护理不良事件报告表.doc

护理安全事件报告和个案追踪表1*人民医院护理不良事件报告表3护理不良事件报告单4杭州市余杭区中医医院护理事件报告表6 护理安全事件报告和个案追踪表科室： 填报日期： 年 月 日 填报人： 患者姓名： 性别： 男 年龄： 岁 床号 住院号： 诊断： 1.入院日期： 发生时间： 年 月 日 时 分2. 不良事件类型：在下面项目合适的内打“”药物错误 高危药物外渗 输液输血反应 锐器伤 PICC置管并发症 压疮（院内 院外）皮肤损伤（失禁 医源性）跌倒 误吸、窒息 运送患者意外 深静脉血栓 胰岛素注射不正确 使用呼吸机患者卧位不当 院内感染 手术中器械不符、遗失 患者护理意外伤 手术体位摆放不当 标本漏送、遗失 脱管 走失 自杀 仪器故障 医疗材料故障其他3.患者情况： 内容事件发生前事件发生后生命体征Bp mmHg P 次分 R 次分 T Bp mmHg P 次分R 次分 T 精神状况神志清 有定向力 烦躁不安 无定向力 晕厥 昏迷 其他：神志清 有定向力 烦躁不安无定向力 晕厥 昏迷 其他：运动能力自如辅助支持 限制在床轮椅自如 辅助支持 限制在床轮椅残疾无 听力下降 行动不便 视力缺损 其他无 听力下降 行动不便 视力缺损 其他其他说明4.事件发生24h内用药：无 利尿剂 镇静剂 降糖药 降压药 细胞毒性药其他 5.事件发生前采取的预防措施： 无 陪伴 已告知 床边护栏 辅助器械 标识 床边便器 躁动约束 填报不良事件报告表 抗高血压 抗抑郁 其他_6.事件发生地点： 病房 治疗室 换药室 处置室 走廊 厕所/浴室 病区外其他 7.损伤认可： 无明显外伤 擦伤 撞伤 烧伤烫伤 刺伤 挫伤 关节脱位 骨折 出血 溃烂 其他： 8.不良事件目击：无 有 目击者 9.不良事件发生的经过（包括不良事件发生的经过、发生后治疗、护理及发生后检查结果等情况）： 10.是否通知家属： 是 于 月 日 通知家属。 否 原因 11.事件发生时处理方法（当班护士填写）:立即通知医生，时间：于 月 日 通知医生 ；医生于 时 分看望患者;立即通知： 科护士长 二值护士长 行政总值 保安 收缴危险物品 加强护理防范 予以劝慰及支持 请家属亲友多注意 其他 12.事件发生后处理方法（护士长填写）:报总值 报护理部 报医务处 报保卫科 报控感科 培训 在职教育个案分析科室讨论 修改常规 修改流程 修正政策 其他 13.事件严重程度评估矩阵表(SAC) SAC得分： 严重程度发生频率死亡极重度重度中度轻度无伤害数周112334一年数次11234412年1次12234425年1次1234445年以上1次23344413讨论分析：根据不良事件选择合适的方法进行分析：（1）鱼骨头分析图进行分析、采用排列图分析：（2） 根本原因模式（RCA）分析（3）PDCA14.发生原因：患者身体因素（年老体弱 久病不愈 病情恶化）患者心理因素（情绪不稳 精神失常） 人为因素 耗材质量 仪器故障 环境因素 制度因素 流程因素 其他 _ 15.整改措施： 区护长签名 日期 年 月 日 科护长签名 日期 年 月 日 16. 第一次效果追踪：区护长签名 日期 年 月 日 科护长签名 日期 年 月 日17. 第二次效果追踪： 区护长签名 日期 年 月 日 科护长签名 日期 年 月 日18.护理安全小组意见：签名 日期 年 月 日 *人民医院护理不良事件报告表科室床号住院号入院日期姓名诊断发生时间事 件 分 类压疮 跌倒 坠床 给药差错 意外事件 烫伤 管路滑脱 风险 其它 发 生经 过原 因分 析改 进措 施护士签名 护士长签名年 月 日备注：1、一般不良事件：当事人应立即口头报告上级分管护士或护士长，并及时采取措施，将损害减至最低。当事科室24小时内填报护理不良事件上报表，护士长审核签字后上报护理部。2、严重不良事件：当事人应立即报告护士长、科主任或总值班人员，及时采取措施，将损害降至最低。当事科室应在6小时内填报护理不良事件上报表签字后交护理部，夜间报护士长总值班。护理不良事件报告单填单日期 年 月 日 编号 科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 在下面项目合适的“”内打“”1、入院日期 年 月 日 发生时间 年 月 日 时 分2、值班人员 3、不良事件类型：运送中病情变化 误吸/窒息 院内压疮 坠床 跌倒 走失 自杀 猝死导管脱出/拔出 给药错误 输血错误 感染 识别患者错误 输液反应 暴力行为 咬破体温计 针刺伤 割伤 外伤/烫伤 烧伤（火 电） 医疗器材故障 蓄意破坏 火灾 失窃 仪器故障 争吵/打架 4、不良事件发生前诊断 5、患者情况项目不良事件发生前不良事件发生后生命体征Bp mmHg P 次/min R 次/min T Bp mmHg P 次/min R 次/min T 精神状况神志清 有定向力 不安 无定向力浅昏迷 深昏迷 其他： 神志清 有定向力 不安 无定向力浅昏迷 深昏迷 其他： 运动独立 辅助支持 限制在床/轮椅独立 辅助支持 限制在床/轮椅残疾无 听力下降 行动不便 视力缺损其他 无 听力下降 行动不便 视力缺损其他 其他说明6、不良事件发生前24h内用药：无 利尿剂 尼古丁/镇静 抗高血压 抗抑郁 其他 7、不良事件发生前采取的特殊预防措施：无 陪伴 已告知 上床边扶栏 安全警示 床边便器 躁动约束其他 8、不良事件发生地点：病房 治疗室 换药室 处置室 走廊 厕所 病区外 其他 9、不良事件发生的原因：患者生理因素 （年老体弱 久病不愈 病情恶化）患者心理因素 （情绪不稳 精神失常） 人为因素 酒瘾 毒瘾医疗器材故障 故障器材 环境因素 与制度有关 与流程有关 其他 10、损伤认可：无外伤 擦伤 撞伤 烧伤/烫伤 关节脱位 骨折 出血 刺伤 挫伤 溃烂 其他 11、不良事件目击者：无 有 目击者 12、不良事件发生的事实：(包括不良事件发生经过，发生后治疗、护理及检查结果等情况) 13、是否通知家属：是 于 时 分通知家属； 否 原因 14、不良事件发生时护士在病区的活动：做治疗护理 交接班 巡视病房 护理文书书写 其他 15、不良事件发生时的处理方法(当班护士填写)：立即通知医生，时间 时 分通知 医生，医生于 时 分看望患者立即通知 （科室护士长 值班护士长 行政总值班 保安）收缴危险物品 加强护理防范 予以劝慰及支持 请家属亲友多注意其他 16、不良事件发生后的处理方法(护士长填写)：报告护理部 报告质控科 报告院感办 报告医务科 报告相关职能科室 科室护士讨论 在职教育 个案分析 常规/流程/政策改变其他 事件类型：编号：杭州市余杭区中医医院护理事件报告表科室： 病人姓名： 床号： 住院号：性别： 年龄： 诊断：填表人： 相关负责人： 事件发生时间：事件发生经过描述：对病人造成的影响（应注明有无病人投诉）：病因分析：整改措施：护士长签名：上报时间： 主动呈报：（ ）是 （ ）否审核意见：审核人签名： 审核时间：注：1、护理事件定义：是指特殊的、意外发生的事件；与常规不相一致的护理和治疗。