课件：癌症疼痛诊疗规范.ppt

癌症疼痛诊疗规范（2011版）,余 宗 阳 南京军区福州总医院肿瘤科 E-mail:Y,1,内 容,“疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤”。 “疼痛是一种主观感觉，并非简单的生理应答”,摘自：International Association for the study of pain,疼痛的定义？,影响疼痛的因素,躯体来源,非癌症疾病 癌症,衰弱的症状 治疗副作用,压抑,失去社会地位 失去工作(威信、收入) 家庭中的地位 慢性疲劳、失眠 身体变形,愤怒,官僚作风造成失误 朋友不探视 推迟诊断 庸医 治疗失效,忧虑,医院及家庭护理 担心家庭 担心死亡 精神不安、内疚,担心疼痛 家庭经济 身体失控 不确定的未来,总疼痛,二、癌痛病因、机制及分类,（一）癌痛的病因,肿瘤相关性疼痛：因肿瘤直接侵犯压迫局部组织，肿瘤转移累及骨等组织所致； 抗肿瘤治疗相关性疼痛：常见于手术、创伤性检查操作、放射治疗，以及细胞毒化疗药物治疗后产生； 非肿瘤因素性疼痛：包括其他合并症、并发症等非肿瘤因素所致的疼痛。,（二）疼痛的分类,依病理学特征，分为 伤害感受性疼痛 神经病理性疼痛 两类的混合型疼痛 依持续时间和性质，分为 急性疼痛（短期存在，少于2个月） 慢性疼痛（持续3个月或以上） 特殊疼痛类型 反射性疼痛、心因性疼痛、躯体痛、内脏痛、 特发性疼痛等,(三)疼痛发生机制,疼痛是由痛觉感受器，传导神经和疼痛中枢共同参与完成的一种生理防御机制,三、癌痛的评估,癌痛评估是合理、有效进行止痛治疗的前提 癌症疼痛评估应当遵循“常规、量化、全面、 动态评估”的原则,（一）常规评估,癌痛常规评估是指医护人员主动询问癌症患者有无疼痛，常规评估疼痛病情，并进行相应的病历记录。应当在患者入院后8小时内完成。对于有疼痛症状的癌症患者，应将疼痛评估列入护理常规监测和记录的内容。 疼痛常规评估应当鉴别疼痛爆发性发作的原 因，例如需要特殊处理的病理性骨折、脑转移、感染以及肠梗阻等急症所致的疼痛（肿瘤急症）。,（二）量化评估,数字分级法（NRS）,视觉模拟法（VAS）,疼痛不影响睡眠轻度疼痛 疼痛影响睡眠中度疼痛 无法入睡重度疼痛,主诉疼痛程度分级法(VRS),（三）全面评估,癌痛全面评估是指对癌症患者疼痛及相关病情进行全面评估。包括疼痛病因及类型，疼痛发作情况，止痛治疗情况，重要器官功能情况，心理精神情况，家庭及社会支持情况，以及既往史(如精神病史，药物滥用史)等。 全面评估通常使用简明疼痛评估量表(BPI)，评估疼痛及其对患者情绪、睡眠、活动能力、食欲、日常生活、行走能力、与他人交往等生活质量的影响。,（四）动态评估原则,疼痛程度、性质变化 爆发性疼痛发作情况 疼痛减轻及加重因素 止痛治疗的不良反应,癌痛动态评估是指持续、动态评估癌痛患者的疼痛变化情况，包括评估：,四、癌痛的治疗,方法：药物治疗是癌痛治疗的主要方法 共识：WHO癌症三阶梯止痛治疗原则 目标：持续、有效缓解疼痛 控制药物不良反应 降低疼痛及治疗所致心理负担 提高生活质量,（一）癌痛治疗方法,癌痛治疗方法 病因治疗 药物镇痛治疗 非药物治疗 神经阻滞疗法及神经外科治疗,（二）癌痛治疗原则,（三）WHO三阶梯止痛治疗,NSAIDs/ APAP辅助性药物 意施丁（吲哚美辛缓释片）、消炎痛,阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物 奇曼丁（盐酸曲马多缓释片） 奥施康定（盐酸羟考酮控释片）,强阿片类药物非阿片类镇痛药 辅助药物 美施康定（硫酸吗啡缓释片） 奥施康定（盐酸羟考酮控释片）,疼痛,轻度,中度,重度,疼痛消失,止痛药物的选择应根据疼痛程度由弱到强按顺序提高。,此外，对有特殊适应 症的患者如特殊性神 经或精神症状患者， 均应加用辅助药物。,非甾体类药物有封顶效应: 有日限量,再增加剂量,不会增加疗效反而增加副反应； 所以如果疼痛继续加重, 需要换用或加用阿片类药物。,NSAID镇痛剂量（天花板效应）,阿片类药物,癌痛治疗的基础药物 无剂量极限性（天花板效应） 剂量滴定个体差异明显 首选无创途径给药,阿片受体的作用,阿片类药与阿片受体作用特点,Ref: Antagonists (e.g. Naloxone, Naltrexone) act at all receptors,奥施康定对于受体的结合强于吗啡和芬太尼,阿片类药物之间的剂量换算,阿片类药物剂量换算表,阿片类药初始剂量滴定(NCCN),阿片类药初始剂量滴定(NCCN),奥施康定 独特ACROCONTIN控释技术：双相释放,Mandema JW et al.Br J Pharmacol 1996;42:747-56.,1.Sunshine A,et al. J Clin Pharmacol 1996;36:595-603 2.Curtis GB, et al. Euro J Clin Pharmacol 1999;55:425-429,奥施康定1小时内起效 快速镇痛,常见阿片类药物起效时间比较,EAPC 阿片类药物治疗癌痛指南,阿片类药物滴定原则 吗啡、羟考酮和氢吗啡酮的口服即释、缓释剂型可用于阿片剂量滴定；用这两种剂型滴定时，均应按需补充口服即释阿片类药物控制爆发痛。 2012年2月1日，欧洲姑息治疗学会（EAPC）更新了阿片类药物治疗癌痛指南，并发表于柳叶刀肿瘤学杂志（Lancet Oncol 2012, 13: e58）。该指南通过联合最新证据和专家组的评估意见，总结出16个方面的推荐意见。,EAPC-Lancet Oncol 2012, 13: e58,是中国首创的方法。奥施康定兼有速释和控释的特点，起效时间和达到最大作用时间与速释吗啡相似，故应在一小时左右评价治疗效果，而药物的缓释部分又可维持8-12小时的稳态血药浓度，相当于给予了稳定的维持剂量。在此基础上用即释吗啡滴定更简单，实用，迅速。,奥施康定滴定具体方法,奥施康定剂量滴定的方法（第一步）,口服奥施康定10mg （镇痛作用60分钟达峰）,奥施康定剂量滴定的方法（第二步）,疼痛评分 控制至13,剂量滴定需熟练掌握的数据,癌痛控制的标准 三个“3”原则 1.数字评估法的疼痛强度3分 2.患者24小时疼痛危象次数3（24小时内需要解救药物次数3） 3.完成吗啡剂量滴定时间最好在3天内 摘自孙燕三阶梯十二年回顾展发言稿 无痛睡眠，无痛休息，无痛活动 摘自刘淑俊让中国的癌痛患者无痛,阿片类镇痛药的常见不良反应,癌痛治疗过程中，患者及家属的理解和配合至关重要，应当有针对性的开展止痛知识宣传教育。重点宣教以下内容： 鼓励患者主动向医护人员描述疼痛的程度； 患者应当在医师指导下进行止痛治疗，规律服药； 止痛是肿瘤综合治疗的重要部分，忍痛对患者有害无益；,五、患者及家属宣教,在癌痛治疗时应用吗啡类药物引起成瘾的现象极为罕见； 应当确保药物安全放置；