课件：第五章 肿瘤ppt.ppt

第五章,肿 瘤 （tumor ； neoplasm) 概 述 肿瘤(tumor,neoplasm)为多发常见病，恶性肿瘤为危害人类健康最严重的一类疾病。 西方国家，癌症死亡率居第二位。 我国城市居第一位，农村居第三位。 我国十大肿瘤为：胃癌、肝癌、肺癌、食管癌、大肠癌、白血病、淋巴瘤、宫颈癌、鼻咽癌、乳腺癌。,第一节 肿瘤的概念和一般形态,一、肿瘤的概念 致瘤因素 局部组织的细胞在基因水平上失去对生长的调控 克隆性异常增生 新生物（neoplasm）,这种新生物形成的过程称为肿瘤形成（neoplasia）,肿瘤性增生,肿瘤性增生特点,一般是单克隆性的。瘤细胞具有形态、代谢、功能 的异常，不同程度上失去了分化成熟的能力，停留在某一幼稚阶段。 一旦变为瘤细胞就异常增生肿块，生长旺盛，呈相对自主性。致瘤因素不存在时仍能持续性生长。 3. 与整个机体不协调，不是机体所需要的，而且有害。 提示肿瘤细胞的遗传异常可传给子代细胞。,非肿瘤性增生（生理性、炎症、修复反应性增生）： 一般是多克隆性的。增生的细胞具有正常的形态、代谢、功能，能分化成熟。 增生是有限制的，原因消除后不再增生。 机体所需要的，对刺激或损伤的防御性、修复反应，对机体有利。,（一）肿瘤的肉眼观形态 1. 数目和大小： 数 目： 通常一个，称单发瘤；也可为多个，称多发瘤（同步性或不同步性多发瘤）,二、肿瘤的一般形态和结构,大小：最小（镜下可见原位癌、微癌，很难发现 如甲状腺的隐匿癌)。 最大（可达数十公斤） 与大小有关的因素： 1. 性质: 良性生长缓慢、 体积 大 恶性生长迅速、 体积 较小 2. 部位: 体表、体腔 大 颅腔、椎管 小 3. 生长时间: 长大 短小 生长突然加快恶性变、瘤内出血,2. 形状： 体表、粘膜表面： 良性乳头状 、绒毛状、菜花状、蕈状、息肉状 恶性菜花状、溃疡状 深部、器官内： 良性结节状、分叶状、囊状 恶性浸润性包块状，弥漫性肥厚状，蟹足状、树根状,肿瘤的肉眼形态（示意图）,polypous papillary villous,cauliflower volcanic ulcerated,lobular,infiltrating,nodular,cystic,颜色和质地：良性肿瘤一般接近其来源的组织，恶性肿瘤切面多呈灰白或灰红,与颜色有关的因素： 组织起源：血管瘤红色 脂肪瘤黄色 黑色素瘤黑色 继发性改变：出血红色 坏死灰黄色 钙化灰白色,硬度：一般比起源正常组织较硬,组织起源：脂肪瘤软 纤维瘤较硬 骨 瘤硬 实质与间质的比例： 实质多软（乳腺髓样癌） 间质多硬（乳腺硬癌） 继发性改变： 变性、坏死软 4. 肿瘤的包膜：一般良性肿瘤有包膜， 恶性肿瘤一般无包膜,（二） 肿瘤的组织结构,实质(parenchyma)：肿瘤细胞的总称，是肿瘤的主要成分 * 决定肿瘤的生物学特点和各瘤的特殊性 * 识别其组织来源、命名、分类、诊断 （histogenesis）,间质(mesenchyma, stroma)： 起支持和营养肿瘤实质作用，无特异性。 组成成分和作用： 1. 一般由结缔组织和血管组成 。有时有淋巴管。 2. 肿瘤本身无神经，不受神经控制。 3. 有多少不等的T淋巴细胞浸润 （免疫反应）。 4. 除纤维母细胞外，还有肌纤维母细胞，胞浆内有丰富的 粗面内质网和平滑肌微丝，既产生胶原纤维，又有收缩 功能，其作用： 阻抑瘤细胞浸润。 限制瘤细胞的活动。 遏制瘤细胞侵入血管和淋巴管内，减少播散机会。,第二节 肿瘤的异型性,肿瘤组织无论在细胞形态和组织结构上，都与其发源的正常组织有不同程度的差异，这种差异称为异型性(atypia),良性肿瘤：异型性小，成熟程度高（分化程度高 ）， 与正常组织相似 恶性肿瘤：异型性大，成熟程度低（分化程度低 ）, 与正常组织差异大,意义： 诊断肿瘤、确定肿瘤良恶性和判断恶性程 度高低的主要形态学依据。 分化（differentiation）：指幼稚或者原始的细胞发育成为成熟的细胞的过程。在肿瘤中是指肿瘤细胞和组织与其来源的细胞和组织在形态和功能上的相似程度。 间变(anaplasia)：指恶性肿瘤细胞缺乏分化，异型性显著。 间变细胞：指未分化细胞 间变性肿瘤：主要由未分化细胞构成的恶性肿瘤。 肿瘤细胞具有明显的多形性（pleomorphism）,一、组织结构的异型性,排列紊乱、极向消失 良性肿瘤：异型性不明显，与其发源组织很相似，仅排列紊乱。 恶性肿瘤：异型性明显 排列更紊乱 层次增多 极向消失,二、肿瘤细胞的异型性,良性肿瘤：异型性小，与其起源正常的细胞相似,纤维瘤,脂肪瘤,恶性肿瘤：与其起源的细胞差异大（高度异型性） 肿瘤细胞的多形性：大小 、形状不一，出现瘤巨细胞（少数分化差的肿瘤细胞小而一致）,纤维肉瘤,脂肪肉瘤,瘤细胞核的多形性：增大、核浆比率增大，大小、形状和染色不一，可有巨核、双核、多核、奇异形核。 染色质：增多、浓染、边聚 核 膜：增厚 核 仁：增大、明显、数目增多（23个） 核分裂像：正常核分裂像增多 不对称性 病理性核分裂像 多极性 顿挫性 核异常与染色体呈多倍体（polyploidy）或非整倍体（aneuploidy）有关 胞浆：核蛋白体增多、嗜碱性加强,核分裂像,鼻咽癌,纤维肉瘤,纤维肉瘤,霍奇金淋巴瘤,超微结构的异型性：量的差异，无可以区别良恶肿瘤的特殊超微结构改变。 *对少数恶性肿瘤有诊断价值，如无色素性黑色素瘤。(S100蛋白为阳性) *有的肿瘤细胞浆内可见提示肿瘤来源的细胞器，如神经内分泌颗粒，（神经内分泌瘤）张力原纤维和桥粒（鳞癌），微丝和密体（平滑肌来源肿瘤）。,第三节 肿 瘤 的 生 长 与 扩 散,一、肿瘤生长的生物学 典型的恶性肿瘤的自然生长史可以分成几个阶段： 细胞的恶性转化 转化细胞的克隆性增生 局部浸润 远处转移,是恶性肿瘤最重要的生物学特性,肿瘤生长的动力学,分化好的良性肿瘤生长比较缓慢，可持续几年、几十 年。分化差的恶性肿瘤生长比较快，短期可明显增 大，与以下三因素有关。 生长速度： 1 生长分数 （肿瘤群体细胞处于增值阶段的细胞比例，生长分数越大，肿瘤生长越迅速） 2 瘤细胞的生长与丢失 （生长大于丢失） 肿瘤的生长速度决定于生长分数和瘤细胞的生成和丢 失之比，而与倍增时间关系不大。,3 肿瘤血管形成（tumor angiogenesis）： 如果没有新生血管形成，肿瘤达到1-2mm（107个细胞）不再增大。肿瘤细胞及炎细胞（巨噬细胞）产生血管生成因子（angiogenesis factor）如VEGF、b-FGF。促进血管内皮细胞分裂、出牙生长。对肿瘤生长提供营养和转移。,二、肿瘤的生长方式和扩散 生长速度：主要决定于肿瘤细胞的分化成熟度 良性肿瘤生长慢 （生长速度突然加快恶变） 恶性肿瘤生长快,肿瘤的生长方式 良、恶性 方 式 特 点 临 床 意 义 膨 大多见于良 “土豆” 结节状，边界清 可推动 胀 性肿瘤 “吹气球” 有包膜 易切净 性 不复发 浸 大多见于恶 “树根” 边界不清 不易推动 润 性肿瘤 “蟹足” 无包膜 不易切净 性 易复发 外 良性：乳头状、息肉状、蕈状 生 恶性：同时向深部呈浸润性生长 恶性溃疡 性,子宫平滑肌瘤,乳腺癌,乳腺癌,肿瘤的扩散：恶性肿瘤 （一）直接蔓延 组织间隙 恶瘤细胞 淋巴管 侵入邻近组织、器官 血 管 （继续生长、破坏组织） 神经束衣 晚期子宫颈癌直肠、膀胱,（二）转移（metastasis) 淋巴管 原发部位 侵入 血管 被带到 他处 继续生长 恶瘤细胞 体腔 （远隔部位） （原发瘤） 形成与原发瘤同样 类型的肿瘤。“转移 瘤”，“继发瘤”,转移途径： 1、淋 巴 道 转 移（lymphatic metastasis）： 恶瘤细胞淋巴管输入淋巴管淋巴结边窦 （局部淋巴结） 整个淋巴结下站淋巴结（或经胸导管入血） 鼻咽癌 颈淋巴结 乳腺癌 同侧腋窝淋巴结 肺 癌 肺门淋巴结气管旁淋巴结锁骨上淋巴结 肺和胃肠道癌左锁骨上淋巴结（Virchow淋巴结） *转移的淋巴结常肿大、质硬、切面灰白色,肺癌淋巴结转移,2、血道转移： 多经Cap或静脉入血。少数可经淋巴管入血 瘤栓 原发瘤 转移途径 继发瘤 （转移瘤） 肝癌 肾癌 体循环静脉 右心 肺转移瘤（最常见） 骨肉瘤 肺癌 肺静脉 左心 全身转移（脑、骨、肾等） 胃癌 胰腺癌 门静脉 肝转移瘤（其次） 肠癌 脊椎静脉丛 脊髓、脑转移瘤,侵入胸、腰、 骨盆静脉的恶 瘤细胞如前列 腺癌,*转移瘤形态特点： 多个散在 边界清楚（无包膜） 圆形的结节 多接近器官表面 中央常出血 坏死、凹陷 癌脐,肺血道转移性癌,3、种 植 性 转 移： 体腔内器官的恶性肿瘤蔓延至器官表面时，瘤细胞可脱落象播种一样，种植在体腔或体腔内各器官的表面，形成多数的转移瘤。 胃癌 浆膜层 肺癌胸腔 小脑髓母细胞瘤 脑脊液 脑或脊髓 血性浆液性积液 细胞学检查恶性肿瘤细胞 医源性种植性转移,大网膜、腹膜、腹腔内器官表 面甚至卵巢（krukenberg瘤）等。,恶性肿瘤浸润和转移的机制 1 肿肿瘤的演进与异质化 瘤的演进(Progression) ：恶性肿瘤在生长过程中变得越来越富有侵袭性的现象 。 肿瘤的异质化(Heterogeneity) ：是指一个克隆来源的肿瘤细胞在侵袭能力、生长速度、对激素的反应、对抗癌药物的敏感性等方面有所不同的亚克隆的过程。 原因：单克隆性肿瘤的生长过程中，可能有附加的基因突变作用于不同的瘤细胞。,2 局部侵袭 浸润能力强的瘤细胞亚克隆的出现和血管形 成对局部浸润起重要作用。 细胞粘附分子如上皮钙粘素减少（结肠癌、乳腺癌）； 某些癌细胞有更多的层粘连蛋白和整合素受体，易与基底膜及细胞外基质粘附； 癌细胞分泌蛋白溶解酶使基底膜及细胞外基质降解； 癌细胞自身阿米巴运动,3血行播散,三、肿瘤的分级与分期 分级(grading) 根据瘤组织分化程度、异型性、核分裂数 级 分化高 低度恶性 级 中度分化 中度恶性 级 低分化 高度恶性 分期(staging) 临床应用定治疗方案，估计预后。 主要根据肿瘤大小、浸润深度、扩散范围等 TNM分期系统 T原发灶 T1-T4 N淋巴结转移No N1-N3 M血行转移MoM1或M2,第四节 肿瘤对机体的影响 良性肿瘤：分化较成熟，生长缓慢，停留于局部 局部：压迫、阻塞症状 体表：无明显影响 内脏：胆道腺瘤黄疸 肠道平滑肌瘤肠梗阻 颅内良性肿瘤颅内压升高 椎管内血管瘤截瘫 巨人症 全身： 垂体腺瘤 内分泌 肢端肥大症 胰岛细胞瘤低血糖,恶性肿瘤：分化不成熟，生长较快，浸润破坏、转移 局部：除压迫阻塞外，破坏组织（骨肉瘤）出血 感染 顽固性疼痛 全身：发热（致热原或感染引起） 体重下降 严重消瘦 恶病质(cachexia) 无力、贫血 全身衰竭 其中发热、体重下降、夜汗在临床称为体质性症状。,异位内分泌综合征和辅肿瘤综合征 非内分泌腺肿瘤（异位内分泌肿瘤）产生或分泌激素引起内分泌紊乱，出现相应的症状（异位内分泌综合征） 如肺小细胞癌可产生ACTHCushing综合征 APUD瘤（弥散神经内分泌系统肿瘤）：如类癌、神经内分泌癌等，产生多肽激素，有时也可引起内分泌紊乱。,副肿瘤综合征： 肿瘤的产物（异位激素产生）或异常免疫反应或其他不明原因引起内分泌、神经、消化、造血、骨关节、肾脏及皮肤等系统发生病变，出现相应的临床表现。这些表现不是由原发肿瘤或转移灶直接引起，而是通过上述原因间接引起，故称为副肿瘤综合征（paraneoplastic syndrome）,第五节 良恶性肿瘤的区别,像,*交界性肿瘤组织形态和生物学行为介于良恶性之间的肿瘤 如卵巢交界性浆液性乳头状囊腺瘤，有恶变倾向。 *恶性肿瘤的恶性程度也各不相同，如鼻咽癌较早转移，皮肤的基底细胞癌几乎不转移。 *良性肿瘤恶变（malignant change） *恶性肿瘤自然逆转的问题,第六节 肿瘤的命名与分类,一、肿瘤命名 部位+组织来源+性质（良、恶性） 良性肿瘤 1. 部位+组织起源+瘤 例：腹壁脂肪瘤、皮肤纤维瘤、腺瘤、纤维腺瘤 2. 部位+形状+瘤 例：膀胱乳头状瘤 乳头状囊腺瘤 恶性肿瘤 1. 上皮起源的恶性肿瘤癌(carcinoma) 部位+组织起源（形状）+癌 例：胃腺癌、甲状腺乳头状癌 2. 间叶起源的恶性肿瘤肉瘤(sarcoma) 例：腹膜后脂肪肉瘤 *一个肿瘤中既有癌的结构又有肉瘤的结构癌肉瘤 癌症（cancer）：泛指所有恶性肿瘤,肿瘤的特殊命名方法： 1. 肿瘤前冠“恶性”二字 例：恶性脑膜瘤、恶性黑色素瘤 2. 母细胞瘤：来源于幼稚组织的肿瘤 例：神经母细胞瘤、肾母细胞瘤、骨母细胞瘤（良性） 3. 根据肿瘤细胞的形态特点 例：骨巨细胞瘤、肺燕麦细胞癌 、 透明细胞瘤 4. 习惯命名 例：白血病 精原细胞瘤 5. 人名 例：Hogkins 病、Ewings 瘤 6. 瘤病：用于多发性良性肿瘤，如神经纤维瘤病,二、分类 原则组织来源或分化方向 组织发生 良性肿瘤 恶性肿瘤 1、上皮组织 鳞状上皮 乳头状瘤 鳞状细胞癌 基底细胞 基底细胞癌 腺上皮 腺瘤 腺癌（各种类型） 移行上皮 乳头状瘤 移行上皮癌 2、间叶组织 纤维结缔组织 纤维瘤 纤维肉瘤 纤维组织细胞 纤维组织细胞瘤 恶性纤维组织细胞瘤 脂肪组织 脂肪瘤 脂肪肉瘤 肌组织（平滑/横纹） 平滑肌瘤 平滑肌肉瘤 脉管组织 血管瘤,淋巴管瘤 血管肉瘤,淋巴管肉瘤 骨组织 骨瘤 骨肉瘤,软组织肿瘤,软骨组织 软骨瘤 软骨肉瘤 滑膜组织 滑膜瘤 滑膜肉瘤 间皮 间皮瘤 恶性间皮瘤 3、淋巴造血组织 淋巴组织 恶性淋巴瘤 造血组织 各种白血病 4、神经组织 神经衣组织 神经纤维瘤 神经纤维肉瘤 神经鞘细胞 神经鞘瘤 恶性神经鞘瘤 胶质细胞 胶质细胞瘤 恶性胶质细胞瘤 脑膜组织 脑膜瘤 恶性脑膜瘤 5、其它肿瘤 黑色素细胞 恶性黑色素瘤 胎盘滋养叶细胞 葡萄胎 恶性葡萄胎、绒毛膜上皮癌 生殖细胞 精原细胞癌、无性细胞瘤 性腺或胚胎剩件 畸胎瘤 恶性畸胎瘤 中全能细胞,第七节 常见肿瘤举例,癌,乳头状瘤,腺瘤,一、上皮性肿瘤,（一）良性上皮性肿瘤 1 乳头状瘤 (papilloma) 鳞状上皮 发生部位： 覆盖上皮 移行上皮 柱状上皮 外生性生长，呈乳头状突起，间质轴心 可出现核分裂（很少），但不出现病理性核分裂 外耳道，阴茎，膀胱，结肠乳头状瘤易 恶变 鳞状细胞乳头状瘤常见于外阴、鼻腔、喉等处， 可能与HPV有关。,乳头状瘤,乳头状瘤（HE）,2腺 瘤(Adenoma) 由腺体、导管或分泌上皮发生。 粘膜腺的腺瘤息肉状 腺器官内的腺瘤结节状 腺瘤特征： 有包膜 无小叶 无导管 有分泌功能 常形成囊腺瘤,腺 瘤,腺瘤的类型：按组成成分或形态 囊腺瘤 纤维腺瘤 多形性腺瘤 息肉状腺瘤 又称腺瘤性息肉 结肠多发生性腺瘤性息肉病（恶变） 乳头状腺瘤(papillary adenoma)或称绒毛状腺瘤 肿块呈纤细的乳头状结构,癌变倾向大,卵巢多房性粘液性囊腺瘤,腮腺多形性腺瘤,乳腺纤维腺瘤,肠息肉状腺瘤,（二）恶性上皮性肿瘤癌 年龄：40岁 浸润性生长 肉眼观：乳头状、蕈伞状、溃疡、结节状、无 包膜、质比较硬、灰白色、干燥 镜下：癌细胞呈巢状，腺状，团块，条索状癌巢 巢与间质分界清楚（少数分化低的癌 与间质分界不清） 细胞间无网状纤维 免疫组化：癌细胞表达上皮标记，如CK 转移：早期多经淋巴道,恶性上皮性肿瘤,癌的常见类型： 1鳞状细胞癌 (squamous cell carcinoma) 鳞状上皮覆盖的部位（皮肤、口腔、 * 发生于 鳞状上皮化生（支气管，胆囊，肾盂） * 癌细胞浸润性生长，形成癌巢 * 癌巢中央可出现角化珠（Keratin Pearl） * 可见细胞间桥 * 癌细胞明显异型性,食管、子宫颈等）,符合鳞状细胞癌的特征是： 癌细胞排列及形态保留鳞状上皮某些特性（细胞间桥，角化）,2. 基底细胞癌（basal cell carcinoma) * 表皮原始上皮芽或基底细胞发生，浸润性 生长形成基底样细胞癌巢 *多见于老年人，好发于面部，常形成溃疡 * 生长缓慢，很少发生转移 * 对放射治疗敏感，临床上呈低度恶性经过,基底细胞癌,膀胱移行上皮癌,移行上皮癌(transitionai cell carcinoma) * 发生于移行上皮：膀胱、肾盂 * 常呈乳头状，多发性，可形成溃疡 * 癌细胞呈多层排列，异型性明显,4腺癌（adenocarcinoma）从腺体、导管或分泌上皮发生的恶性肿瘤 根据形态结构和分化程度分为 （1）管状腺癌(tubular adenocarcinoma) * 多见于胃肠，胆囊，甲状腺、子宫体等 * 形成不规则腺样结构 * 腺上皮极性消失，细胞呈多层排列 * 细胞异型性明显 * 核分裂像多见 乳头状腺癌、囊腺癌、乳头状囊腺癌,adenocarcinoma 又分为管状腺癌、实性癌、粘液癌 （硬癌和髓样癌）,结肠腺癌,（2）实性癌(solid carcinoma)或单纯癌（carcinoma simplex） * 多见于乳腺，少数发生于胃及甲状腺 * 癌巢为实体性，无腺腔样结构 * 癌细胞异型性明显，核分裂像多见 硬癌 ：癌巢小、少，间质结缔组织多，质硬。 髓样 癌：癌巢大、多，间质结缔组织少，质软。,（3）粘液癌(mucoid carcinoma)又称胶样癌 （colloid carcinoma） * 常见于胃、大肠 * 癌细胞产生粘液印戒细胞(signet-ring cell) 粘液可堆积于腺腔 形成粘液湖 * 肉眼灰白色、半透明呈胶冻样,大肠粘液癌（HE）,（三）癌前病变、非典型性增生、原位癌 1癌前病变：某些具有癌变潜在可能性的病变， 如长期存在即有可能转变为癌。 （1）粘膜白斑 部位：口腔、子宫颈、食管、外阴和阴茎等处粘膜 病变：鳞状上皮过度增生和过度角化并出现一定的 异型性。 肉眼：呈白色斑块,癌前病变,（2） 慢性子宫颈炎和子宫颈糜烂 （3） 乳腺增生性纤维囊性变 （4） 结肠、直肠的腺瘤性息肉 （5） 慢性萎缩性胃炎及胃溃疡 （6） 慢性溃疡性结肠炎 （7） 皮肤慢性溃疡 （8）肝硬化,癌前病变,2非典型性增生（dysplasia, atypical hyperplasia),非典型性增生增生上皮细胞出现一定程度的异型性，表现为增生的细胞层次增多，排列紊乱，极向消失，细胞异型性明显，核分裂增多（但无病理核分裂） 分级： 级（轻度）：病变局限于上皮层的下1/3区 级（中度）：病变范围达上皮全层2/3 级（重度）：病变范围累及上皮2/3以上尚未达到全层 又将轻度、中度和重度非典型增生分别称为上皮内瘤变的I、II、III级,轻度非 典 型 性 增 生,中度非 典 型 性 增 生,重度非 典 型 性 增 生,非 典 型 性 增 生（HE）,正常鳞状上皮,3原 位 癌(carcinoma in situ)： 粘膜或皮肤鳞状上皮的重度非典型增生已累及上皮的全层（癌变仅见于粘膜上皮层内或皮肤表皮层内，累及上皮全层），但未侵破基底膜向下浸润。 *是一种早期癌 *可发展为早期浸润癌（上皮层下35mm） *可长期保持原状或消退，而不发展为浸润性癌。 *并非所有的癌都由原位癌发展而来,原 位 癌,原 位 癌（HE）,二、 间叶组织肿瘤 间叶组织主要包括：纤维组织、脂肪组织、脉管组织、肌肉组织、骨组织等。 （一）良性间叶组织肿瘤 这类肿瘤多呈膨胀性生长，常有包膜，生长缓 慢，分化较成熟，其组织结构，细胞形态均与正常 组织相似。,良性间叶组织肿瘤,1、纤维瘤(fibroma)： 常见四肢和驱干的皮下。包膜完整，质硬，切面灰白，编织状。生长缓慢。,纤维瘤,2脂肪瘤(lipoma) 常见四肢、肩、背、颈的皮下组织。 肉眼：扁平或分叶状，有包膜，大小不等，单发或多发。镜下似正常的脂肪组织。,脂肪瘤,3脉管血管瘤(hemangioma) 淋巴管瘤(lymphangioma) 又分为毛细血管瘤、海绵状血管瘤及混合型血管瘤,4平滑肌瘤(leiomyoma) 多见于子宫， 其次为胃肠。,平滑肌瘤,5 软骨瘤：chondrma 切面淡蓝或银白 （1）外生性软骨瘤 发生于骨膜，向外突起，分叶状， （2）内生性软骨瘤 发生于手足短骨和四肢长骨等骨干的骨髓腔内。使骨膨胀，外有薄骨壳。 发生于指、趾骨者极少恶变,（二）恶性间叶组织肿瘤肉瘤(sarcoma),肉瘤的特点： 1. 较癌少见，仅为恶性肿瘤的1/9，多见于青少年。 2. 肉眼观：多为结节或分叶状，生长快、质软、均 质、湿润、淡红色（鱼肉状）。 3. 镜 下：瘤细胞弥漫分布，不呈巢，与间质分界 不清，细胞间网状纤维染色阳性，间质 结缔组织少，血管丰富。 4. 转 移：先经血道转移。,1、 纤维肉瘤(fibrosarcoma) 好发于四肢和躯干皮下,脂肪肉瘤 (liposarcoma)多见40岁以上成人，好发于下肢、腹膜后深部软组织。 镜下：分化成熟型、粘液样型、圆形细胞型和多形性脂肪肉瘤。,横纹肌肉瘤(rhabdomyosarcoma) 是常见而且恶性程度很高的肉瘤。儿童 镜下：胚胎性、腺泡状和多形性横纹肌肉瘤 。,骨肉瘤(osteosarcoma) 多见于青少年，多发于股骨下端和胫骨上端。 肉眼： 形成梭形膨大的肿块。 镜下： 由显著异型的肿瘤细胞和肿瘤性骨质构成。,5.平滑肌肉瘤 Leiomyosarcoma 子宫及胃肠，腹膜后肠系膜。 中老年多发,6. 血管肉瘤 7. kaposi肉瘤 8. 软骨肉瘤,癌和肉瘤的区别,免疫组织化学 癌细胞表达上皮标记 肉瘤细胞表达间叶标记 （如细胞角蛋白） （如波形蛋白） 转移 多经淋巴道转移 多经血道转移,网状纤维染色,癌,肉瘤,三、神经外胚叶源性肿瘤,（一）视网膜母细胞瘤(retinoblastoma) 视网膜胚基的恶性肿瘤，多发生在3岁以内的婴幼儿。 肉眼观 灰白或黄色的结节状肿物。 镜下：肿瘤由小圆细胞构成。核圆、深染 、形成菊形团 可在眼眶内浸润和转移。预后不好。,（二）色素痣与黑色素瘤 色素痣：来源于黑色素细胞，为良性错构瘤性畸形的增生性病变。 1）皮肤黑痣： 分皮内痣、交界痣和混合痣。 2）黑色素瘤：高度恶性 足底、外阴和肛门周围多见。,黑色素瘤：又称恶性黑色素瘤，高度恶性肿瘤。,四、多种组织构成的肿瘤 混合瘤(mixed tumor)：肿瘤实质由来源于一个或一个以上胚层的两种以上的不同组织构成。 （一）畸胎瘤(teratoma) 来源于性腺或胚胎剩件中的全能细胞，往往含有两个以上胚层的多种多样组织成分，排列结构错乱。 1. 良性畸胎瘤： 肉眼：多为囊性（单房），故又称皮样囊肿。囊 内常含有油脂样物质和毛发，囊壁的头节 内可见牙、骨、眼球等。 镜下：常见分化成熟的皮肤及多种器官、组织成 分（气管、肠壁、神经、骨组织、肝等）。 常见于卵巢,皮样囊肿,恶性畸胎瘤不成熟型畸胎瘤：多为实性，主要由分化不成熟的胚胎样组织构成。 多发生于卵巢、睾丸，常发生转移，可转移到盆腔及远处器官。,二、癌肉瘤,（二）肾胚胎瘤，又称肾母细胞瘤(nephroblastoma) 或Wilms瘤。 （三）癌肉瘤(carcinosarcoma) 癌肉瘤同一肿瘤中既有癌又有肉瘤成分者称为 癌肉瘤。 癌成分：鳞状细胞癌、移行细胞癌、腺癌等。 肉瘤成分：纤维肉瘤、平滑肌肉瘤、骨肉瘤等。 肉瘤样癌（sarcomatoid carcinoma）：低分化癌， 类似于肉瘤，不属于癌肉瘤。,神经系统肿瘤 tumors of the nervous system outline (一) 胶质瘤(glioma) 特点 良、恶性的相对性：均呈浸润性生长，无包膜 局部浸润：不向颅外转移，只浸润血管周围隙，脑膜，室管膜,1、星形细胞瘤（astrocytoma） 占78%，男性多见 大体 ： 结节-巨块状，灰白灰红半透明 分化好-境界不清； 分化差-境界较清； 镜下： 细胞形态：纤维状，原浆型 肥胖型，毛细胞,astrocytoma,astrocytoma,Glioblastoma mutifoeme,2、少突胶质细胞瘤 （oligodendriglioma） 成人多，源于少突胶质细胞，好发部位 皮质浅层 大体： 灰红，半透明，界限清楚， 出血，囊性变，钙化 镜下： 细胞大小一致，核周空晕，有环绕 神经原排列倾向，血管丰富，砂粒体,大体,oligodendroglioma,3、室管膜瘤（ependymoma） 源于室管膜细胞，第四脑室多见，儿童、青年居多 大体： 瘤体境界清楚，灰白，出血， 囊性变 镜下 ：（1）围绕血管有长胞突与血管相 连-假菊形团 （2）腺管状排列-菊形团,ependymoma,（二）髓母细胞瘤（medulloblastoma） 原始神经外胚层肿瘤，细胞原始， 未分化，儿童多见，恶性度高，预后差 部位：多在小脑小脑蚓部， 发生：由小脑蚓部原始上皮或小脑蚓部 胚胎性外颗粒细胞发生 大体： 灰红，鱼肉状 镜下 ： 瘤细胞由圆形细胞构成，胞 浆少，核分裂像多，细胞密集 构成菊形团,medulloblastoma,（三）脑膜瘤（meningioma） 仅次于胶质瘤，颅内核椎管内常见肿瘤之一，良性，易手术切除 起源：上矢状窦的蛛网膜绒毛的细胞巢 或脑膜的成纤维细胞 部位：与硬膜紧密相连， 大体： 有包膜，球形，膨胀性生长， 灰白，颗粒状，可见钙化砂粒体,恶性淋巴瘤（P. 272） 恶性淋巴瘤（malignant lymphoma): 又称淋巴瘤。是原发于淋巴结和结外淋巴组织的恶性肿瘤。 分类： 1. 霍奇金淋巴瘤（Hodgkins lymphoma） 镜下特点：淋巴结结构被破坏，细胞成分复杂、多样化 肿瘤细胞即R-S细胞及其变异细胞。典型R-S细胞是双 核或多核的瘤巨细胞。 镜影细胞（双核R-S细胞） 霍奇金细胞（单核R-S细胞） 非肿瘤性细胞：淋巴细胞、组织细胞、浆 细胞、嗜酸性粒细胞等炎细胞。,霍奇金病（HE）,造血组织肿瘤,非霍奇金淋巴瘤(non- Hodgkins lymphoma) 镜下特点：淋巴结结构被破坏，肿瘤细胞成分单一。 分类：（根据瘤细胞的来源） B 细胞淋巴瘤 T 细胞淋巴瘤 NK细胞淋巴瘤 *各类型又可分为若干亚型，分类繁杂。,肿瘤的病因和发病机制,肿瘤本质上是基因病。各种环境的与遗传的致癌因子以协同的或序贯的方式，激活癌基因或（和）灭活肿瘤抑制基因，凋亡调节基因和DNA修复基因改变，使细胞发生转化transformation。 原癌基因、癌基因、抑制基因 生长、分化起正相和反相调节的基因 在保持机体正常功能起主要作用如果发生异常改变，可引起细胞转化和肿瘤发生,肿瘤发生的分子生物学基础,环境的和遗 传致癌因素,正常细胞,细胞非致死性 的DNA损害,DNA修复,激活原癌基因 灭活肿瘤抑制基因 凋亡调节基因和（或）DNA修复基因改变,靶细胞发生转化 呈多克隆性增生,单克隆性增生,附加突变(转化),附加突变(演进),形成亚克隆特点（异质化）,恶性肿瘤,原癌基因（proto-oncogene）： 存在于正常细胞内，编码促进细胞生长物质的基因序列。 癌基因（oncegene）： 由原癌基因衍生而来的具有转化细胞能力的基因。 肿瘤抑制基因（tumor suppressor gene）： 与原癌基因编码的蛋白质促进细胞生长相反，在正常情况下细胞内的另一类能抑制细胞生长的基因。其功能丧失也可能促进细胞的转化。,肿瘤发生的分子机制,癌基因 oncogene,1. 原癌基因（proto-oncogene）、癌基因,病毒癌基因（V-onc) 、细胞癌基因(C-onc),现代分子生物学重要成就之一为发现原癌基因及可转化为癌基因,M. Bishop, H. Varmus获1989年生理学与医学诺贝尔奖，,癌基因：在逆转录病毒中发现 诱发动物肿瘤并可转化细胞 RNA片段 病毒癌基因（V-onc） 正常细胞的DNA中有与病毒癌基因几乎相同的DNA序列，被称为细胞癌基因。如C-ras,C-myc等。以非激活的形式存在，故又称为原癌基因。原癌基因可激活为癌基因 原癌基因编码的蛋白质大多是对正常细胞生长十分重要的细胞生长因子和生长因子受体。,原癌基因的激活,原癌基因在各种环境的或遗传的因素作用下，可发生结构改变（突变）；,也可结构没有改变，而是调节表达的基因发生改变使原癌基因过度表达。以上基因水平的改变可继而导致细胞生长刺激信号的过渡或持续出现，使细胞发生转化。,引起原癌基因突变的DNA结构改变包括：点突变： 如ras 1外12从GGC变为GTC产生异常蛋白 细胞转化,染色体重排 ：包括 易位、倒转 使原癌基因置于很强的启动子控制之下 转录增加 过度表达 或形成新的杂合基因 产生致癌融合蛋白 均使细胞转化 基因扩增：基因拷贝数增加 产物过度表达,2. 肿瘤抑制基因suppressor gene 肿瘤抑制基因的产物能抑制细胞的生长，若其功能的丧失则促进细胞的肿瘤性的转化。肿瘤的发生是癌基因的激活与肿瘤抑癌基因的失活共同作用的结果。,Rb基因 定位于染色体13q14，在细胞核中以活化的低磷酸化和失活的高磷酸化的形式存在。 通常Rb结合E2F，阻止转录； CDK4/6使Rb高磷酸化 解离E2F 进入S期。 Rb蛋白异常 E