少年，卧位时蛋白消失，一般量1g/d。,肾小球性蛋白尿,肾小球毛细血管损伤、足细胞病或GBM损伤所致； 蛋白量较多，往往1g/24h； 以中、大分子蛋白质为主（选择性与非选择性）； 临床上表现为浮肿。,肾小管性蛋白尿,肾小管受损或功能紊乱； 蛋白量较少，很少1g/24h，往往伴有尿糖阳性； 以小分子蛋白质为主（2微球蛋白、溶菌酶等）； 夜尿增多。,溢出性蛋白尿,血液中某种蛋白异常增多（MM轻链蛋白、血红蛋白、肌红蛋白）， 有相应疾病的症状和体征和诱发因素。,血尿,肉眼血尿 镜下血尿（RBC3个/Hp） 鉴别： 色素尿 （ 血红蛋白尿，肌红蛋白尿，卟啉尿，外源性色素） 来源： 外科血尿， 肾小球病变， 全身性疾病。,鉴别血尿来自肾实质或泌尿道,三杯试验 伴随症状 尿红细胞形态 KUB+ IVP 膀胱镜,管型尿,白细胞管型,上皮细胞管型,红细胞管型,颗粒管型,腊状管型,脂肪管型,各种管型,白细胞尿、脓尿和菌尿,白细胞尿： 白细胞5个/Hp 脓尿： 大量脓细胞 菌尿： 培养有菌105/ml,肾小球滤过率测定,血肌酐： 主要由肌肉产生，肾脏排泄，反映肾小球功能。 内生肌酐清除率（Ccr)： 由肾小球滤过，肾小管不重吸收，不分泌，代表小球滤过功能。 正常值平均在10010ml/min。,肾小球滤过率测定,美国肾脏基金会的肾脏病预后的质量（K/DOQI）： 慢性肾脏病（CKD）的临床实践指南：C-G公式和MDRD公式估计GFR,影像学检查,超声 静脉尿路造影 CT MRI 肾血管造影 放射性核素等,肾活检,明确诊断、指导治疗或判断预后 明确原发性或继发性或遗传性 明确急性肾衰竭、移植肾排斥 了解肾小球及肾小管间质病变的程度、组织形态学,经皮肾活体组织检查指征：,肾病综合征 不明原因肾衰 各种小球、小管、间质病变 急性肾衰（小球病变所致） 遗传性肾炎 移植肾排斥,肾脏疾病常见综合征,肾病综合征 肾炎综合征 无症状性尿异常 急性肾衰竭（ARF）和急进性肾衰竭（RPRF）综合征 慢性肾衰竭综合征,肾病综合征 (nephrotic syndrome NS),大量蛋白尿(3.5g/d) 低白蛋白血症(30g/L) 高度水肿 高脂血症,肾炎综合征,蛋白尿、血尿、高血压为特点。 急性肾炎综合征（急性起病，病程一年） 急进性肾炎综合征（数周至数月肾功能急剧进展） 慢性肾炎综合征（病程一年）,急性肾衰竭（ARF）和 急进性肾衰竭（RPRF）综合征,ARF（几天）；RPRF（几周） 病因不同，ARF：脓毒血症、肾毒性药物、休克和其他原因导致急性肾小管坏死；RPRF：免疫损伤或血管炎引起的毛细血管外增生性（新月体）肾小球肾炎,慢性肾衰竭综合征,GFR下降 表现为贫血、夜尿、Scr升高、高磷、低钙、双肾萎缩等,肾脏疾病的诊断,病因,病 理,功能,肾脏疾病的防治原则,肾小球病理及免疫发病机制的研究和对慢性肾衰竭机制以及有关病理生理研究 降压治疗 减少蛋白尿治疗 红细胞生成素、活性维生素D3、降脂、抗凝等的应用 饮食治疗 肾脏替代治疗（腹膜透析、血液透析、肾移植） 中西医结合治疗,肾小球病理及免疫发病机制的研究和对 慢性肾衰竭机制以及有关病理生理研究,抑制免疫性疾病的免疫反应及炎症反应，调节机体整体功能。 糖皮质激素、细胞毒药物和亲免疫素调节剂的合理使用。 新型免疫抑制剂（环孢霉素A、雷帕霉素和酶酚酸酯骁息）在难治性肾小球疾病治疗中应用。,降压治疗,肾小球疾病常伴有高血压（90%） 高血压是肾功能恶化的重要因素之一 难治性高血压，需联合降压治疗 ACEI、ARB不但具有降压，还能延缓肾功能恶化，肾性高血压首选,减少蛋白尿治疗,蛋白尿是肾脏损害及肾功能进展的重要因素 病因及对症治疗,红细胞生成素、活性维生素D3、 降脂等的应用,EPO的治疗明显改善尿毒症患者的症状和生活质量。 活性维生素D3可调节钙的内环境平衡及抗炎作用，降低心血管事件的发生，改善血透患者的生存率。 他汀类降脂药物，在肾脏疾病治疗中的应用,饮食治疗,低蛋白饮食+酮酸开同治疗 低盐饮食（6g/d）,肾脏替代治疗,腹膜透析 血液透析 肾移植,腹膜透析,血液透析,血液透析,血液透析机,血液透析器,肾移植,中西医结合治疗,大黄、雷公藤多甙、黄芪等制剂在肾脏疾病应用已得到许多实验研究证实 某些中草药（如关木通等）具有肾毒性,进展和展望,肾脏病学在生物分子医学研究取得进展 肾脏疾病免疫发病机制研究深入 终末期肾脏病（ESRD）的一体化治疗进展 RSR认识的深入，螺内酯和醛固酮阻滞剂（Inspra）进入临床研究 在预防及延缓肾功能恶化研究取得可喜成绩（反式维A酸AtRA）,进展和展望,酶替代疗法治疗Fabry病（重组人半乳糖苷酶A） 肾替代治疗在基础及临床研究取得长足进步 期望克隆肾脏诞生,思考题：,肾脏疾病的临床表现有哪些特点？ 如何根据尿检查判断存在肾损害？ 评价肾功能的各种检查方法的价值？ 慢性肾脏病的防治策略?,肾小球疾病,目的和要求,掌握慢性肾小球肾炎定义、病因、临床表现和实验室检查 熟悉慢性肾小球肾炎诊断、鉴别诊断以及治疗 了解肾小球肾炎的发病机制、病理类型,肾小球疾病概述,一组以血尿、蛋白尿、水肿、高血压等为主要临床表现的肾脏疾病 病变主要累及双肾肾小球 病因、发病机制、病理改变、病程和预后不尽相同 分为原发性、继发性和遗传性肾小球疾病 原发性肾小球疾病为我国慢性肾衰竭的主要原因,原发性肾小球病的临床分型,急性肾小球肾炎( acute glomerulonephritis) 急进性肾小球肾炎( rapidly progressive glomerulonephritis) 慢性肾小球肾炎(chronic glomerulonephritis) 隐匿性肾小球肾炎(latent glomerulonephritis) 肾病综合征(nephrotic syndrome),原发性肾小球病的病理分型,微小病变性肾病（minimal change nephropathy） 局灶性节段性病变（focal segmental lesions) 包括局灶性节段性肾小球肾炎（focal segmental glomerulonephritis ） 弥漫性肾小球肾炎（diffuse glomerulonephritis） 膜性肾病、增生性肾炎、硬化性肾小球肾炎 未分类的肾小球肾炎（unclassified glomerulonephritis),增生性肾炎,系膜增生性肾小球肾炎 （mesangial proliferative glomerulonephritis ） 毛细血管内增生性肾小球肾炎 （endocapillary proliferative glomerulonephritis ） 系膜毛细血管性肾小球肾炎 （mesangiocapillary glomerulonephritis ） 新月体性肾小球肾炎（crescentic glomerulonephritis ）坏死性肾小球肾炎（necrotizing glomerulonephritis ）,发病机制,一、免疫反应： 1、体液免疫：循环免疫复合物（CIC）沉积 原位免疫复合物形成 2、细胞免疫： 如微小病变型肾病，肾小球内无IC。 二、炎症反应： 1、炎症细胞：单核细胞、粒细胞及血小板 肾小球固有细胞 2、炎